5)避免再损伤：运送时间长时，要注意预防压疮及止血带止血引起的肢体缺血损伤等，应注意定时翻身和放松止血带。此外，避免碰伤、坠伤、骨折移位等。
6)监测伤情，详细记录。
5.创伤现场救护程序
八、大咯血
声门以下呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血，经咳嗽从口腔咯出称咯血(emptysis)。大咯血通常指1次咯血量大于200ml，或24小时内咯血量大于400ml者。
1.大咯血常见原因
引起咯血的原因很多，主要是由于呼吸系统疾病引起，也可由于呼吸系统以外的全身性疾病所致。大咯血的常见原因有：
(1)支气管扩张
由于支气管壁弹性纤维破坏，形成假性动脉瘤，破裂后可引起大咯血。多有慢性咳嗽及咳脓痰、咯血病史。
(2)肺结核
肺结核咯血是常见症状，大咯血多见于慢性纤维空洞型肺结核形成的假性动脉瘤破裂。患者多有慢性咳嗽、低热、盗汗、倦怠乏力、食欲不振等表现。
(3)支气管肺癌
晚期癌组织侵蚀较大血管可致大咯血。对40岁以上有多年吸烟史、无其他疾病史者，应高度怀疑肺癌的可能。
(4)其他疾病
如肺脓疡、肺吸虫病、肺血管瘤破裂、肺栓塞、出血性疾病、左心衰竭等都可导致咯血。
2.病情判断
(1)区别口、鼻、咽部出血
首先判断是否真正咯血，排除鼻、咽、口腔的出血，此类患者多有鼻咽和口腔疾病史，鼻咽部出血多有后吸和吞咽动作，局部检查可见出血点。
(2)区别呕血
呕血是指消化道出血，经口腔呕出，一般不难区别，但有时出血急剧、患者病史诉说不清，也可出现混淆，需仔细鉴别。
(3)判断咯血严重情况
咯血的多少与病因、病变性质及组织损害有关，咯血的危害与咯血量的大小、出血速度有关。当然，咯血量的大小与病情的预后并不一定成正比。小量咯血：24小时咯血量小于100ml。中等量咯血：24小时咯血量100~400ml。大咯血：以下任一种情况均称为大咯血：1次咯血量＞200ml；24小时内咯血量＞400ml；48小时内咯血量＞600ml；咯血引起气道阻塞导致窒息；持续咯血需补充液体以维持血容量者。
3.大咯血患者的社区急诊护理
大咯血主要的致死原因是窒息，预防窒息是大咯血社区护理的核心内容，应及早预防、识别和就地抢救。
(1)绝对卧床休息
患者绝对卧床休息，减少搬动，放松心理，必要时适当镇静，以避免血液循环加速而加重出血。
(2)安置合适的体位
一般采取患侧卧位，以减少患侧肺的活动度，同时预防血液顺体位流入健侧肺。不明出血部位者采取平卧位，若出血量不大，也可视情况采取半坐卧位，以减少下肢血液回流，降低肺循环压力以减少出血。如有气道受阻表现，则应头低足高位，并拍背以排出气道内血液。
(3)不屏住咳嗽
遇大咯血，患者一般都较紧张，不敢咳嗽而尽量屏住。护士须做好患者心理护理，尽量使患者放松，不刻意屏住咳嗽。剧烈咳嗽容易使出血加剧，必要时酌情遵医嘱使用镇静、止咳剂，但禁用吗啡，防因过度抑制咳嗽而引起窒息。年老体弱者不宜使用止咳剂。
(4)减少出血
尽量避免使血压增高、肺活动度增高、肺血液循环加快的任何使肺出血加剧的因素。主要措施有：保持镇静，放松心理；避免患者肢体的主动运动；患侧卧位；患侧冷敷；输液速度宜慢，没有休克症状不予大量输血等。
(5)止血药使用
垂体后叶素是大咯血常用药物，可收缩肺小动脉，减少肺内血流量，降低肺循环压力，使出血部位血管收缩而达到止血目的。可遵医嘱静脉滴注，同时监测血压，根据血压情况调整用药速度。高血压、心脏病、孕妇禁用。
(6)安全转送
大咯血患者不宜在社区治疗，应及时转送相关的专科医院住院治疗。转送时让患者绝对卧床，并备气管内吸引的相关物品，专人护送，切忌让患者自行步行前往相关医院。
(7)大咯血并发窒息的抢救
1)窒息先兆：患者表现为咯血突然减少或停止、胸闷烦躁、表情恐怖、喉头作响而咯不出。
2)立即体位引流：立即抱起患者下身，使其躯干与床成40°~90°角，拍击背部，倒出肺内血液。
