4.注意事项
(1)普鲁卡因需做皮肤过敏试验，如穿刺过程中患者出现连续的咳嗽、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、呼吸困难等症状，应立即停止操作，并皮下注射肾上腺素。
(2)排气速度避免过快，第一次抽气量以不超过1000ml为宜，监测胸腔内压。
(3)随时观察患者面色、心率、血压、呼吸等情况，及时护送入综合性医院作进一步治疗。
(4)注意无菌操作，并做好病情记录。
(5)社区护士只在情况危急，医生无法及时到场的情况下做此项操作，以挽救患者生命。
三、膀胱穿刺术
1.适应证
各种原因导致的急性尿潴留患者，导尿失败，急需暂时排出尿液以缓解膀胱内压力者。
2.穿刺部位
耻骨联合上方2cm处。膀胱充盈时，膀胱前腹膜反折处可上升至耻骨联合上方4~6cm，2cm处穿刺不至于伤及腹腔内脏器。3.方法
(1)患者仰卧位，暴露下腹部，检查膀胱充盈情况。
(2)清洁下腹部，常规消毒、铺巾。
(3)穿刺点处用2%利多卡因注射液作局部浸润麻醉。
(4)用9号或12号针头接于50ml注射器上，于耻骨联合上方一横指(约2cm)处进针，以穿刺点向后下方倾斜刺入膀胱内，如有脱空感，则回抽注射器，有尿液流出即示穿刺成功，然后缓慢将尿液抽出。若需较长时间的引流，可用特殊的穿刺针，由穿刺针内插入适当的导管进行尿液引流。
(5)穿刺完毕拔针，局部稍作压迫，再次消毒穿刺点，覆盖无菌敷料，用胶布固定。
4.注意事项
(1)抽尿液宜慢，每次量不宜过多，不超过1000ml。膀胱内尿液需2~3小时内逐步放出，以防膀胱内压力骤降，导致膀胱急性充血或出血，或腹腔内压骤降引起腹腔充血而诱发休克。
(2)对曾经有膀胱手术史的患者需特别慎重，谨防穿刺时伤及肠管。
(3)膀胱穿刺可能发生出血、尿液外溢或继发感染，应注意预防和观察。
(4)置管引流者要注意多饮水，预防泌尿道感染。
(5)穿刺前检查膀胱充盈情况时，切忌用力挤压腹部，以免造成患者不适，甚至可能导致高度充盈的膀胱因受压而破裂。
(6)社区护士在导尿失败，医生不能在短时内到达，而患者膀胱高度充盈有可能破裂的情况下才可进行此项操作。其他情况下协助医生进行穿刺。四、深静脉穿刺置管术
1.适应证
救护严重创伤、休克以及急性循环衰竭患者，急需大量输液、输血和及时给药，而外周静脉穿刺失败时，宜进行深静脉穿刺置管。
2.穿刺部位
(1)股静脉穿刺点
腹股沟韧带中、内1／3交界处下方2cm左右。在髂前上棘和耻骨联合连线的中点，腹股沟韧带下方，触及股动脉搏动，在股动脉内侧约0.5cm处为股静脉穿刺点。
(2)颈内静脉穿刺点
右侧颈内静脉较左侧粗而直，一般选择右侧穿刺置管。穿刺点可有两处：①高位进针点：胸锁乳突肌(外侧缘)之中点或稍上方，方向指向同侧乳头；②低位进针点：胸锁乳突肌的两脚之间或其后脚的前缘，即胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所组成三角区的顶点为穿刺点，方向指向剑突。颈内静脉起自颅后窝后部，沿颈内动脉外侧行走，然后转至前外侧，在胸锁乳突肌下段位于其两脚间，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合处，全长几乎均为胸锁乳突肌覆盖。
(3)锁骨下静脉穿刺点
有经锁骨上和锁骨下两种途径，多选择右侧。①锁骨上途径：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨上缘的夹角平分线上，距顶角0.5cm处为穿刺点；②锁骨下途径：锁骨中、内1／3交界处，锁骨下缘约0.5~1cm处为进针点。锁骨下静脉位于肋骨—锁骨—斜方肌三角内，其前方为锁骨，后方隔前角肌与锁骨下动脉伴行。锁骨下静脉直径较粗，血流量多，穿刺较易，锁骨下途径穿刺后置管固定亦较方便，较颈部、腹股沟等处受关节活动影响少。
3.方法
(1)股静脉穿刺
1)患者仰卧位，大腿外旋外展，与身体长轴成45°，臀下垫一小枕。
2)局部常规消毒，戴无菌手套，铺巾。
3)检查并冲洗导管针及深静脉导管。
