插入式室性早搏是在连续两个窦性搏动之间出现的不打乱窦性节律的室性早搏，通常在窦性心动过缓和早搏发生过早时出现。
如果室性早搏的位置落在了前一次心搏的T波下降支，将可能诱发致命性心律失常如室颤，临床上应密切监测频发R‐on‐T现象的患者。
【治疗原则】
室性早搏一般不需要治疗，除非有症状出现或伴有急性心肌缺血者（有新出现的梗死）。有下述表现时要密切监测以防病情恶化：每分钟＞6个的频发室性早搏、室性早搏二联律／三联律或四联律、成对出现的室性早搏、多源性室性早搏以及R‐on‐T现象等。常用药物为利多卡因1～1.5mg／kg 静脉推注，必要时重复用0.5～0.75mg／kg，维持剂量为2～4mg／min 静脉滴注。总剂量不超过3mg／kg。
逸搏节律
当窦房结因某些原因未能及时发出冲动，如窦房阻滞或窦性停搏时，在一个较长的间歇后会出现逸搏心律（escape rhythm）。逸搏的出现是心脏的一种被动保护机制，以维持正常的冲动传导和防止心脏停搏。1～2个称为逸搏，出现3个以上的逸搏称为逸搏节律。根据发出逸搏的部位不同而有3种逸搏，分别为窦性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏。其心电图波形的表现与早搏相似。需要特别注意的是：切勿像对待早搏一样用药物来抑制逸搏，否则将导致停搏的发生。
1.窦性逸搏。在一个长间歇或停顿后，窦房结重新恢复功能，按固有频率发出冲动。
【判别要点】
频率：60～100次／分。
节律：逸搏节律不规则，基础节律规则。
P 波：在Ⅰ，Ⅱ，aVF 导联中直立（正性P 波）。
2.房室交界性逸搏。由房室结区域取代窦房结发出冲动。
【判别要点】
频率：40～60次／分。
节律：逸搏节律不规则，基础节律规则。
P 波：在2，3，aVF 导联中倒置，可在QRS 波之前、之中（隐藏而不显示P 波）或之后出现，可有房室分离。
P‐R 间期：不固定。
QRS 波：正常或增宽（差异传导）。
3.室性逸搏。在一个长间歇或停顿后，窦房结和其他心室以上的部位未发出和下传冲动，而由心室内起搏点替代其功能。
【判别要点】
频率：＜40次／分。
节律：逸搏节律不规则，基础节律规则。
P 波：一般看不见。
QRS，ST，T：QRS 波增宽＞0.12秒，有切迹，T波与QRS 主波方向相反。
（四）心动过速节律
包括窦性心动过速（前面已述）、室上性心动过速、室性心动过速和房颤与房扑节律。
室上性心动过速
起源于心室以上部位的心动过速统称为室上性心动过速（图7‐71）。常以固有的频率发出冲动。包括阵发性室上性心动过速、非阵发性房性心动过速、多源性房性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速。突然发生和突然终止的室上性心动过速称为阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）。
1.阵发性室上性心动过速。
【病理生理机制】
折返现象：由于异常节律使去极化的波呈环形运动，而使冲动在房室结处反复折返。一般情况下，去极化波形正向传导（向前）通过异常传导通路，然后环形回传通过“正常”的传导组织。
【判别要点】
关键点：突然发作和终止的规则而没有P 波的窄QRS 波心动过速。
频率：增快，超过窦性心动过速的上限（休息时＞120次／分），一般情况下均＞150次／分，常可达250次／分。
节律：规则。
P 波：因隐藏于前面的T波内或起源于心房以下部位而无法识别；形态与窦性P 波可能有所不同。
P‐R 间期：一般无法测量或非常短。
QRS 波：一般≤ 0.10秒，除非有差异传导。
【临床表现】
发作时患者感觉心悸，逐渐变为焦虑、不适；频率很快时运动耐受力下降；可出现不稳定性心动过速的症状。
【常见病因】
许多患者有旁路传导存在；对于一些健康人群，有很多因素可触发折返性室上速，如咖啡因、缺氧、吸烟、压力、焦虑、睡眠不足以及很多药物等；频繁发作的室上速增加了非健康患者的冠脉疾病、慢性阻塞性肺部疾病和充血性心力衰竭的发生率。
2.房性心动过速。
【判别要点】
频率：心房率160～240次／分。
