腹部闭合性损伤的诊断要点：①了解受伤机制、暴力作用部位等因素。②临床表现要加以分析：伤后即来就诊者腹部体征或失血性休克可无明显表现，伴颅脑伤意识障碍者不能描述疼痛且颅内压增高亦可掩盖休克的临床表现。胰、十二指肠由于部位深，伤后早期可能无明显体征且常为多脏器伤，应结合受伤机理分析。肛指检查可了解直肠损伤或腹膜后盆腔部血肿。③诊断性腹腔穿刺及灌洗：为一简便安全易行的诊断方法。阳性率高，但阴性不能排除腹内脏器伤，必要时重复或多点穿刺。腹膜后血肿如腹膜完整常为阴性，但若穿刺点偏外或过深易穿入血肿。④各种影像学检查的应用。⑤腹腔镜检查：一般用于有腹部损伤史，体检高度怀疑腹内脏器损伤或影像学诊断有腹内脏器伤但不能确定可否行保守治疗者。
2.患者处理原则和手术时机的选择
多发伤从发生发展过程看，显示为：严重创伤→休克→全身反应→SIRS→MODS→MOF，严重多发伤的诊治是一个动态的过程，要遵循边抢→边诊→边救三原则，即诊断→抢救→诊断→治疗。多发伤的急救原则：①保持呼吸道通畅；②保持有效呼吸；③建立有效静脉通路，补充液体，抗失血性休克；④有效止血；⑤合理应用血管活性药物，维持主要器官的供血。严重多发伤要从抢救初期就重视保护重要脏器的功能。
对以腹部损伤为主的多发伤患者，在积极抗休克及处理其他外伤的同时，应积极实施剖腹探查。腹部创伤手术过程中探查需要快而全面，应当以“抢救生命第一，保全脏器第二”的原则。腹内损伤常为多脏器或肠道多处伤，因此剖腹探查必须全面仔细，不能满足于发现一处损伤而忽略其他脏器伤。对严重的实质性脏器损伤，可考虑切除部分已损伤的脾肾或部分失活的肝、胰组织，彻底止血。但手术同时可造成机体的损伤，对严重创伤患者扩大手术和延长手术时间易导致血流动力学不稳定、酸中毒、凝血功能障碍，反而增加脏器功能衰竭的发生和患者死亡风险。因而目前对严重创伤的手术处理广泛实施“损伤控制”的策略，也就是采用最简单的方法对严重创伤进行止血、去除污染物等，再通过有效的复苏和积极的监护治疗，在患者基本生命状况改善后再实施必要的决定性手术，将使预后得到明显改善。
本病例中患者损伤部位为肝脏及肾脏，肝脏血供丰富，即使损伤较轻者在术中也可出现出血不止。对于本例患者，抢救最有效的手段是尽早有效止血。患者在A医院就诊时已出现休克表现，B医院尽其所能积极手术，避免了继续转院耽误时间，因而为患者后续治疗赢得了宝贵时间；术后1周并未出现明显大出血征象，说明手术本身已经达到了止血救命的目的，也就是达到了严重多发伤急救的目的。但B医院在术中发现患者右肝肾毁损严重，创面出血不止，未放置腹腔引流管。在C医院治疗期间，超声检查报告提示腹腔积液（积血？），病情加重，仍仅予以对症治疗。
四、专家点评
本例患者系车祸致肝、肾严重多发伤，诊断明确，病情凶险，B医院给予积极手术抢救，符合严重多发伤急救原则及手术指征。术后血流动力学稳定后即转上级医院治疗，B医院对患者施行的急诊手术基本达到急诊抢救生命的目的且转院也适时。要说B医院的缺陷，仅在于术中发现患者创面出血不止，予以盐水纱布填塞止血后，未放置腹腔引流管，造成术后出血情况的观察不利，且术后也未行B超等监测腹内出血情况。患者在第一次手术后转入C医院，病情再次加重恶化，除要考虑再次出血可能外，要注意腹腔感染渗出、脓毒血症致中毒休克和要高度重视多器官功能衰竭（MOF）的发生。C医院却没有尽到监测和诊治责任，需密切观察腹腔内出血情况，并要注意减轻全身炎症反应，防止脓毒血症及MOF的发生。
有一周时间和一般条件允许，但未积极去诊治腹腔内病变（如腹穿和引流）。应及时剖腹探查，明确病因，进行脏器修补，异物和血肿清除等。医方在病情加重，仍仅予以对症治疗，未积极及时进一步处理，需承担部分责任。如果C医院能积极抢救，医方就不会留有遗憾了。
参考文献
1.盛志勇，黎鳌.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.
