血培养：检出里昂葡萄球菌。经护肝、退黄、抗炎等治疗，病情无好转，黄疸升至656μmol／L。后经3次人工肝治疗，病情有好转。4月11日患者出现腹痛，经B超、腹部CT等检查，诊断为：胆囊肿大，胆总管扩张。4月18日经C医院外科会诊：疑为胆管下端小结石及胆源性胰腺炎。并给予泰能、善宁等治疗。4月19日出现昏迷。4月21日D医院MIR报告提示：胆囊、胆管结石。4月22日昏迷加深，血压下降，抢救无效死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：院方在对患者病情的诊断、分析、治疗过程中存在严重缺陷，缺乏积极、有效的治疗方案，致使病人的病情得不到有效控制，造成病人死亡，属于医疗事故。
医方认为：在整个治疗过程中方案正确，用药得当、治疗上符合诊疗规范，不存在处理不妥的问题，不属于医疗事故。
三、诊疗过程分析
1.黄疸的鉴别诊断和处理
黄疸一般分为3类：溶血性、肝细胞性及胆汁淤积性。肝细胞性黄疸的特点有：①血清中间接和直接胆红素均增高，但以后者为主；②尿中尿胆原增加；③尿胆红素阳性；④肝功能试验阳性，肝活检异常。胆汁淤积性黄疸的特点有：①血清直接胆红素明显升高；②血清ALP或胆固醇明显增加；③尿中胆红素阳性；④尿中尿胆原减少或消失。
黄疸的鉴别诊断较为复杂，必须详细准确掌握病史、体征，辅以化验、B超检查等，结合各种黄疸的特点全面分析并密切观察动态变化才可作出正确地判断。
首先确定直接或间接胆红素增高，正常人血清直接胆红素／总胆红素为20%～35%，若＜15%～20%，可进一步行溶血有关检查。若血清直接胆红素／总胆红素＞50%～60%，考虑胆汁淤积性黄疸；然后分析是肝内胆汁淤积或肝外胆管梗阻，反映肝内胆汁淤积ALP、GGT增高不如ALT、AST升高明显，而肝外阻塞ALT、AST升高不明显而ALP、GGT增高明显，并且伴有胆管扩张，可行B超、CT、ERCP、EUS等进一步明确。肝内胆汁淤积与肝外胆管机械梗阻鉴别困难，还可行苯巴比妥试验性治疗。若直接胆红素／总胆红素＞30%～40%，则考虑肝细胞性黄疸，可以ALT升高为主，尿胆红素及尿胆原均阳性。进一步查病毒标记物、药物或毒物接触史、自身免疫性抗体等以明确肝细胞受损病因，必要时再行肝活检。肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸可互为转化而致混合性黄疸，往往导致临床诊断复杂而困难。
黄疸的治疗原则：尽快查明病因，对因治疗为主。如因肝外胆管梗阻引起，应根据具体情况尽快解除梗阻，包括ERCP＋EST或ENBD、支架植入、PTCD、外科手术等。如为肝细胞性黄疸，护肝同时祛除病因；如为病毒性，应根据病毒性肝炎治疗指南行抗病毒治疗等。
本例患者院方未提供胆红素分类的检查报告，最初按肝细胞性黄疸治疗为主，后期发现有乙肝病毒携带及感染、胆管结石和梗阻征象，转4所医院诊治，但短期内黄疸急剧增高，肝酶变化却不大，血培养阳性，凝血功能障碍，最后肝衰竭、昏迷、休克导致死亡。
2.乙型病毒性肝炎的处理
慢性乙型肝炎的治疗方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
抗病毒治疗的一般适应证：①HBVDNA≥105拷贝／ml（HBeAg阴性者为≥104拷贝／ml）；②ALT≥2×ULN，如用IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN；③ALT＜2×ULN，但肝组织学KnodellHAI≥4，或≧G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗，对未达到上述治疗适应证者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
本例患者HBeAg阳性，ALT增高大于正常10倍，胆红素增高达40倍，如果诊断为慢性乙型肝炎（重型），治疗上除了护肝治疗，应该考虑给予规范的抗病毒治疗。
3.肝衰竭的诊治
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
临床诊断标准：
（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者。①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭：起病较急，15d～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状。②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol／L。③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
