三、急性药物性肝损伤临床监测和防治
（一）提高防治急性药物性肝损伤的临床意识
贯彻少而精的合理用药原则，慎重使用和及时停用可能具有肝毒性的药物，是防治急性药物性肝损伤的重要对策。如果在用药过程中，患者出现肝损伤症状或（和）肝脏血清生化检测异常，继续用药有可能导致急性重症药物性肝损伤。早期发现并停用可能致病的药物，可以阻断急性药物性肝损伤的进一步发展，将发生急性重症药物性肝损伤的风险降至最低限度。
（二）药物肝毒性临床监测建议
肝脏血清学指标是临床监测药物肝毒性的重要方法，需要在用药过程中酌情确定临床监测方案。对于未曾报道的有明显肝毒性的药物，一般不需要监测；对于可能有肝毒性的药物（如抗结核药物或抗甲状腺素药物等），需要在用药过程中监测肝脏血清学指标，尤其在有合并肝病、嗜酒、妊娠等危险因素时，推荐至少每月监测1次。对于血清转氨酶升高达正常值上限2～5倍的无症状者，建议每1～2周监测肝脏血清学指标的动态变化；如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。如果用药后血清转氨酶大于正常值上限3倍，血清胆红素随之增高至正常上限2倍以上，而血清ALP正常，提示为肝细胞性黄疸，容易发展为急性肝功能衰竭，需要立即停药，密切监测病情变化。
（三）治疗方法
急性药物性肝损伤缺乏特异的治疗措施。轻者在停药后或经一般对症处理后可很快好转，重者则需住院治疗。对于有明显临床表现和（或）出现中毒症状的患者，宜严密监护病情的发展，并采取以下措施：①治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物，且也应尽可能避免使用与致病药物在生化结构和（或）药物作用属于同一类的药物。②误服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导泻，并加用吸附剂，以清除胃肠内残留的药物，可采取血液透析、利尿等措施，以促进其排泄和清除。③加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生。④应用特殊解毒剂和（或）防治肝损伤药物（如还原型谷胱甘肽、S‐腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等）。目前认为，早期应用N‐乙酰半胱氨酸可有效治疗乙酰氨基酚中毒性肝损伤，对于明显淤胆或瘙痒患者可应用熊去氧胆酸。
防治肝损伤药物种类繁多，但多数药物的治疗效果尚需进行循证医学研究评价。⑤重症患者出现肝功能衰竭时，除积极监测和纠正其并发症外，建议采用人工肝支持疗法，对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗。
6.酒精性肝病诊疗指南
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组
2006年2月修订
酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。
一、酒精性肝病临床诊断标准
1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g／d，女性≥20g／d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g／d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。
2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力，体重减轻、黄疸等，随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。
3.血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ‐谷氨酞转氨酶（GGT）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST／ALT＞2，有助于诊断。
4.肝脏B超或CT检查有典型表现。
5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。
符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病，仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。
符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下：
（1）轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。
（2）酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。
（3）酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。
（4）酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史和血清纤维化标志物（透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白）、GGT、AST／ALT、胆固醇、载脂蛋白‐A1、TBil、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标十分敏感，应联合检测。
（5）酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。
二、影像学诊断
影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。
（一）B超诊断
1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减。
2.肝内管道结构显示不清。
3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。
4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。
5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。
具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。
（二）CT诊断
弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝／脾比值≤1.0但＞0.7者为轻度；肝／脾CT比值≤0.7但＞0.5者为中度；肝／脾CT比值≤0.5者为重度。
三、组织病理学诊断
酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化和肝硬化。
（一）单纯性脂肪肝
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0～4）：F0：＜5%肝细胞脂肪变；F1：5%～30%肝细胞脂肪变；F2：31%～50%肝细胞脂肪变性；F3：51%～75%肝细胞脂肪变；F4：75%以上肝细胞脂肪变。
（二）酒精性肝炎肝纤维化
酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度（F0～4）；依据炎症程度分为4级（G0～4）：G0：无炎症；G1：腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症；G3：腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴和（或）门管区周围炎症；G4：融合性坏死和（或）桥接坏死。
依据纤维化的范围和形态，肝纤维化分为4期（S0～4）：S0：无纤维化；S1：腺泡3带局灶性或广泛的窦周／细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2：纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3：腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4：肝硬化。
酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告：酒精性肝炎——F（0～4）G（0～4）S（0～4）。F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期。
（三）肝硬化
肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。
四、酒精性肝病的治疗
（一）评估方法
有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，目前有以下几种方法：Child‐Pugh积分系统、凝血酶原时间－胆红素判别函数（Maddrey判别函数）和终末期肝病模型（MELD）分级等，其中Maddrey判别函数有较高价值，其判别函数公式为：4.6×PT（s）差值＋TBil（mg／dl）。
（二）治疗
酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。
1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作）的发生。
2.营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸。
3.药物治疗
（1）糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。
（2）美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。
（3）多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标（‐2，‐3）。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。
（4）酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。
（5）积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。
（6）严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3～6个月。
7.关于“肝硬化腹水伴自发性细菌性
腹膜炎”的实践指南
美国肝病学会
自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的发生率很高，在肝硬化腹水患者中达10%～30%。SBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加，最严重的并发症是肝肾综合征，发生率约30%。SBP的病死率很高，一次发生SBP的病死率约20%，SBP发生后1年的病死率高达70%。所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。
与1988年我国腹水学术讨论会制定的SBP诊断标准比较，2004年美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南更加简洁，更具操作性。
一、关于SBP的诊断
由于肠道黏膜屏障功能受损、机体免疫力下降，造成SBP。SBP的定义是：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高（如＞0.25×109／L），没有腹腔内的、可手术治疗的感染来源。SBP的发生涉及3种途径：（1）淋巴途径：肠道细菌－肠淋巴循环－体循环，即细菌从肠腔转移到淋巴结中，然后发生菌血症和腹水感染，这是主要途径；（2）门脉系统：肠道细菌－肠壁毛细血管－门静脉系统－体循环；（3）腹膜：肠道细菌－肠黏膜－腹膜。SBP的临床表现不典型，只有部分患者有发热、腹痛、腹部压痛或肌紧张、低体温和低血压等腹膜炎表现；另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现，还有些患者症状轻微，表现为乏力等，易漏诊；个别暴发起病的SBP表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎，易误诊。但是完全无症状者少见，仔细观察，会发现蛛丝马迹。因此，只要可疑SBP，就要进行腹腔穿刺术检查，无论是否住院；特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者，必须接受腹水检查，以排除SBP。腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕，穿刺部位在左下腹麦氏点或腹中线脐下2cm处，以免造成出血。第1管做细菌培养，最后1管送常规。如果腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞（PMNs）数值，即每250个红细胞，减去1个PMN（外周血中PMN与RBC的最大比例）。
SBP的诊断依据：腹腔穿刺结果腹水培养阳性且PMNs≥0.25×109／L，并可除外继发性腹膜炎。