3)清除血块：用开口器或筷子、木棒把口张开，并用舌钳或手指将舌拉出，清除口咽部积存血块，或用导管或塑料管自鼻腔插至咽喉部，吸出咽喉内的血块，并刺激咽喉部，使患者用力咯出堵塞于气管内的血块。
4)吸氧：气道阻塞解除后，立即高流量给氧。
5)遵嘱对症用药。
4.大咯血患者的社区急诊护理程序
九、急性上消化道大出血
上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰腺病变引起的出血。其临床特征为呕血和(或)黑便以及失血的表现。成人短时内失血量超过1000ml，或者达到自身循环血量的20%，并伴有不同程度的急性周围循环衰竭者称为上消化道大出血。上消化道大出血是社区常见急诊之一，迅速确定出血部位、原因并给予恰当的处理，对疾病的预后有着重要的意义。
1.常见原因
(1)胃及十二指肠溃疡
是上消化道出血的主要原因，约占半数以上，其特点是慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛。出血前多数腹痛加剧、节律性腹痛消失、抗酸药效果不佳，常感腹胀不适，并伴恶心、呕吐。出血量少不伴呕吐，以黑便为主，如突然大出血，可吐出大量鲜血。
(2)门静脉高压症
肝硬化引起的门静脉高压所致的上消化道出血约占1／4。临床特点有脾肿大、脾功能亢进、腹水、肝功能异常等。门静脉高压引起的上消化道出血是食道、胃底静脉曲张破裂的结果，其特点为出血量大、呈喷射状且不易自止，这与肝功能损害影响凝血因子合成、脾功能亢进引起血小板下降及局部静脉的解剖结构有关。
(3)急性胃黏膜病变
包括应激性溃疡和急性出血性胃炎，约占20%。可由酗酒、使用非甾体类抗炎药和使用肾上腺皮质激素引起，也可由创伤、休克、大手术或其他严重的应激状态下诱发。
(4)胃癌
胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，胃癌引起的上消化道大出血约占3%。多有上腹不适、疼痛及进行性消瘦、食欲不振、乏力、贫血等表现。
(5)其他
胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、动脉瘤破入食道及全身性疾病如尿毒症、血管性疾病、血液病等均可引起上消化道出血。
2.病情及出血量估计
(1)临床表现
呕血、黑便和失血性循环衰竭是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血以呕血为主，幽门以下的出血以黑便为主，上消化道出血有黑便，但不一定有呕血，有呕血一定伴有黑便。出血量少，血液在胃内停留时间长，呕出血液的颜色呈暗红色，反之则可呈鲜红色。一次性出血量达到50ml可出现黑便，出血量少，大便可呈黑便、柏油样便，出血量大伴肠蠕动增强时大便可呈暗红色甚至鲜红色。失血性循环衰竭的程度取决于出血量及出血的速度，如速度快，出血量400~800ml时即可发生头晕、心悸、乏力、口渴、出汗、黑蒙，甚至晕厥等表现，再进一步可有休克的表现。
(2)失血量估计
消化道出血失血量较难准确估计
(3)判断是否有活动性出血
若有下列情况，说明仍存在活动性出血：
1)反复呕血，颜色转为鲜红，黑便次数增多，粪质稀薄暗红，伴肠鸣音亢进。
2)周围循环衰竭，经积极补充血容量后仍无明显改善，或改善后又恶化。
3)红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积持续下降。
4)胃内抽出新鲜血液。
3.上消化道大出血的社区急诊护理
(1)建静脉通路，快速补充血容量
建两条以上静脉通路，一条用作快速补充血容量，另一条保证各种药物及时按量滴入。有条件者作深静脉穿刺，可同时监测中心静脉压。
(2)体位
平卧头侧转，防呕吐物误吸；抬高下肢30°，促进下肢血液回流。
(3)禁食，吸氧。
(4)监测血压、脉搏及其他生命体征。
(5)局部止血