4)穿刺及置管方法：穿刺者立于穿刺侧，以左手示指在腹股沟韧性中部下方扪清股动脉搏动最明显处，右手持注射器在其内侧0.5cm、腹股沟韧带下方约2~3cm处进针，与皮肤成30°~45°角刺入，至针头受阻，再边缓慢退针边回抽血液，抽得静脉回血，用左手固定针头，右手取下针筒，插入导引钢丝，取出穿刺针，导管扩张皮肤或用手术刀尖对穿刺处皮肤做一小切口，在导引钢丝引导下插入深静脉导管，取出导引钢丝，接输液输血管道，缝合固定。
(2)锁骨下静脉穿刺
1)头转向对侧，采用头低肩高位，肩胛间及穿刺侧肩下垫一薄枕，或床脚抬高15°~25°，使中心静脉压增高，不易发生空气栓塞。一般采用右侧锁骨下静脉穿刺，因其较直易于插导管，相对较安全，左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较高易误伤。
2)常规消毒皮肤，铺无菌巾。
3)检查并冲洗导管针及深静脉导管。
4)用利多卡因进行局部浸润麻醉。
5)右手持穿刺针进行穿刺，锁骨下途径于锁骨中、内1／3交界处，锁骨下缘约0.5~1cm处进针，与胸壁成30°角，不得超过45°，以免损伤胸膜。沿锁骨下缘，针尖指向锁骨内侧头上缘，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，边进针边抽回血，一般进针4cm左右即可见回血。锁骨上途径则于胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨上缘的夹角平分线上，距顶角0.5cm处进针，进针角度30°~40°，方向指向胸锁关节，边进针边抽回血，一般进针2.5~4cm即可见回血。
6)见有静脉回血后固定穿刺金属针，另一手轻轻将穿刺针的外套管沿金属针头向前推进，取下注射器及金属针头，左手拇指即堵住穿刺针外套管的外口，防空气进入静脉，右手插入导引钢丝，退出穿刺针，扩张穿刺处皮肤，在导引钢丝引导下插入深静脉导管，取出导引钢丝，接输液输血管道，用透明薄膜固定。如采取有鞘导管，则穿刺见回血后，退出穿刺针头，左手拇指堵住导管鞘外口，经导管鞘插入深静脉导管，退出导管鞘，连接输液、输血装置，固定。
(3)颈内静脉穿刺
1)患者平卧，头低20°~30°或肩项下垫一薄枕以暴露颈部，头转向左侧(穿刺对侧，一般选择右侧穿刺）。
2)确认穿刺部位，常规消毒皮肤，戴手套，铺无菌巾。
3)检查并冲洗导管针及深静脉导管。
4)用利多卡因进行局部浸润麻醉。
5)先探针，右手持穿刺针在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所组成三角区的顶点为穿刺点(低位进针点），朝剑突方向刺入，与皮肤成30°~40°角，向下向后及稍向外进针，边进针边抽吸，若见有明显静脉回血，则表明进入颈内静脉。
6)根据探针方向和角度，用深静脉套管针，以相同的位置、相同的进针方向进针，边进针边抽回血，见回血后置管同锁骨下静脉穿刺法。
4.注意事项
(1)严格无菌操作，避免于感染部位进针。
(2)避免反复穿刺，以免形成血肿。
(3)如抽出鲜红血液，表示进入动脉，应立即拔出，紧压穿刺处数分钟直至无出血为止。
(4)气胸患者、肺气肿患者避免行颈内静脉及锁骨下静脉穿刺，腹腔内出血患者避免行股静脉穿刺。
(5)颈内静脉、锁骨下静脉穿刺及置管输液、输血过程中，由于深静脉内压特别是吸气时常为负压，应注意避免空气进入，输液瓶绝对不能输空，更换接头时应夹管，以防空气进入引起气栓。
(6)锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺不当可能导致气胸、血胸、血肿、空气栓塞等并发症，社区护士进行应急深静脉穿刺，首选股静脉穿刺，其次选择锁骨下途径的锁骨下静脉穿刺，并注意观察并发症，边抢救边护送入上级医院作进一步治疗。
(7)颈内静脉及锁骨下静脉穿刺时，导引钢丝及深静脉导管不宜插入过深，以免深达心脏而导致相应的并发症。
(8)出血性疾病者，禁忌行深静脉穿刺。
第三节气道开放技术
一、气道异物处理技术
外来异物进入呼吸道，引起呼吸道阻塞和炎症改变。进入气道的异物大小、性质、阻塞部位的不同，其症状亦不同，主要表现为剧烈咳嗽、憋气、喘鸣、口唇和皮肤发紫、呼吸困难，高位梗阻时吸气可见“三凹症”，患者有惊恐、濒死感或昏迷，严重者可在数分钟内死亡。对气道异物的及时诊断，现场急救十分重要。
