胸部的常规检查包括观察有无胸廓损伤，是否存在伤口或淤斑；胸廓的形状是否有不对称或畸形；观察是否有异常的呼吸形式，如神经功能异常导致的呼吸形式、使用麻醉剂后的呼吸形式、体温异常导致的呼吸形式和代谢异常导致的呼吸形式等。呼吸音听诊是呼吸系统评估中最重要的方法之一。听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。听诊时注意听诊音的部位、强度、音调、时相和性质等。血气分析、血红蛋白、静脉氧饱和度是评价氧合和通气的重要指标。对于存在呼吸系统问题的危重病患者，应严密监测血气分析结果，及时采取合适的纠正措施。对于已插管的危重病患者，应观察插管型号和深度，妥善固定插管，并做好记录，以便于之后的观察。插管接呼吸机的危重病患者，应记录呼吸机设置参数，如辅助模式、给氧浓度、潮气量等。对呼吸力学指标包括气道压力、气道阻力、肺顺应性的监测可了解气道阻塞、肺水肿、肺纤维化以及胸腔、胸壁病变的严重程度，以判断病情并指导治疗。观察患者对呼吸机设置参数的反应，如有无存在自主呼吸、呼吸频率、呼出潮气量等。如果有条件，持续呼气末二氧化碳监测有助于评价通气状况，并可减少动脉血气分析次数，通过测定呼出气二氧化碳浓度和每分通气量，还可计算出每分钟产生的二氧化碳量、有效潮气量、无效腔与潮气量之比。置胸管的患者应观察置管周围是否存在皮下气肿、胸管引流情况、有无气泡等。
4.泌尿系统评估与监护。尿液性质和尿量以及血电解质检查、血尿素氮、肌苷等是评价泌尿系统的重要化验检查。应回顾患者入室前和入室时的检验结果，了解患者是否存在肾功能不全。大多危重病患者会留置尿管以便观察单位时间内尿量和尿液的性质。及时留取异常的尿液标本检测尿糖、蛋白或潜血。有膀胱造瘘的患者须检查造瘘口是否清洁、有无溢漏，以及尿液的性质。
5.胃肠系统评估与监护。观察患者的营养状况，内容包括身高、体重、皮肤弹性、白蛋白、转铁蛋白等。观察腹部是否对称、平坦，是否有腹部膨隆，是否有外伤痕迹；触诊腹部是否存在压痛和反跳痛。听诊肠鸣音，检查有无肝脾肿大、有无腹水。已放置腹部引流管的患者须观察腹部引流管部位渗血情况和引流液性质，标记所有引流管类型，并在置入处标记刻度，以便于观察引流管是否有滑脱。有造瘘的患者须观察造瘘口状况并做好记录。留置胃管的患者须用听诊器确认胃管的位置，标记胃管插入的刻度。必要时做胃肠pH 及潜血试验。
6.内分泌、血液、免疫系统评估与监护。危重病患者内分泌、血液、免疫系统的评估常被忽视，这些系统的异常往往伴随其他系统异常，因此在进行全身体检时应同时评价患者的内分泌、血液和免疫系统功能。对危重病患者来说，内分泌系统失调的症状常与其他系统症状相混淆或同时出现。水电解质失衡、代谢紊乱、意识改变、皮肤颜色或温度改变等均有可能与内分泌系统异常有关。凝血系统的常规化验检查包括血常规和凝血功能检查。红细胞减少会导致携氧能力下降，表现为面色苍白、发绀、头晕、呼吸困难和心动过速。凝血功能异常表现为穿刺点或黏膜渗血。白细胞计数和分类、体温和皮肤黏膜等改变常与免疫系统异常有关。
7.皮肤评估。皮肤是人体抵御感染的第一道防线。因此在全身评估阶段，应仔细评估全身皮肤的完整性，及时做好预防措施，防止皮肤破损的发生。对皮肤的评估可与全身系统评估同时进行。观察皮肤的完整性、皮肤颜色、温度和弹性，注意皮肤擦伤和破损的部位与范围以及程度，及时处理破损的皮肤，如清洁或必要时清创等，并做好记录。记录伤口大小、深度、有无分泌物等。所有的危重病患者在全身体检阶段应进行压疮危险因素评分。
Braden评估表被认为是较理想的压疮危险因素评估量表。评估表由患者的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面组成，总分6～23分，分值越低，压疮发生的危险性越高。18分作为预测有压疮发生危险的最佳诊断界值，其中15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分以下提示高度危险。对于18分以下的患者即应积极采取常规预防措施，如每2小时翻身、保持皮肤清洁干燥、更换体位时避免拖拉等。存在营养不良的患者须请专业人员会诊。
五、危重患者持续评估和监测
当入室快速评估和全身评估完成后，ICU 的医护人员已全面掌握了危重患者的基础信息，接下来的评估重点是评价趋势、患者对治疗的反应以及判断新出现的问题。持续评估的内容与频度需根据危重患者的病情而定。在病情稳定期间，常规的评估和监测内容如血压、心率、指脉搏氧饱和度、GCS 评分等则根据所在ICU 单元相关的护理制度决定。因此，对危重患者的评估频度可由每分钟至每小时不等。但在一些特殊情况时需做额外评估，如交接班时、重大操作前后，如气管插管、转运前后、意识改变等。
