登陆注册
8915600000039

第39章 致命性创伤

一、黄金时间

创伤死亡的受害者多为年轻人。绝大多数发生在创伤后1小时以内,即所谓的“黑色时间”内。在创伤发生后早期的正确处理最为关键,可明显减少死亡率和致残率,创伤后1小时内可真正称之为“黄金时间”。以前的观念是在创伤发生后一小时内能到达急诊科进行处理,而当前的目标是在创伤发生后的黄金一小时内患者能够送达手术室或进行确定性治疗。

创伤致命有多种情况:有些创伤可立即致命(第一高峰),有些创伤在头一个小时内导致死亡(第二高峰),而有些创伤引起的死亡则发生在数天至数周(第三高峰)。

(一)创伤后第一死亡高峰

创伤后数秒至数分钟内死亡的情况包括:大脑、脑干、高位脊髓,心脏、主动脉、其他大血管的严重撕裂伤。该类伤员极少有机会存活,除非进行及时正确的院前急救,尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗单位,而且现场离该医疗单位非常近。该类创伤发生前的预防尤为重要。

(二)创伤后第二死亡高峰

约有12种创伤在一小时内可导致死亡。这些创伤大多数都可通过标准的ABC 评估得以发现和鉴别。而这些创伤中的某些死亡可经简单的抢救得以避免。因此,通过评估发现致命性创伤并给予及时、正确的处理,对挽救生命极为重要。这些创伤包括:硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、脾破裂、肝撕裂、严重骨盆骨折,所有其他严重或多发创伤所引起的严重失血。在创伤后的头一个小时,对这些创伤进行快速评估、分检和处置,对于降低死亡率和致残率极为重要,故而把这一时间段称为黄金时间。这是BTLS 和ATLS 课程的主要内容和目标。

(三)创伤后第三死亡高峰

指发生在创伤后数天至数周内的死亡。其原因主要为感染、败血症、多脏器系统功能衰竭。应当清醒地认识到,首诊医师和其后的每一位诊治医师的效率和责任心,以及创伤处理的第一步和其后的每一步都会影响创伤患者的最终预后。

二、致命性创伤分类与急救

在黄金一小时内致人于死地的12种致命性创伤,可按部位或系统分为:

1.致命性气道创伤。包括气道阻塞、颈椎骨折、颈部钝性创伤、颈部穿透伤。

2.致命性呼吸系统创伤。包括连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫伤。

3.致命性循环系统创伤。包括主动脉撕裂伤、心脏压塞、腹内出血、严重或多处骨折。

(一)致命性气道创伤

1.气道阻塞。

原因:舌根后坠、异物、血液或血块、呕吐物、颈部位置。

评估:无气体进出;不能说话、刺激性呛咳、窒息、喘鸣。前者表示有完全阻塞,后者显示为部分阻塞。

处理:尽速采用一切可行措施开放气道,包括开放气道的手法、吸引、去除异物。

护理:配合医生安置患者的合适体位并注意保护颈椎,准备吸引设施,进行呼吸道的清理,准备好合适型号的气道设施如口/鼻咽通气管、气管导管及插管用物等。

2.颈椎骨折。

原因:任何具有锁骨以上水平创伤的患者都应怀疑是否伴有颈椎骨折。

评估:感觉和运动功能缺失、瘫痪、颈部疼痛、脊髓性休克。

处理:在整个处理过程中的任何时候都应小心、可靠地固定颈部。

护理:配合医生放置颈托或保护患者的颈椎。

3.颈部钝性创伤。

原因:“晒衣绳”样创伤,撞击伤。

评估:局部肿胀、青紫、皮下捻发音、发音改变、喘鸣。

处理:实施进一步开放气道的措施,尤其应尽早实施气管插管。

护理:准备相关的气道设施与物品,配合医生进行气管插管。

4.颈部穿透性创伤。

原因:伤及气道或颈部血管产生的局部肿胀或导致气道的通气功能障碍。

评估:活动性出血、局部血肿增大,颈脊髓创伤表现。

处置:控制出血、保护颈椎、实施保持气道通畅的各种措施。

护理:观察患者的A、B、C 情况,配合医生进行各项抢救。

(二)致命性呼吸系统创伤

1.连枷胸。

原因:多根肋骨骨折导致该部胸廓与其余胸廓部分的分离。

评估:严重的呼吸窘迫伴呼吸困难、青紫及缺氧;胸壁有反常呼吸运动;受伤部位严重的疼痛、明显的畸形和捻发音;有休克的症状与体征。

处置:加压包扎固定以纠正反常呼吸。

护理:给予高流量湿化氧吸入;辅助通气,必要时气管插管;建立静脉通路,密切监测液体输入量,防止体液过多;进行心电监护,观察有无伴随的心肌损伤;必要时按医嘱给予止痛剂。

