缺血性脑卒中是指由于脑局部供血障碍导致脑组织缺血、缺氧从而引起脑组织坏死软化，可产生相应的脑功能缺损的临床症状。近30年来，缺血性脑卒中的发病率和死亡率持续上升，最新的流行病学资料表明，我国城市居民中脑血管病占死亡原因首位，其中缺血性脑卒中有59.8%。近年来，大量循证医学的证据令人鼓舞，溶栓、成立脑卒中单元等措施被证实非常有效，能改善脑卒中患者的远期预后。但脑卒中急救的现状并不理想，我国有机会接受溶栓治疗的患者不到1%。应建立快速有效的机制，使社区、院前急救人员和医院通力合作，从而使缺血性脑卒中的患者得到及时救治，并达到神经功能的最佳恢复。而脑卒中诊疗的7个D ——即识别、派遣、转运、入院、资料收集、决定和用药，突出了诊断和治疗的主要和关键步骤。
本章着重介绍缺血性脑卒中的早期急救原则和措施，包括院前处理和入院后的早期诊疗。
第一节 脑卒中的识别和院前急救
缺血性脑卒中是由于颅内动脉的闭塞引起，恢复或改善缺血区的灌注是治疗的关键。
溶栓治疗的时间窗非常短（从发病到治疗的时间仅限于3小时内），发病后能否及时送医院救治，是能否达到最佳疗效的关键。即使在院前急救工作开展得非常完善的美国，据统计，急性脑卒中患者打电话寻求医疗帮助的也只有29%。需要通过各种途径使公众充分认识脑卒中的危害和及时就诊的重要性，树立“时间就是大脑”的观念，同时通过教育使公众对脑卒中的常见表现有所了解，能立即识别并及时通过“120”系统或其他途径前往医院就诊，尽可能缩短院前处理的时间。为此美国心脏协会和脑卒中协会确立了针对社区的“脑卒中生存链”，即快速识别脑卒中预警征象并作出反应；快速启动急救医疗系统（EMS）和派遣救护车到现场；快速转运患者并预通知接收患者的医院以及快速的院内诊断和治疗。
一、脑卒中的识别和救护车的派遣
脑卒中的常见症状包括：
（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。
（2）说话不清或语言理解的困难。
（3）一侧或双侧视物模糊或视力丧失，或有复视。
（4）头晕、视物旋转或平衡障碍。
（5）严重头痛、呕吐。
（6）上述症状伴意识障碍或抽搐。
当具有脑卒中危险因素（如老年、高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，要意识到发生脑卒中的可能，应立即打急救电话并将患者送往医院。家属或现场目击者应尽可能一同前往医院。
“120”急救系统应加强教育和培训，以尽快识别潜在脑卒中的患者，缩短对救护车派遣时间的延搁，使可疑脑卒中的患者得到优先转送。
二、脑卒中患者的评估和运送
院前急救人员应掌握脑卒中患者的初步评估技术和院前脑卒中量表的使用方法。在完成患者的心肺功能支持后应快速进行脑卒中的评估。简易的脑卒中筛选工具（即脑卒中评估量表）包括洛杉矶院前脑卒中评估表（LAPSS） 或辛辛那提院前脑卒中评分表（CPSS）。
LAPSS 适用于评估急性、非昏迷和非外伤性的神经系统疾病。如表中的所有项目均为“是”或“不详”，应高度怀疑脑卒中。该表判断脑卒中的敏感度为93%，特异度97%。需要注意的是，如果患者的临床表现与LAPSS 表中的各项内容不符，仍不能排除脑卒中。
第二节 脑卒中的院内处理
脑卒中应作为急症来对待，脑卒中处理的时间是成功治疗的关键因素。每个医疗机构应根据各自的实际情况建立脑卒中收治规范，确立患者从到达急诊室到各项诊疗任务完成的时间目标。一旦有脑卒中患者到达，即启动该系统，多科协作，快速有效地处理患者。
可疑脑卒中患者到院后的处理流程图，左侧以时钟的方式标出美国国立神经病学与脑卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）提出的各项任务完成的目标时间（从患者到达急诊室开始起计算时间）。
一、评估患者
（一）急诊室评估和处理
患者进入急诊室后，医护人员应立即开始进行常规评估和生命支持，以下项目争取在患者到院的10分钟内完成。
1.生命支持。评估气道、呼吸、循环情况，如不稳定，立即给予支持，这些评估应反复进行。