由于经历了入室快速评估和全身评估阶段，持续评估阶段的评估内容基本上可以成为常规的评估内容。评估的内容和频度则根据患者的入室诊断决定，如神经内外科的危重患者须每小时评价GCS 评分，血管外科的危重患者须每小时评估局部皮肤感觉等等。
六、危重患者谵妄的评估与监护
ICU 患者的谵妄发生率为15%～40%，最高的报道达80%。危重患者发生谵妄后造成的危害主要是住院时间延长，增加并发症的危险性，影响机械通气患者的脱机成功率，增加病死率，增加远期并发症和增加医疗费用等。
（一）ICU 谵妄的危险因素
到目前为止，引起ICU 谵妄的原因还不是十分清楚，常见的原因包括：
1.原发疾病。脑外伤，心肺疾病，内分泌及代谢紊乱，药物戒断，中毒性疾病，感染。
2.患者自身因素。年龄在70岁以上；既往有神经精神病史、脑卒中史、癫痫史、抑郁史；入院时有视力和听力减退；入院时有肝肾功能障碍。
3.侵入性操作。机械通气，各类管道的放置。
4.疼痛与不适。多数危重患者都会经历不同程度的疼痛，如果不能有效解除患者的疼痛，就会导致谵妄的出现。被约束也是造成危重患者不适感的重要原因，应严格掌握约束指征，在不需要约束时及时解除约束。
5.睡眠异常。睡眠剥夺与睡眠周期紊乱。
6.药物中毒。有机磷、阿托品、利多卡因、氨茶碱、西咪替丁、地塞米松、喹喏酮类、酒精等。
（二）ICU 谵妄的临床表现
危重患者的谵妄一般在入住ICU 的第2天发生，症状昼轻夜重，通常可持续数小时或数周，若未得到控制，则可发展为昏迷，甚至死亡。ICU 谵妄主要表现为意识、认知、感知、情感和行为的障碍。谵妄常起病较急，少数患者可有前驱症状，如倦怠、焦虑、失眠等。接着可出现意识清晰度下降、嗜睡、注意力不集中、定向障碍，出现错觉或幻觉、情感淡漠等表现，可有行动减少型和行动增多型两种行为障碍。
（三）ICU 谵妄的处理
1.确定谵妄发生的原因是处理谵妄最关键的因素。应从上述5种谵妄的危险因素中积极寻找发生的原因，预防和控制谵妄的发生。如积极处理原发疾病，改善缺氧，控制感染；积极解除疼痛和不适，尽早拔除有创管道，解除约束；降低噪声，改善灯光，保证患者正常睡眠等。
2.比较患者入院时和入院后的行为和认知水平。仔细观察患者认知水平的变化，及时发现异常。每天为患者提供3次刺激认知功能的活动，给患者时间、地点和人物的定向，以维持患者的定向力。鼓励患者家属与患者的交流，便于察觉患者的认知改变。
3.药物治疗。在药物治疗前须考虑导致谵妄的原因是否已得到纠正以及是否有危及生命的情况存在。苯二氮类、氟哌啶醇常用于处理谵妄。
七、老年危重患者的评估与监护
老年危重患者在现代ICU 中的比例越来越高。老年危重患者的入室快速评估阶段的评估与监护内容同其他成年人，重点在于对危及患者生命的主要原因进行及时的监护与处理。当进入全身评估和持续评估阶段时，则需考虑老年危重病患者所处年龄段各脏器的特点，如听力和视力下降、近期记忆消失、行动迟缓、肌肉收缩力下降、对言语和行为反应能力下降、对镇静药物敏感性增加；血管粥样硬化，心脏瓣膜退行性改变，心肌顺应性下降，心排血量减少；肺泡顺应性下降，咳嗽能力减弱；肾小球滤过能力下降，水电解质失衡；胃肠代谢能力下降；免疫能力下降；皮肤弹性下降，等等。
对老年危重患者既往史的询问应非常详细，因为大多数老年人存在一种或多种慢性疾病，且可能长期服用多种药物和保健品，容易出现药物相互作用引起的不良反应，以及随着年龄增加，与年龄有关的药物动力学和药效学会发生改变，对药物的解毒能力和耐受能力下降。
对老年危重者社会史的评估则应着重了解患者的居住环境，家庭的支持系统是否完善，患者的自我护理能力，以及生活和饮食习惯。对于老年危重患者的异常化验结果亦需要特别的关注，因为老年人可能有许多慢性疾病的基础，加上年龄段的特有改变，病情变化会比年轻患者快或者更恶劣。
复习题
1.什么是Starling 定律？ CI、CO 的概念是什么？
2.如何确保和提高心电监护的准确性？
3.氧合指数的概念是什么？
4.什么是ICP ？
5.影响无创血压测量的因素有哪些？ 当无创血压和有创血压数值相差20mmHg 以上时如何处理？
6.危重病患者标准的评估方法有哪两种？ 危重患者评估与监护有哪四个阶段？ 各阶段的评估原则是什么？
（庄一渝）