2.肺挫伤。

原因:胸部创伤导致肺组织挫伤且严重影响肺内气体交换。

评估:呼吸增快、发绀。

处理:给氧、进一步气道支持,尤其是气管插管和呼吸机的应用。

护理:准备物品并配合医生实施进一步气道支持的措施。

3.张力性气胸。

原因:创伤导致空气只能进入胸膜腔但不能排出,从而导致受累侧肺的塌陷,且对心脏和大血管产生病理性压力。

评估:主诉胸痛、严重的呼吸窘迫伴呼吸困难及青紫;颈静脉怒张,心动过速,低血压,气管移位,受累侧胸部有过度反响性叩诊音。

处理:用粗针头排气减压,有条件时放置胸腔引流管。

护理:保持气道通畅、给氧、开通静脉。准备大型号针头(如14~16G 套管针)及PVP‐I溶液等物品,配合医生进行针头穿刺排气或胸管放置,密切观察病情变化。

4.血胸。

原因:胸部创伤导致胸腔内出血,未能控制的活动性出血导致肺萎陷。

评估:严重的呼吸窘迫伴呼吸困难与青紫;有胸部损伤的外在证据,受累侧呼吸音消失,叩诊浊音;颈静脉塌陷并伴有休克征象:皮肤湿冷、低血压。

处理:液体复苏,在患侧腋中线第4~5肋间置入胸腔引流管(儿童可选择腋前线4~5肋间),手术探查出血来源及部位并行手术止血。

护理:保持气道通畅,给氧,开通静脉;准备并协助医生进行胸腔引流;必要时准备自体输血有关的物品;持续观察出血和生命体征情况,做好各项术前准备。如果通过胸腔引流管快速引流出1500ml血液,或在2~4小时内持续引流液超过200ml/h,应报告医生并考虑手术。

(三)致命性循环系统创伤

1.休克。创伤所致失血性休克患者的病情可急剧恶化,因此要学会识别休克的早期征象。

评估:休克的症状及体征包括:意识水平下降、烦躁不安、毛细血管充盈时间延长、皮肤苍白、湿冷、脉压缩小、心率加快等。需要注意的是:创伤患者导致心率加快的因素很多,如恐惧、焦虑、激动或疼痛等,故心动过速并非为特异性的表现。但是如果成人患者的心率持续维持在120次/分以上,应考虑有低血容量存在,除非有确凿的证据可以排除其可能性。

处理和护理:

(1)控制出血。可采用直接按压出血部位、受伤部位制动或夹板固定、减少骨盆容量等措施,必要时手术探查止血。

(2)建立两路大的外周静脉通路(成人放置16~18G 留置针或更大),必要时建立中心静脉通路,静脉通路建立有困难时可考虑骨髓腔通路。获取血标本进行血交叉和配血。

(3)根据临床表现恰当补充血管内容量,尽早恢复器官灌注。使用液体疗法,成人可快速输入2L,儿童按20ml/kg 输入温热晶体/胶体液,观察对初步治疗的反应(见表17‐2),评估对初步液体复苏的反应并行针对性处理。为了使补液能快速进行,应注意尽可能使用软包装输液,以利于加压;选用较短的延长管,在促使药物和液体快速进入中心循环的同时又增加换瓶和移动患者的灵活性。

(4)复苏状况的再评估。监测生命体征、中枢神经系统、皮肤灌注、尿量和氧饱和度等情况,如尿量不足(成人<0.5ml/kg`h,婴幼儿<1ml/kg`h)提示复苏不充分。