2.气道管理。保持良好的氧合是脑卒中治疗的基础，如有低氧存在，应立即以2～4L／min吸氧，并加强呼吸道管理如保持头侧位、清除口腔分泌物、定期拍背、吸痰等，尽快纠正低氧。
对于有意识障碍（GCS 评分小于8分）又有高度误吸危险者，应尽早实施气管插管。
3.采集病史。了解发病的过程和方式，明确有无引起相应症状的其他因素如癫痫、外伤、感染、特殊用药及其他病史。病史询问的关键是确定患者的发作起始时间并将其定为零点。
4.血压管理。常规测量双上肢血压，如两侧血压相差＞10mmHg，应怀疑主动脉夹层动脉瘤，必要时进行相关检查以明确诊断。
脑卒中后高血压很常见，多数患者未经特殊治疗，血压也会在1～2周内逐渐下降，因此脑卒中后高血压的治疗一直存在争议。目前多数观点认为脑卒中后血压升高是机体保证脑部灌注的一种代偿机制，未行溶栓治疗的患者，除非合并急性心肌梗死、主动脉夹层、严重心力衰竭、高血压脑病或急性肾衰竭等需要紧急降压治疗的情况，收缩压＜220mmHg，舒张压＜120mmHg 时一般不需降压治疗。选择进行溶栓治疗的患者，溶栓前和溶栓后24h 内血压应控制在收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg。根据血压可选择卡托普利含服或硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等静脉应用，用药过程中应避免血压的急剧下降。脑卒中后患者和家属通常会关注血压变化，有时会因此而感到焦虑，应对此做好沟通，使其理解允许范围内的高血压对病情有利。
脑卒中后低血压少见，多提示为非脑源性原因，如心肌梗死、血容量不足、肺栓塞、败血症等，应寻找病因并迅速纠正低血压。
5.体温。对脑卒中后发热的患者应采取积极降温措施，并去除发热源。
6.血糖。怀疑缺血性脑卒中的患者进入急诊室后应立即进行手指血糖测定。低血糖是需要与急性脑梗死鉴别并应立即治疗的疾病，严重的低血糖可以表现为意识模糊，并出现神经系统局灶症状和体征，如果能早期识别和纠正，这种改变可能是可逆的。如果低血糖持续较长时间，将产生永久的神经系统损害。血糖升高也需要立即处理，血糖高于11mmol／L 时建议给予胰岛素控制。
7.内科体检。在心血管检查中，注意有无心脏杂音、脉搏短绌或心律不齐等异常现象。
8.血液检查。进行血常规、凝血功能、血电解质和指测血糖检查，如有必要，行血气分析、心肌酶谱、肝肾功能、血清酒精含量测定、血型筛查等。
9.开通静脉。应尽可能选择非功能障碍的肢体穿刺，以利于早期康复。除非患者有明确的低血糖，否则第一瓶液体应给予盐水。
10.安排急诊头颅CT，联系神经内科医生会诊。
11.必要时进行胸片、12导联心电图、心脏超声、颈动脉超声和肝肾超声检查。
（二）神经系统评估
1.应由神经内科医生对疑似脑卒中患者进行神经系统体检，通常采用NIHSS（美国国立卫生研究院脑卒中量表）评定患者神经功能缺损的严重程度。
2.根据患者症状、体征的不同组合可以大致对病变定位，如有交叉症状（一侧颅神经症状伴对侧肢体感觉或运动障碍）、双侧神经系统体征或小脑症状常提示病变位于椎‐基底动脉系统，偏瘫、偏身感觉障碍可能是颈动脉系统的梗死，但在某些临床情况下，仅根据症状和体征进行病变定位是比较困难的。
3.再次确认患者的发病时间。患者常不能准确提供脑血管病发生的时间，可能由于发作时无旁观者，也可能患者睡醒时已出现症状，在这种情况下不能把发现症状的时间定为起病时间，而应按最后正常的时间来计算。例如患者前一天晚10时就寝，凌晨2时上厕所时无异常，早上6时醒来发现右肢无力，该情况的起病时间应定为凌晨2时，这对决定是否有溶栓指征十分关键。
神经内科医生应争取在患者到院25分钟内完成神经系统评估。对生命体征、意识水平和神经系统的评估应反复进行，因为部分患者的症状在起病数小时才达高峰，少数进展性脑卒中的患者可在数天内仍有加重，而一些脑栓塞的患者可能在起病后很快缓解，病情的变化会影响治疗的选择。