2.陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要.中华创伤杂志，1994，10（1）：30.
3.陈自力.严重多发伤救治的一些进展.中华创伤杂志，2005，21（10）：721－724.
4.陈维庭.正确掌握和使用创伤评分法（AIS‐ISS）.创伤外科杂志，2001，3（2）：81－82.
5.徐绍文.重视和加强严重创伤后脏器功能不全的防治.中华急诊医学杂志，2007，16（3）：229－230.
6.周志刚，马长伟.以腹部外伤为主的多发伤诊治体会.中华腹部疾病杂志，2006，6（9）：657－659.
病例21酒精中毒
一、病史摘要
患者，男，40岁。××年2月21日晚约10点10分因醉酒被人送至A卫生室就诊。患者3h前与友人喝黄酒大约2斤左右，半小时前出现神志不清，不能行走，被人送入诊所。酒后尚未呕吐，尿未排。既往有长期酗酒史。体格检查：昏睡状态，双瞳孔直径0.15cm，对光反应存在，血压115／75mmHg，心率72次／min，律齐。两肺可闻及鼾音，腹软，神经系统检查。初步诊断：急性酒精中毒。给予侧卧位，5%GS500ml＋雷尼替丁针0.3g＋庆大霉素针16万U静滴和5%GS500ml＋VitC3.0g＋VitB60.2g静滴处理；并留院观察。
10点45分患者昏睡，鼾音明显，呼吸15次／min，出现恶心、呕吐，呕出大量酒味胃内容物，无咖啡色。给予侧俯卧位，并拍背部以防窒息。10点55分鼾声减少，10～12次／min，唇微绀，心率64次／min，律齐。清理口腔分泌物并立即呼叫B医院急救。11点10分B医院救护车赶到，测心率55次／min，呼吸8次／min。转送到B医院时呼吸、心跳均已停止，全身青紫，予胸外按压、肾上腺素、气管插管等心肺复苏治疗。
目前患者情况：睁眼昏迷，经胃管鼻饲，双瞳孔2.0mm，等圆等大，光反射存在，对声音有反应，心率82次／min，律齐，气管切开，两肺呼吸音清，腹平软，双下肢不肿，四肢肌肉萎缩明显，肌张力增高，双巴氏征。
二、医患双方争议意见
患方认为：医方在诊断患者为酒精中毒的情况下，没有给患者进行解酒施救、及时洗胃、吸氧等措施；医方对患者病情估计不足，医方不具备抢救患者病情的条件，却未及时转院，未及时向家属告知病情，延误抢救时机，最终造成患者深度昏迷的后果。
医方认为：医方在为患者诊治的过程中未违反诊疗常规；当发现患者病情有加重趋势，及时转院，未延误患者抢救；患者昏迷不醒的原因与其呕吐时误吸入胃内容物，阻塞气道造成缺氧性脑病有关。
三、诊疗过程分析
1.有关急性酒精中毒的临床诊断问题
（1）急性酒精中毒分类：分为单纯醉酒，复杂性醉酒，病理性醉酒和延续效应4种。①单纯醉酒（simple drunkenness），就是饮酒后出现的急性酒中毒状态。分为三期：a.兴奋期，血酒精浓度200～1000mg／L；b.共济失调期：血酒精浓度1500～2000mg／L；c.昏睡期：患者呈昏睡状态，面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，体温下降，呼吸浅表，瞳孔扩大。严重者陷入深昏迷，血压下降，呼吸缓慢，心率加快，甚至出现呼吸、循环衰竭而死亡。此期血酒精浓度一般在2500～4000mg／L。②复杂性醉酒（complex drunkenness），指急速出现的强烈的精神运动性兴奋和严重的意识混浊状态。通常是脑器质性损害，如颅脑损伤、脑炎、癫痫等，或严重脑功能障碍、智力障碍、人格改变等，对酒精的耐受性大大下降，由于大量饮酒产生严重酒中毒状态。③病理性醉酒（pathological drunkenness），特征是小量饮酒即出现严重的意识障碍的状态。主要发生于对酒精的耐受性很低的人。④延续效应（hangovers），指头痛、头晕、注意力不集中、失眠、震颤、精神迟钝和轻度的共济失调。可能与β‐肾上腺素能神经兴奋性增高有关。