2.主动脉撕裂伤。

原因:撕裂部位多在动脉韧带处,通常由于坠落或其他减速性运动导致损伤。

评估:两侧脉搏(上肢)强度不对称、低血压。

处理:液体复苏,尽早手术治疗。

护理:保持气道通畅、给氧、开通两路大的静脉通路,快速输液、输血;密切观察病情变化;尽快做好各项术前准备工作。

3.心脏压塞。

原因:血液急剧聚积在心包腔,阻止或妨碍心脏舒张导致心排量下降。

评估:颈静脉怒张,通常可发现胸部有穿透性损伤;心音遥远,可出现奇脉;心动过速,低血压。

处理:心包穿刺引流。

护理:保护气道、给氧、开通静脉;恰当控制输液量;进行心电监护;准备心包穿刺用物(粗针头或16G 的套管针、50ml注射器、局麻剂、无菌穿刺包及消毒用品)并配合医生实施各项抢救措施;密切观察病情变化。

(四)抢救时的注意事项(1)积极、镇定、有序,各抢救成员要默契配合。

(2)现场有多个伤员时,不可忽视沉默或安静的伤员,因其伤情可能更为严重。

(3)防止抢救中人为地造成再次损伤,如移动伤员时制动不够,骨折端可造成血管神经的损伤。

(4)防止医源性损害,如输液过快过多引起肺水肿、输入不相容血液引起溶血等。

总之,创伤急救的关键是救护人员熟悉初步评估的整个过程,尽早识别危及生命的损伤,为抢救争取时间,同时要避免被一些轻微的损伤所迷惑。请珍惜黄金时间,给创伤患者以生命支持,为患者创造进行手术治疗和生存的机会!

复习题

1.创伤评估的内容有哪些?

2.初始评估的步骤如何,何时应中断初始评估?

3.如何实施初始评估中的神经系统功能评估?

4.创伤机制与创伤类型的关系如何?

5.如何进行二期评估的病史采集?

6.利器刺伤急救时应注意什么?

7.妊娠的创伤患者应取什么卧位,为什么?

8.如何做好气道的评估?

9.致命性创伤的类型有哪些,如何识别和急救?

10.休克各期的临床表现,补液的原则如何?

11.什么是“黄金一小时”的概念,意义何在?

12.如何估计不同部位骨折的出血量?

13.请描述张力性气胸、连枷胸、血胸和心脏压塞的临床表现和急救原则。

(张悦怡 鲍德国)

同类推荐
  • 养老护理预防摔伤技巧

    养老护理预防摔伤技巧

    本系列教材是上海和佑养老集团经过多年研究、实践与探索,参考并结合国际上先进的养老护理知识与项目管理理念,为提高养老行业从业者的知识及技术水平而编写的,另外该套教材也可用于养老护理员的教育和培训。
  • 前列腺炎诊疗手册

    前列腺炎诊疗手册

    前列腺炎综合征是青壮年男性常见病之一,占泌尿外科门诊患者的8%~25%。前列腺炎症状繁多、轻重不一,故有学者称其严重的症状所带来的痛苦不亚于前列腺癌,严重影响着患者的身心健康,甚至也悄悄地蛀蚀着他们的家庭。
  • 实用奇方名药

    实用奇方名药

    中国医学是一个伟大的宝库,偏方、验方、秘方都是这个宝库中的璀璨明珠。它的历史悠久,内容浩瀚,包含了劳动人民长期与疾病作斗争的丰富经验,闪烁着中华民族智慧的光芒,为炎黄子孙的繁衍昌盛发挥了重要作用。偏方、验方、秘方流传于民间,它对疾病的防治作用不可忽视,有时甚至会产生意想不到的疗效。
  • 系统解剖学实验指导

    系统解剖学实验指导

    系统解剖学是按人体器官的功能系统阐述正常人体器官形态结构的科学。学习本课程的目的是使医学生理解和掌握人体各器官系统的正常形态结构、位置及毗邻关系,为学习其他基础医学课程和临床医学课程奠定坚实的形态学基础。 学习系统解剖学必须坚持理论联系实际,即通过实验教学,将课堂讲授的理论知识与标本、模型、活体观察及必要的临床应用联系起来,这样在学习活动中既有理论知识指导,又能在实践中验证理论,从而获得完整的解剖学知识,同时也培养了学生的动手能力和独立思考能力。
  • 《未刻本叶氏医案》释按