1)去甲肾上腺素口服液：去甲肾上腺素8mg加入4℃生理盐水100ml中配制。因去甲肾上腺素在碱性环境下可迅速破坏，不适用于肠道出血。可每1~2小时直接口服30~50ml，也可胃管内灌注，每次100ml，夹管1小时后抽吸胃内容物，如仍有出血再以同量灌注，可反复多次用药，直至出血停止。
2)凝血酶口服液：以凝血酶4000~10000单位溶于50~100ml生理盐水中，每1~2小时口服一次或从胃管内注入。
3)气囊压迫止血：将三腔二囊管置于胃底与食道中、下段压迫止血，适用于食道胃底静脉曲张破裂所致的出血。三腔二囊管使用方法为：检查有无漏气，排尽囊内气体，涂上石蜡油后经鼻腔或口腔插入。确定进入胃腔后，先抽出胃内积血，然后向胃囊内注气200~300ml，轻轻向外提拉，用以压迫胃底。若未止血，再向食道囊内注气100~150ml，再用一个重约0.5kg的物体牵拉，固定三腔管位置。初次压迫止血可持续12~24小时，以后4~6小时放气1次，每次放气15~30分钟，以防止黏膜受压过久而发生缺血性坏死。另外，要注意每1~2小时抽吸胃管，以免血凝块堵塞管腔。经压迫48~72小时后，若出血已停止，可先将食管囊放气，然后排空胃囊，再观察12~24小时，如确已止血，让患者口服石蜡油20~30ml以润滑食管，20分钟后缓慢拔管，注意拔管动作要轻柔，避免再次引发出血。
4)遵嘱正确使用其他止血药：门静脉高压引起的胃底食道静脉破裂大出血，常用血管加压素止血，使用时要注意监测血压，根据血压情况调整用药速度。(6)安全转送急性上消化道出血患者，除按上述应急救护措施外，应及时转送上级医院进一步治疗，特别有以下情况者应边救护边转送：①缺乏输血条件；②缺乏先进的止血技术如内镜下止血或手术止血条件，而一般止血措施又不见效者；③出血量大而快，有休克情况，经快速补液扩容或输血600ml以上而血压不稳定者；④出血部位明确，内科方法无效，需要进一步手术止血者。转送前补充血容量，积极抗休克，遵嘱常规止血。转送途中患者平卧，车速不宜过快，双下肢抬高30°，保持呼吸道通畅，输液、给氧，无禁忌情况下口服去甲肾上腺素冰盐水，监测生命体征。
4.上消化道大出血患者的社区急诊护理程序
第二节常见急诊的社区护理
一、发热
人体体表与内部温度略有差别，体表温度因受环境温度的影响会在一定范围内发生变动，而人体内部的温度，如胸腔、腹腔等的温度通常比较稳定。一般所说的体温是指身体深部温度。由于人体深部温度不易测量，通常以口腔温度、腋下温度、直肠温度来表示，直肠温度接近人体深部温度，相对较高，腋下温度较低，口腔温度次之。如没有特别指明，人体温度一般是指口腔温度。在正常情况下，人体温度保持在相对恒定的状态，是身体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件。当机体受到致热原的作用或体温调节中枢的功能发生障碍时，体温可偏离正常。1.正常体温及其调节
(1)正常体温
正常体温范围为36.3~37.2℃，直肠温度略高0.3℃左右，而腋下温度略低0.3℃左右。正常体温一天24小时略有波动，但不超过1℃，一般清晨2~6时最低，14~20时最高，但如果长期从事夜班工作的人员，可出现夜间体温略高而白昼体温略低的现象，这与人体活动、代谢的周期性变化有关。由于儿童代谢旺盛，体温可略高于成人，老年人因代谢率低，加上活动少，体温可略低。女性体温随月经周期而发生变动，月经期和月经后的前半期体温较低，排卵前日体温最低，排卵后体温略升高。此外，饥饿、禁食可使体温略降低，而运动、进食、情绪激动可使体温略升。一些药物及环境温度的变化也会对体温产生一定的影响。
(2)体温调节
机体产热和散热的平衡，才能保持体温的恒定。
1)机体产热：机体产热方式有基础代谢、食物特殊动力作用和肌肉活动。安静状态下，主要由内脏器官代谢产热，其中肝脏产热最多；活动状态下，主要由骨骼肌产热。食物特殊动力作用产热则是机体进食后额外产生的热量，进食蛋白类食物产生的食物特殊动力作用最大。肌肉产热作用最大，除运动产热外，机体遇冷，局部或全身肌肉发生不随意的、节律性收缩，即寒战，也是机体很重要的产热方式。
