【相对禁忌证与注意事项】
有下述表现时，应谨慎选择是否实施该操作。应分析利弊，只有在该操作的潜在益处超过对患者的危害时才可考虑。必要时请麻醉科医生会诊。
1.中枢神经系统的镇静剂中毒（当气道未得到控制时，为绝对禁忌证）。
2.神经功能受损（有些药物的选择为禁忌）。
3.同时发生休克或心肌梗死（当气道未得到控制时，为绝对禁忌证）。
4.肾上腺功能不全或长期使用类固醇激素（如先前经静脉使用类固醇激素者）。
5.中度至重度的肝或肾功能不全（有些药物的选择为禁忌）。
6.妊娠患者（有些药物的选择为禁忌）。
7.2周内使用过单胺氧化酶抑制剂。
【物品准备】
1.镇静药物咪唑安定。
2.口咽和鼻咽通气管（选择适用于患者的合适型号）。
3.吸引设备。
4.吸氧设施，包括吸氧管、面罩等（选择合适的型号）。
5.简易呼吸皮囊（选择合适大小）。
6.心脏监护仪（如病情必要时）。
7.血压监测设备。
8.指脉搏氧饱和度监测仪。
9.抢救车和除颤仪。
10.镇静药物的拮抗剂如纳洛酮或氟马西尼。
11.其他急救药物，包括血管加压剂如肾上腺素、支气管扩张剂如沙丁胺醇、抗组胺剂如苯海拉明、冠脉扩张剂如硝酸甘油、迷走神经阻滞剂如阿托品、皮质类固醇如氢化可的松以及葡萄糖等。
【患者准备】
1.向患者解释操作过程并获取手术或操作的知情同意书。
2.建立静脉通路并维持畅通以提供清醒镇静药物的给药途径，并在需要时及时通过该途径实施纠正药物不良反应的措施。对于口服给药的患者，相关医护人员应具备立即开通静脉通路的能力。
【操作步骤】
1.使用清醒镇静药物之前，应先进行麻醉前评估并予以记录，评估内容至少包括下列各项：
a .过去史和现病史
b .药物过敏史
c .目前用药史
d .最后经口摄入食物或液体的情况
e .先前麻醉史
f .患者情况分类
g .相关诊断性检查的结果
h .麻醉计划
2.评估患者身体状况的基础资料，至少包括下列各项：
a .血压
b .心率
c .呼吸状况和频率
d .意识水平
e .氧饱和度情况
f .心脏节律（选择性）
g .皮肤颜色和温度
3.用药前，操作区域应备好相关的急救物品，包括抢救车、除颤仪、吸引设备、气道管理设施和所使用药物的拮抗剂等。
4.紧急备用吸氧和吸引设施。
5.建立后备机制，如出现并发症，应预备好富有经验的实施气道管理和心肺复苏的专业人员。
6.根据医院制度完成清醒镇静术清点单的各项内容，经常记录监测到的生理参数。记录的内容应包括：
a .药物剂量、使用途径、时间和药物的疗效
b .输入液体的种类和量
c .所采取的任何措施和患者的反应
d .任何非预期的不良反应和应对措施
7.在用药开始至患者恢复的过程中，应持续监测患者的情况，应由专人实施患者的监测与护理。
8.操作过程中，应至少每5～15分钟记录一次下列生理参数。
a .呼吸频率
b .氧饱和度
c .心率
d .血压
e .意识水平
f .心脏节律（选择性）
9.操作结束后，应每15分钟一次记录患者的意识状况、生命体征和氧饱和度，直至患者恢复。恢复的指征包括稳定的生命体征和氧饱和度、患者意识清楚、定向力正常（或恢复基础意识状态）。出院前，患者应具有坐和走动的能力并能耐受经口摄入液状食物。也可使用麻醉后评分系统，如总分值达到8分而呼吸与循环的单项分值均达到2分，可考虑出院（见附录）。
【与年龄相关的注意事项】
1.老年人和慢性疾病患者应减少镇静剂的使用剂量。
2.儿童患者选择药物时应考虑所执行操作的性质（如是否为疼痛性或无痛性操作），清醒镇静剂的预期起效和作用持续时间、给药的途径等在儿童人群中可能并不理想，可能需要达到较深的镇静作用，需仔细而密切地实施监测。
【并发症】
1.呼吸抑制或停止。
2.随着药物的剂量或不同药物种类的增加而使未预期不良反应的发生率增大。不良反应与所选用的药物有关。
3.有些药物偶可出现非预期的疗效而表现为反向的兴奋作用。
4.气道梗阻。
5.心肺功能受损。
【患者宣教】