（2）急性酒精中毒诊断标准：①发病前有过量的饮酒史；②呼吸、呕吐物中有酒精的气味；③中枢神经系统兴奋、共济失调或中毒等症状，重度中毒者呈昏迷状态；④排除药物、化学性气体及其他原因所致的昏睡、昏迷。
（3）急性酒精中毒的严重程度：①轻、中度中毒，饮酒量200～400ml，有兴奋或共济失调表现的占87%；②重度中毒，饮酒量450ml以上，患者呈昏睡或昏迷，有呼吸抑制、紫绀、血压下降、大小便失禁的占13%。
2.有关急性酒精中毒的鉴别诊断问题
本例患者早期符合上述急性酒精性中毒的表现，应属于中度或重度的酒精中毒。但后期症状突然加重，出现呼吸抑制、紫绀等表现，需要除外几种可能：①有无合并其他毒物或药物中毒情况，患者不能完全除外有此因素存在；②合并严重的电解质紊乱、低血糖等因素存在，临床上没有进行密切电解质和血糖的检测；③合并急性酒精中毒心脑血管病；④急性缺氧性脑病。
（1）急性酒精中毒心脑血管病中急性酒精中毒心脑血管病的发病率为65.3%，24h发病23.6%，72h发病33.9%。多数发生在饮酒时间长（5～10年）、饮酒量大而频繁、每次饮酒100g以上、每天多于1次的患者。
其主要致病原因是酒精中毒导致严重心律失常、充血性心力衰竭、心脏附壁血栓形成、心肌病、心肌梗死、血小板数增多、凝集功能增加和纤维蛋白自发性溶解时间延长等。绝大多数患者发生缺血性脑血管病，少数为出血性脑血管病。
本例患者有长期酗酒史，可能存在缺血性脑血管病基础疾病的可能，但临床上缺乏定位神经系统体征，不支持诊断，条件允许可行头颅CT检查以明确诊断。
（2）急性缺氧性脑病由急性缺氧引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。可由急性大量失血，严重心衰、呼吸骤停和低氧血症等引起。
发病一般较急。轻者可有烦躁不安、欣快、反应迟钝和定向力不良等，且有呼吸、心率增快，血压升高，腱反射亢进。重者可有不同程度的意识障碍，全身或局限性痉挛发作，如昏迷加深，四肢厥冷，大汗，血压进一步下降，心音微弱，眼球固定或游动，深浅反射消失，肌张力降低，病理反射阳性或跖反射呈中性，并常伴有去大脑性强直；如病情进一步恶化，常因呼吸、心搏骤停而死亡。经抢救，轻者可逐渐清醒，不遗留或仅遗留某些轻微后遗症；重者多遗留不同程度的智能障碍和神经体征，或长期处于去大脑皮质状态或去大脑性强直。
本例患者中重度酒精中毒，有可能中枢神经系统严重抑制，咳嗽反射迟钝，引起呕吐物吸入，阻塞气道，或刺激呼吸道，致气道痉挛，通气障碍，引起急性呼吸衰竭。
3.急性酒精性中毒的处理问题
急性酒精中毒神经损害的治疗原则，主要包括催吐、洗胃、生命体征的维持及加强代谢等一般性措施。轻度中毒无需特殊治疗，注意保暖、侧卧；严重者50%葡萄糖100ml和胰岛素20U静脉注射，肌注维生素B1、B6和烟酸。阿片受体拮抗剂纳洛酮（naloxone）可用于急性酒精中毒救治，可重复使用，直至患者清醒。此外，呼吸抑制者可给予呼吸兴奋剂，血压下降者可加速补液、应用升压药，脑水肿者应降颅压治疗。
纳洛酮为一种阿片受体拮抗剂，可用于药物中毒、乙醇中毒、休克、昏迷的患者。机制为阻断阿片肽对神经毒性，阻断内源性阿片肽对呼吸系统抑制，减少自由基和炎症反应；可缩短昏迷时间，逆转严重的呼吸抑制，减少中毒迟发型脑病发生，提高存活率，减少并发症，并且该药副作用少。
A院没有对该患者进行呼吸、尿量和生命体征监测，没有采取催吐和洗胃等措施，没有使用高糖、纳洛酮等对抗药物处理，使用的制酸药疗效并不确切。
四、专家点评
患者因醉酒送入A卫生室时认定为一般醉酒情况，并未引起足够重视，所采用的措施也不到位，致使后续严重状态的出现。分析患者发病进展全过程，患者可能系酒精中毒中枢抑制引起脑缺氧、脑损害；呕吐误吸可能引起呼吸道阻塞造成脑缺氧、脑损害加重，致急性缺氧性脑病发生。
A卫生院对酒精中毒患者诊治认识不足，护理工作不到位，对临床急救人员的培训有待加强，应从中吸取教训。