    《未刻本叶氏医案》释按

    本书笔者将《未刻本叶氏医案》编为1180条,并打乱重新编排,把治疗相同病证的条文归纳在一起,分为72种中医病名,分列在温热病、内科病、妇科病、五官科病、外科病项下,又将讨论病机、治法、脉象、舌苔的条文归纳为“论病制方”“依法制方”“论脉制方”“凭苔制方”各节,还将为数不多的连续病案放在最后。本书是作者对《未刻本叶氏医案》多年的研究成果,既适合初学中医者阅读,又可供研究。
热门推荐
  • 佛说须摩提菩萨经

    佛说须摩提菩萨经

    本书为公版书,为不受著作权法限制的作家、艺术家及其它人士发布的作品,供广大读者阅读交流。
  • 活在不同世界的同一个人

    活在不同世界的同一个人

    她有着高超的伪装技术,可以穿梭在不同的时空,遇见不同的人和事。就算你前一分钟才见过她,下一分钟,她同样站在你面前,你却会不认识她。她的人生就是一场梦,梦中的一场戏。她看破红尘,为众人织梦、圆梦,却不能给自己织一个梦,圆了心中的夙愿。她为别人断了的缘重新牵线,但她却无法牵回她的缘。她从出生就注定她的一生是个悲剧。离别只是悲剧的前奏。
  • 传奇天路

    传奇天路

    外功内功算什么,我双修,老子就是这么牛。本书等级制度繁琐。
  • 廉价到此

    廉价到此

    二十年了。你依旧笑着说:我们是朋友。从前的温柔忍耐,今日的疯狂猖獗,不过都是我的一念之间。如果得不到,那就毁掉吧。彻底摧毁。因为即便只是形骸,我也想要把你困在身边。舒虞:“严皓,别让我恨你。”严皓:“呵,那就恨吧。”被你用一辈子来怨恨,也没什么不好。且看霸道腹黑总裁如何重夺爱人。
  • 将军农妃要种田

    将军农妃要种田

    "娘家倒台,夫家也跟着倒霉,心狠手辣的婆婆竟要致孤儿寡母俩于死地。原主死里逃生,她一朝穿越,扛着一把锄头种地去!安稳日子没多久,战争居然爆发了!“你的国家欠了多少账,大不了我种地来还就是了。”因此,这是一个地主婆让自家将军一步一步“解战袍”的故事。"
  • 大黄和小志的英雄联盟之路

    大黄和小志的英雄联盟之路

    当第一次接触直播的小志听说玩英雄联盟竟然可以草粉,于是粉碎了仅有的一点节操抱住大黄的大腿哭求着他带他一起直播玩英雄联盟......
  • 衣冠风流

    衣冠风流

    一个出自江南刺绣世家,女工全才的男子穿越回古代。看他如何用一根针刺破艰险,一团线牵织姻缘,一把尺丈量天下!——富贵荣华剪不断,爱恨情仇理更乱,道不尽的衣冠风流!
  • 邪魅老公:臭丫头,站住

    邪魅老公:臭丫头,站住

    因为嫌麻烦,他用嘴直接堵住了她那张喋喋不休小嘴,从那以后,他乐此不疲,千方百计的占尽她的便宜。终于一日,她忍无可忍,决定退婚,他却勾起他那妖孽的嘴唇,直接扑上了她,说道:“不可能”她愤怒的瞪着他:“先生,我们认识吗?”“哦,不认识,那怎样才叫认识呢?”说完。,拦腰抱起她往卧室走去......
  • 寻鼎记

    寻鼎记

    本书是一本探险幻想类的小说,具有一定的人文气息,探险情节紧张刺激,一环扣一环,造成悬念,略显夸张的笔法造成很强的视觉冲击。当然探险不是目的,重要的是在探险的过程中,揭秘了很多民间风俗、历史知识及科学知识。
  • 西游之雷霆大帝

    西游之雷霆大帝

    五百年前,大圣失踪。五百年后,又一块女娲石炸裂。天下间出现第二只灵明石猴,且看小猴儿石昊,如何战天斗地,笑傲西游。