1.操作后12小时内或活动能力完全恢复之前应有具行为能力的成人陪同。
2.12～24小时内不能驾驶汽车或操作具有危险性的机械设备。儿童不能在无人监护状态下爬楼梯、骑自行车或使用运动场上的设施。
3.24小时内进清淡饮食，进食固体食物之前应确定能很好地耐受液状食物的摄入。勿饮酒、吸烟。
4.如果出现呼吸困难、皮肤苍白或灰暗，持续出现呕吐，或者唤醒困难等征象应立即来院就诊或呼叫救护车，以寻求专业人员的帮助。
附录：麻醉后评分系统用以确定实施麻醉后的患者是否已恢复或可出院。该评估系统包含患者生理情况的五个方面的内容。评分达到9分或以上者可确定为完全的恢复。
活动情况
0＝ 不能自主或按指令抬起头或移动肢体
1＝ 能自主或按指令移动两个肢体或抬起头
2＝ 能自主或按指令移动四个肢体，能抬起头并有自控移动的能力
（除外：长期的静脉栓塞患者可能会使受累侧肢体不能移动；手术／操作前有运动障碍者也需排除在外）
呼吸系统
0＝ 呼吸暂停，需用呼吸机或进行辅助呼吸
1＝ 呼吸费力或困难，有自主呼吸但非常浅表，可能需要安置口咽通气道
2＝ 能进行深呼吸和有效的咳嗽运动，有正常的呼吸频率和深度
循环情况
0＝ 血压异常升高或降低：与麻醉前相比有50mmHg 的差异
1＝ 血压与麻醉前相比有20～50mmHg 的差异
2＝ 血压及脉搏平稳，血压与麻醉前相比有20mmHg 或更小的差异（收缩压最低达90mmHg）
神经系统情况
0＝ 对刺激无反应或仅对疼痛刺激有反应
1＝ 对言语刺激有反应或可唤醒，但有易入睡的趋势
2＝ 清醒，对时间、地点、人物定向清晰
（注意：使用氯胺酮麻醉后的患者，只有在无眼球震颤的情况下才可让其出院）
皮肤颜色
0＝ 青紫SaO2＜90%
1＝ 苍白，有斑点SaO290%～95%
2＝ 粉红SaO2＞95%
（张悦怡）
操作47：脊髓损伤的高剂量激素疗法
【适应证】
适用于所有出现症状（运动和感觉）的脊髓损伤患者。尽管作用机制尚不明，但研究显示，在脊髓损伤的8小时内使用高剂量激素（琥珀酸钠甲基强的松龙）治疗能改善神经系统的预后。
【禁忌证和注意事项】
1.琥珀酸钠甲基强的松龙疗法适用于脊髓损伤伴有阳性神经系统体征的患者，必须在受伤后的8小时内使用。
2.尽管甲基强的松龙显示能与许多药物配伍，但与任何药物一起使用前应检查有无配伍禁忌。
3.甲基强的松龙有两种可选择的剂型：琥珀酸钠甲基强的松龙和醋酸甲基强的松龙。
但只有琥珀酸钠甲基强的松龙可经静脉给药。
【物品准备】
琥珀酸钠甲基强的松龙4g，生理盐水250ml（静脉用），静脉输液泵和管道系统。
【患者准备】
1.保持脊柱的固定和制动。
2.开通静脉通路。
3.评估基础神经系统功能状况，包括运动和感觉水平。
【操作步骤】
1.从输液瓶或袋内抽出一定量的生理盐水，以使加入的药物有足够的容量空间。
2.将4g 琥珀酸钠甲基强的松龙加入已准备好的生理盐水输液瓶或袋内，使成甲基强的松龙浓度为16mg／ml的溶液。
3.负荷量。
（1）负荷剂量30mg／kg，用15分钟给予。
（2）开始静滴之前应先使液体充满输液管道。
（3）根据患者的体重决定负荷量滴注的速度。速度以ml／h 计算，但负荷量应在15分钟内用完。
（4）负荷量滴完后，停止滴注甲基强的松龙约45分钟，开放普通静脉输液，以“保持开放”（to keep open，TKO）的速度滴注。
4.维持量。在随后的23小时，使用已备好的琥珀酸钠甲基强的松龙溶液，按5.4mg／kg`h的速度以维持剂量静脉滴注。
【与年龄相关的注意事项】
1.尚无儿童和老年人群使用激素疗法的研究。
2.如因患者病情而需限制液体的输入量，可用较少的溶液进行配置，此时甲基强的松龙的浓度提高，应重新计算静滴速度。
【并发症】
1.伤口愈合延迟。
2.胃肠道出血。
3.感染。
【患者宣教】
1.报告任何感染的征象。
2.报告任何胃肠道出血的征象。
3.激素治疗的效果并非是非常显着的，但是，有时非常小的神经状况的改善可导致损伤后相关功能恢复的显着不同。
（张悦怡）