节律：心房：规则；心室：当心房率＜200次／分且为1：1传导时心室率规则，当心房率＞200次／分时可出现传导阻滞。
P 波：一般较难识别，形态与基础P 波不同。心率非常快时，可与T波融合（图7‐74）。
P‐R 间期：正常或延长。
QRS 波：正常或增宽（差异传导）。
梯形图显示的是房室结水平的折返机制。A＝心房，AVN＝房室结，V＝心室3.房室交界性心动过速。
【判别要点】
频率：＞100次／分。
节律：规则。
P 波：逆向P 波，可在QRS 之前、之中或之后出现。
室性心动过速见前面所述。不同类型心动过速的发生机制见图7‐76。心动过速的治疗详见第十章。
房颤与房扑1.房颤。
【病理生理机制】
心房冲动快于窦房结发出的冲动，冲动传导通过心房时进行多循环的、混乱而随意的运动。
【判别要点】
关键点：绝对不规则的节律，R‐R 间期和振幅均不断变化。
频率：心房率快于心室率；心房冲动＞220次／分时房室结常发生阻滞。未用洋地黄的三种不同的阵发性心动过速患者心室率一般为160～180次／分；心室率＞120次／分称为未控制的房颤。
房室结传导异常时心率可正常或较慢（如病态窦房结综合征时）。
节律：心房和心室均不规则。
P 波：消失，代之以混乱无序的颤动波即小f 波（大小、形态均不规则），心房处于400～600次／分的混乱活动状态，基线不断变化。
P‐R：无法测量。
QRS 波：正常，也可有差异传导。
P：QRS：无法测量。
等电位基线处于波浪形的起伏状态。
【临床表现】
根据心室对心房颤动波的反应而出现一些症状与体征，如心房颤动伴快速的心室反应时，典型的表现有：运动性呼吸困难，呼吸急促，有时还可出现急性肺水肿。心房回缩的缺失导致心排下降和冠脉灌注减少，不规则的节律常让患者感觉心悸，也可无症状。
【常见病因】
①急性冠脉综合征，冠状动脉疾病，充血性心力衰竭；②二尖瓣或三尖瓣病变；③缺氧，急性肺栓塞；④药物作用所致：如地高辛或奎尼丁、β受体激动剂、茶碱；⑤ 高血压；⑥ 甲状腺功能亢进。
需要注意的是，当使用洋地黄药物的房颤患者出现二度一型房室传导阻滞或高度房室传导阻滞，或出现心室异位节律甚至心室节律变为规则时，要警惕洋地黄中毒的可能。
2.房扑。
【病理生理机制】
心房冲动快于窦房结发出的冲动；冲动环绕心房进行环形的运动，出现扑动波。
【判别要点】
关键点：经典的锯齿状扑动波。
频率：心房率300次／分（220～350次／分）；心室率不固定，根据房室结阻滞或心房冲动传导情况而定，因房室传导的限制而使心室率很少＞180次／分。
节律：心房：规则，如果1：1传导时心室的节律也规则，反之可不规则。
P 波：消失，代之于大F 波，即类似于锯齿或栅栏状，且明显多于QRS 波。
P‐R 间期：一般是规则的，也可以不规则，因P 波缺失，一般无法测量。
QRS 波：一般是正常的，也可有差异传导。
P：QRS：可固定为2：1，3：1，4：1，5：1或不固定。房室结为保护心室不至于有过快的心率，可引起“生理性的二度房室传导阻滞”。
无法观察到等电位的基线。
【临床表现和常见病因】
3.房颤／房扑的治疗原则。包括控制心室率、使用抗凝剂、药物或电复律等。
（五）房室传导阻滞
房室传导阻滞指心房与心室之间的正常传导发生延迟或中断。根据阻滞的程度可分为：①部分阻滞，包括一度房室传导阻滞、二度一型与二型房室传导阻滞；②完全阻滞，即三度房室传导阻滞。根据阻滞的部位可分为：①房室结阻滞；②结下阻滞：包括希氏束和左右束支阻滞。
一度房室传导阻滞（一度AVB）
指冲动由心房传至心室的过程中发生时间上的延迟，每个冲动均能下传。
【病理生理机制】
冲动传导在房室结处得到延搁（部分阻滞），常为固定的间隔时间；可以是其他问题的征象或原发性的传导异常。
【判别要点】
节律：窦性，心房和心室均规则。
P 波：为窦性P 波，形态和大小正常，每个P 波后有一个QRS 波。
P‐R 间期：延长超过0.20秒，一般情况下是固定的。
QRS 波：窄，无心室传导问题时≤ 0.10秒。
P：QRS：固定的1：1。
【临床表现】
常为无症状性。
【常见病因】
大多数一度房室传导阻滞由药物引起，常因房室结阻滞剂如β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道阻滞剂和地高辛等所致；任何可刺激引起副交感神经系统兴奋的情况（如迷走反射）；影响房室结血运的急性心肌梗死，如下壁心肌梗死等。