1.自救法
适用于异物部分阻塞气道，清醒、呼吸尚好者。当异物卡喉时，切勿离开有其他人在场的房间。
(1)自发咳嗽
患者坚持努力咳嗽，以排除异物。
(2)腹部手拳冲击法
患者一手握拳，拇指侧放在剑突与脐之间的上腹部，另一手抓住拳头，快速向上、向内猛推腹部，重复操作直至异物排出。（3)上腹部倾压椅背法患者靠在一固定的水平物体上，如椅背、扶手、栏杆、桌子边缘等，对着边缘压迫上腹部，快速向上冲击，重复操作直至异物排出。
2.互救法
当异物卡喉无法自救或自救无效、患者出现不能说话、不能咳嗽、呼吸困难，出现Heimlich征象(即患者被异物卡喉后用一手放在喉部)时，应立即进行腹部冲击法或胸部冲击法救护。腹部冲击法，又称海氏法(Heimlichmaneuver），是通过肋膈下的腹部冲击，抬高膈肌，使力量作用于胸腔内气体而产生人为的气压，排出气道内异物。腹部、胸部冲击有可能损伤腹腔、胸腔内脏器，两手叠加，间接用力，注意力量控制，避免直接冲击肋缘和胸骨。
(1)立位、坐位海氏法适用于意识清醒的患者，操作者站在患者身后或跪于患者身后，双手环绕患者腰部，用左手握拳放在患者上腹部剑突与脐的中间，右手握住左拳压紧腹部，用力向内、向上冲击。重复操作，直至异物被排出。
(2)卧位海氏法适用于意识不清者。患者处在仰卧位，操作者骑跨于患者大腿两侧或立于患者一侧，面对患者，一只手的手掌掌根对准患者上腹部(剑突与脐之间)，另一手的手掌放在其上，利用身体重量快速用力向内、向上冲击，重复操作，直至异物排出。
(3)婴儿海氏法婴儿仰卧于地面或床板上，抢救者在其一侧或使婴儿骑坐于操作者大腿上，用两手的中指和示指放在婴儿上腹部(剑突与脐的中点)，快速向内、向上冲击，反复操作，直至异物排出。
(4)站、立位胸部冲击法适用于妊娠晚期的孕妇和明显肥胖者。操作者站在患者身后，双臂从患者腋窝下环绕患者胸部，把手握拳放在患者的胸骨中央，尽量避免压肋骨缘。另一只手握紧下方手的腕部用力向后冲击，反复操作，直至异物排出。
(5)卧位胸部冲击法适用于海氏法无效，且意识丧失的孕晚期孕妇和明显肥胖者。患者仰卧，操作者骑跨于患者髋部两侧或一侧，手置于胸外心脏按压的位置，一手握拳置胸骨下段，另一手握紧下方的拳头用力猛推，反复操作，直至异物排出。
二、气管插管技术
将一特制的气管内导管经口或鼻通过声门置入气管的技术，称为气管插管。气管插管能有效地保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物，增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换的效率，便于机械通气或加压给氧。
1.适应证
(1)呼吸、心跳骤停行心肺脑复苏者。
(2)呼吸道分泌物或血块堵塞，无力咳出引起窒息者。
(3)各种原因所致的呼吸衰竭，需要行人工机械通气者。
2.禁忌证
(1)喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血。此类患者宜行气管切开。
(2)喉部烧灼伤、肿瘤或异物嵌顿咽喉部者。
(3)颈椎骨折或脱位者。
(4)主动脉夹层血肿压迫气管者。
3.方法
(1)根据患者大小，选择合适的喉镜喉镜有直和弯两种类型的镜片，弯型镜片在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激，临床多用。另外，喉镜分为成人、儿童、幼儿三种规格，可根据患者身高、体重、大小选择合适的喉镜。
(2)选择合适的气管导管多选用带气囊的硅胶管(目前多使用一次性的气管导管)，其长度、粗细根据患者个体大小选择。一般8岁以下儿童选用无套囊气管导管，以免导管内径过小而增加通气阻力。
(3)经口明视插管术
1)患者仰卧，肩背部、颈部垫一小枕，头后仰，抬下颌，使口、咽、喉基本处于一直线上。
2)检查口腔有无义齿或牙齿松动，如有活动性义齿，应将义齿取出。
3)尽可能用面罩和呼吸器气囊进行辅助通气(最好是纯氧)1分钟，以改善缺氧和二氧化碳蓄积状态。
4)操作者站于患者头侧，用右手拇指推开患者下唇，示指抵住上门齿，此两指交叉用力，强迫患者张口。