肝衰竭的治疗原则：目前肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染等。必要时可给予人工肝支持。
人工肝支持治疗：人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。适应证：①各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板＞50×109／L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体，肝移植术后排异反应，移植肝无功能期。
本例患者诊断符合肝衰竭，经过人工肝支持一度好转。但是由于乙肝病毒、合并胆管梗阻和细菌感染，原因未能清除，患者病情最终恶化死亡。
3.胆管结石合并梗阻的处理
（1）内镜ERCP＋EST处理胆管结石适应证和时机：ERCP＋EST治疗胆管结石的最佳适应证是胆囊已切除、位于胆总管且不伴有明显胆管狭窄的患者。对于胆囊存在的病例，EST适合于高龄或手术高危的患者；年龄较轻，结石较小，可选择行内镜气囊导管扩张（EPBD）＋网篮取石，可减少对十二指肠乳头括约肌的损伤，保留其功能；对于合并胆囊结石的患者，如考虑实施LC者，也可先行或术中同时行EST；如果胆管上段尤其是肝门部存在狭窄，即使清除了胆总管结石，括约肌切开后的反复反流性感染将大大降低远期疗效，因而不适宜行EST；合并门脉高压者，EST应格外慎重，尤其要避免行较大的切开，否则可能导致大出血。
（2）急诊ERCP＋EST治疗的时机和处理原则：梗阻性黄疸，尤其是良性胆管结石、胆管狭窄伴有急性化脓性胆管炎的病例，如果病情基本稳定，结石不大且数量不多，可急诊行EST；如果病情不稳定或估计取石耗时较多时，可以先行鼻胆管引流术（ENBD），待炎症控制后再行EST。目前认为急性重症胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗（EST或ENBD）可作为首选治疗。发病早期（72h内）内镜治疗，疗效显着优于晚期治疗，可明显降低死亡率。
（3）外科手术治疗原则和术式选择：胆管结石的手术治疗原则是：解除胆道梗阻，取净结石，畅通引流胆道，预防结石复发。对于肝外胆管结石，可根据具体病情采用以下微创方案：①单发胆总管结石（直径＜0.5cm），如果不合并胆囊结石，可行EPBD＋网篮取石术；如合并胆囊结石，可行LC＋经胆囊管胆道镜取石术或LC＋EST；②单纯性胆总管结石，结石直径0.5～1.5cm、数量3枚以下，可先行EST＋网篮取石术：如果取石未成功，且胆总管直径＞1.0cm，可先放置ENBD导管，后行腹腔镜胆总管探查、胆道镜取石术；③如果胆总管结石直径＞1.5cm，且胆总管直径＞1.0cm，应充分估计内镜取石成功的可能性，可试行ERCP＋EST＋碎石术，同时积极做好开腹手术准备。
本例患者后期出现腹痛，经B超、腹部CT、MR等检查，诊断有胆囊、胆管结石，胆总管扩张，结合黄疸短期内急剧上升而肝酶变化不明显，明确有细菌感染，存在肝外胆管良性梗阻，且在诊断明确后患者有一周以上时间血流动力学等一般状况基本稳定，可以选择ERCP＋EST或ENBD，尽快解除梗阻。
四、专家点评
本例患者以黄疸为首发症状就诊，在40d内有4家医院参与诊治，但病情急剧恶化，最终死亡。综观整体诊治经过，可以看到A医院对黄疸的鉴别诊断和处理缺乏认识，诊疗极不规范，最起码的胆红素分类检查缺陷，更不必说详细规范全面的鉴别诊断和辅助检查；B医院虽然做了鉴别诊断和辅助检查，但对于检查结果的正确分析和治疗指导上存在偏差，只考虑了乙肝护肝支持治疗，忽视了抗病毒、抗感染和祛除已经发现的病因，治疗上欠积极；C和D医院对患者做出了至关重要的诊断却没有能够把握时机（昏迷前一周相对稳定期）进行积极的抢救治疗，如ERCP＋EST或ENBD甚至外科手术，有力的抗感染抗休克治疗（如给予皮质激素等）。当然事后容易分析，其间还有许多医疗外因素夹杂（如专科医院性质、会诊制度、患者家属意见等），即使采纳了上述积极诊治措施后患者仍有可能因重症肝炎导致肝衰竭死亡（虽然该患者可能主要死于胆道感染），但倘如具有高度责任心的和规范的、积极的诊治则不会留下遗憾。
参考文献
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3.慢性乙型病毒性肝炎诊治指南解读.中华全科医学，2008，6（8）：878－879.
4.慢性乙型肝炎防治指南.中华传染病杂志，2005，23（6）：421－431.
5.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006，14（9）：643－646.