【治疗原则】 注意观察，监测P‐R 有无改变，以防进展为二度房室传导阻滞。寻找可能的原因，如是否正使用β受体阻滞剂如心得安、钙通道阻滞剂或其他抗心律失常药物等。
二度一型房室传导阻滞（文氏现象）
此型传导阻滞几乎都发生在房室结水平（极少在希氏束或束支水平），常因迷走神经张力增高或药物作用（洋地黄、心得安或维拉帕米等）所致。常为暂时性和一过性，其预后良好。
【病理生理机制】
病变部位：房室结；房室结的血供来自于右冠状动脉分支；冲动传导至房室结时速度逐渐减慢（导致P‐R 间期的逐渐延长）直至一个窦性冲动完全被阻滞而无法产生QRS 波。
【判别要点】
频率：心房率不受影响，心室率慢于心房（因传导的脱落），一般在正常范围内。
节律：心房是规则的，心室不规则，R‐R 间期逐渐缩短直至停顿。
P 波：大小与形态均保持正常。
P‐R 间期：逐渐延长直至阻滞（QRS 波脱落），然后重复此规律。
QRS 波：形态正常，常≤ 0.10秒，有周期性脱落。
P：QRS：P 波多于QRS 波。
【临床表现】
常与频率有关，多为无症状性；如有，常因心动过缓引起。相关的症状有胸痛、呼吸急促、意识水平下降等；体征有低血压、休克、肺水肿、充血性心力衰竭（CHF）、心绞痛等。
【常见病因】
房室结阻滞剂的应用，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道阻滞剂和地高辛等；可以刺激副交感神经系统的各种情况；累及右冠状动脉的急性冠脉综合征。
【治疗原则】
一般不需要治疗，但应密切观察以防发展为完全性的心脏阻滞。
二度二型房室传导阻滞（莫氏现象）
常因传导系统的器质性病变引起，极少是由于迷走神经张力增加或药物影响所致。其预后较差，且可能发展为完全性传导阻滞。
【病理生理机制】
阻滞部位常在房室结以下（结下阻滞）的希氏束（较少见）或束支水平；通过房室结的传导是正常的，因此不存在房室结传导的延搁，也没有P‐R 的延长。
【判别要点】
频率：心房率不受影响（一般为60～100次／分）；心室率慢于心房（有冲动被阻滞）。
节律：心房规则，心室一般不规则，但传导比例固定时也可规则。
P 波：大小和形态正常，一些P 波后未跟随QRS 波。
P‐R 间期：正常或固定地延长；没有逐渐延长的过程，可与二度一型鉴别。
QRS 波：阻滞部位较高（在希氏束水平）时，QRS 波正常；如阻滞部位较低（在束支水平）时，则QRS 波增宽（＞0.12秒）。
P：QRS：P 波多于QRS 波。
【临床表现】
常因心动过缓（频率太慢）引起。相关的症状与体征有胸痛、呼吸急促、意识水平下降、低血压、休克、肺水肿、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等。
【常见病因】
累及左冠状动脉的急性冠脉综合征。
【治疗原则】
应持续、密切地观察有无血液动力学障碍的表现，或进展为完全性的心脏阻滞和心室停顿。应积极准备安装永久起搏器，在此期间，可先试用阿托品或临时经皮起搏（TCP）过渡（详见第十一章）。
三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
三度房室传导阻滞是一种严重的有潜在致命危险的心律失常，是指心房与心室之间的冲动传导完全中断。其阻滞部位可在房室结、希氏束或束支。当阻滞部位在房室结时，房室交界区的逸搏起搏点将以40～60次／分的频率稳定地发出冲动而使心室去极化。该逸搏起搏点在希氏束分支之前，因此心室的去极化顺序正常，故而产生正常的QRS 波。其原因为迷走神经张力升高伴下壁心肌梗死或因药物作用（洋地黄、心得安等）所致，或房室结有器质性损害时。有交界性逸搏出现的三度AVB 往往是暂时性的，其预后也相对较好。当阻滞发生在房室结水平以下时，通常累及两侧束支，传导系统病变的范围比较广泛，往往不是迷走神经张力或药物作用所致。此时的逸搏起搏点只能在阻滞部位以下的心室内。起搏频率在40次／分以下，产生宽大畸形的QRS 波；该室性逸搏节律很不稳定，常可发生心室停顿。
