3.组织黏合剂治疗：①适应证：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。②方法：三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。③术后处理：同硬化治疗，给予抗生素治疗5～7d，注意酌情应用抑酸药。组织黏合剂疗法有效而经济，但组织黏合剂治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有一定的操作难度及风险。
套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。有研究显示，联用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低。
选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗（Ⅰ，B）。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施（Ⅰ，B）。
（三）介入治疗
1.经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）：能在短期内明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血（Ⅰ，C）。与外科门－体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90%～99%。但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6～12个月。①适应证：食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。有争议的适应证：肝功能Child‐PughC级，尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者等。②禁忌证：救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重障碍者；难以纠正的凝血功能异常；未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者；肺动脉高压存在右心功能衰竭者；顽固性肝性脑病；多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性。
2.其他介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）等。
（四）外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血
尽管有以上多种治疗措施，仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发出血。HVPG＞20mmHg（出血24h内测量）但Child‐PughA级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命；Child‐PughB级者多考虑实施急诊断流手术；Child－PughC级者决定手术应极为慎重（死亡率≥50%）。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。
六、二级预防
急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%，死亡率可达33%。二级预防（预防再出血）非常重要。对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β‐受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用（Ⅰ，A）。
对于已接受非选择性β‐受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗（Ⅰ，A）。一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。
（一）药物预防
1.非选择性β‐受体阻滞剂：非选择性β受体阻滞剂可减少再出血、提高生存率。非选择性β‐受体阻滞剂联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗。
对于肝硬化Child‐Pugh A和B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药（如：硝苯吡啶、5‐单硝酸异山梨醇等），但仍需更多临床循证医学依据。对于Child‐Pugh C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害。
2.其他药物：近期报道长效生长抑素类似物可有效降低HVPG，可试用于二级预防。由于部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对单一降门静脉压力药物无反应，故需选择联合用药。
（二）内镜治疗
二级预防内镜治疗的目的是根除静脉曲张。曲张静脉根除者5年生存率明显高于未根除者。对于急诊采用内镜治疗的食管胃静脉曲张出血者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性β‐受体阻滞剂以提高疗效。对于食管胃静脉曲张出血时采用药物和双囊三腔管压迫止血者，可在1周内进行内镜治疗。联用非选择性β‐阻滞剂和套扎治疗是静脉曲张破裂出血二级预防的最佳选择。药物联合内镜治疗较单一内镜治疗效果更好，但要求患者定期复查胃镜以减少再发出血、延长生存期。
（三）介入治疗
TIPS预防复发出血6个月内的有效率为85%～90%，1年内70%～85%，2年内45%～70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，TIPS术后1～2年（平均18个月）复发出血率低于内镜治疗，但肝性脑病发生率较高、总体生存率未获改善。TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡。近年聚四氟乙烯（PTFE）被覆膜支架广泛应用于临床，明显降低TIPS术后再狭窄及血栓形成率，可提高远期效果，但需进一步临床对照研究证实其疗效。TIPS在Child‐Pugh A、B级药物治疗或内镜治疗无效复发出血者再出血率、肝性脑病发生率和死亡率方面与远端脾肾分流术基本相同。
PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVE。
BORTO是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率60%～90%，临床有效率50%～80%。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。
脾动脉栓塞术是一种安全、有效的介入诊疗技术，临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症等多种疾病的治疗。
（四）外科手术
随着药物发展和内镜治疗技术的进步，肝硬化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child‐Pugh A级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显着上升，死亡率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作为预防首次出血的措施。当患者肝功能属Child‐Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门－奇静脉断流手术（包括脾切除术）。
（五）肝脏移植
理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应证及管理方面的法规，应参照执行。
七、问题与展望
近十年来，肝硬化门静脉高压症的临床与基础研究取得了很大进步，临床预防与治疗效果也有了很大提高。但迄今肝硬化的病理生理及细胞分子生物学机制尚不十分清楚，对于肝硬化门静脉高压症仍无理想的根治方法。
HVPG是预测肝硬化门静脉高压症是否发生相关并发症及评价降门静脉压药物效果的可靠指标，但因有一定创伤性而不易被患者接受。因此，目前临床上亟须可准确监测门静脉压力的无创性手段。2007年欧洲肝脏病年会（EASL）有专家报道，采用超声设备Fibroscan测定肝脏硬度（LS）可反映HVPG，值得进一步研究。
对于食管胃静脉曲张的各种预防和治疗方法，国内目前尚缺乏大样本随机对照研究和系统的长期随访资料。故应加强各学科间的合作与交流，规范食管胃静脉曲张的一级、二级预防及急性出血的治疗流程。建议国内相关学科和专业的专家对肝硬化门静脉高压症这一临床难题进行联合攻关，期望5～10年后取得符合我国实际情况的可靠资料及数据，以提高临床疗效。
3.美国肝病研究学会最新推荐的慢性乙型肝炎诊治指南
徐因光，巫善明，骆成榆
全世界估计有3.5亿人口感染乙型肝炎病毒（HBV），在美国约有125万HBV感染者。乙型肝炎携带者是发展为肝硬化和肝细胞癌的危险因素。慢性HBV感染的自然史是有差异的，慢性HBV感染者需要长期监测并决定是否或何时需要抗病毒治疗干预，且观察预后。本指南是由美国肝病研究学会实践指导委员会主持和批准的，最初在Hepatology，2001，34：1225－1241发表。慢性乙型肝炎的治疗，最近进展较缓慢。最新指导的完整版本，包括近期发表的文献观点，可在美国肝病研究学会网站找到。
下述是慢性乙型肝炎治疗的最新概括。本推荐的分级证据：Ⅰ级（随机对照临床试验）；Ⅱ‐1级（有对照但非随机临床试验）；Ⅱ‐2级（队列或病例对照分析研究）：Ⅱ‐3级（不同时间的病例系列分析，结果明显的非对照试验）：Ⅲ级（受人尊敬的权威观点，描述性的流行病学研究）。
一、慢性乙型肝炎治疗的近期文献概括
1.拉米夫定拉米夫定在儿童中应用已得到认可：在286例2～l7岁儿童随机对照试验中，给予拉米夫定（每天3mg／kg，最大剂量100mg／d）或安慰剂。观察到乙型肝炎e抗原（HBeAg）血清转换在儿童拉米夫定治疗组为22%，安慰对照组为13%（P＝0.06）：而HBeAg消失两组分别为26%和15%（P＝0.03）。HBeAg血清转换率在丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高者较高。经拉米夫定治疗1年的儿童发现耐药突变为19%。
HBeAg血清转换持久性：在拉米夫定治疗期间经历HBeAg血清转换的病人中，停用拉米夫定治疗后持续应答率从38%增加到77%。3年累计复发从36%到54%不等。复发发生最多见于停药后1年。
拉米夫定耐药：拉米夫定治疗期发生的耐药危险在增加。一项亚洲研究中，基因型耐药从1年14%增加到治疗后2年、3年、4年和5年分别为38%、49%、66%和69%。长期随访研究显示，在拉米夫定耐药突变病人中随着治疗延长，治疗初始期的益处消失增加。在另一项拉米夫定研究，63例治疗前和治疗后3a肝活检对照试验。没有拉米夫定耐药突变病人中，坏死炎症积分改善77%，恶化5%；但在拉米夫定耐药突变病人中，坏死炎症积分改善为45%，恶化14%。
在确定拉米夫定耐药病人中，选择包括：只要对病人有益，继续维持拉米夫定治疗（基于临床评估、ALT和HBVDNA水平）；中止治疗和监测肝炎复发（flare），或更换其他抗病毒药物如阿德福韦，此药在抑制拉米夫定耐药的HBV是有效的。从最新亚洲两项报告中提示：发生拉米夫定耐药突变而终止治疗与继续接受拉米夫定病人对照中，肝炎复发的频率增加或失代偿没有关联。由此，对没有肝硬化的免疫适合的病人停用拉米夫定是可选择的，只要他们处在严密观察下；但在有肝硬化基础或有免疫抑制的病人应在停用拉米夫定之前更换阿德福韦。
2.阿德福韦酯阿德福韦酯是一种口服生物利用的阿德福韦前体，是一种抑制HBV逆转录酶和DNA多聚酶活性的单磷酸腺苷的核苷类似物。阿德福韦已显示不仅抑制HBV野毒株，且可抑制耐拉米夫定－HBV突变株。
HbeAg‐阳性病人：在一项515例HBeAg阳性慢性乙型肝炎病人随机试验中，给予阿德福韦30mg／d或10mg／d治疗剂量或安慰剂治疗，疗程共48周。接受阿德福韦治疗者，无论组织学反应、HBeAg阴转、ALT水平恢复正常，还是HBVDNA下降与接受安慰剂对照，有显着性差异（均P＜0.001）。HBeAg血清转化率阿德福韦治疗为12%，而安慰剂仅为6%。
