1.有创血压监测
（1）适应证
①严重创伤和多脏器功能衰竭；
②休克；
③胸外科手术；
④大量出血者；
⑤严重高血压和老年危重患者；
⑥呼吸衰竭需经常血气分析者；
⑦嗜铬细胞瘤手术；
⑧心梗和心衰抢救时；
⑨烧伤后无法行无创血压监测者。
（2）操作步骤
①常选用左手桡动脉，消毒后固定上肢，手腕下放垫子，背屈或抬高60度；
②在桡动脉搏动明显处穿刺，套管针与皮肤呈30度；
③一般不需局麻，穿刺成功后固定套管，用肝素水冲洗后可测压。
（3）意义
①提供正确、可靠和连续的动脉血压值；
②清晰区分动脉压的收缩相和舒张相，可计算压力上升速度（dp／dt）；
③观察机械通气时的压力变化；
④观察异常波形：
a.圆钝波：提示心肌收缩功能低下或血容量不足；
b.不规则波：提示心律失常；
c.高突波：见于高血压及主动脉瓣关闭不全；
d.低平波：见于低血压性休克或低心排综合征。
（4）并发症
①血栓形成和动脉栓塞；
②渗血、出血或血肿；
③感染。
2.中心静脉穿刺
（1）适应证
①监测中心静脉压；
②大量补液或使用血管活性药物；
③全肠道外营养（TPN）；
④血透、临时起搏器植入、插入Swan‐Ganz 管。
（2）操作步骤
①颈内静脉穿刺
a.平卧、去枕、头后仰并转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15～30度；
b.消毒铺巾，局麻；
c.在胸锁乳突肌三角顶点或右胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘颈动脉外侧进针；
d.套针与矢状面及水平面呈45度，方向针对同侧乳头，进针3.5～4.5cm 左右；
e.穿刺成功后进导引钢丝及套管，约10～12cm 左右。
②锁骨下静脉穿刺
a.消毒铺巾局麻；
b.在锁骨中、内1／3处下方1cm 穿刺，针对胸骨柄上切迹方向，深度3～5cm。
③股静脉穿刺
a.消毒铺巾局麻；
b.在腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动内侧0.5cm，与皮肤呈45度进针。
（3）意义
①快速输血、补液和给药；
②测CVP（正常值为5～12cmH2O）：反映右房压力。
a.压力升高和a 波抬高：见于右心衰、三尖瓣狭窄或反流、心脏压塞、肺动脉高压、慢性左心衰和容量负荷过重；
b.v 波抬高：见于三尖瓣反流、心脏压塞。
（4）并发症
①感染；
②心律失常；
③出血（血肿）；
④气胸（血胸）；
⑤神经或淋巴管损伤；
⑥气栓（血栓）或栓塞；
⑦血管或心脏穿刺损伤。
（5）注意事项
①穿刺部位若有炎症、疼痛和不明原因发热，应拔除导管；
②应用抗生素预防感染；
③置管时间＜7～10d；
④若出现心律失常，将导管退出2～3cm；
⑤若肺大泡或肺炎、COPD、较高PEEP 机械通气、一侧气胸、临终或危重患者，尽量避免锁骨下静脉穿刺；
⑥穿刺后两肺听诊，必要时床边胸片。
3.肺动脉插管测压
（1）适应证
①心衰；
②心脏压塞；
③肺栓塞；
④心梗或心脏手术；
⑤高危患者；
⑥呼吸衰竭、ARDS、严重创伤、休克等。
（2）注意事项
三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心系肿瘤或血栓、法洛四联症、严重心律失常、凝血功能障碍、起搏器植入者禁肺动脉插管。
（3）操作步骤
①消毒、铺巾、局麻，取颈内静脉或锁骨下静脉进针；
②置入导管鞘，经上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉，插入Swan‐Ganz 导管；
③根据房室及肺动脉压力调整导管使之准确到位，颈内静脉径路插入约35～40cm，锁骨下静脉径路插入约40cm。
（4）意义
①评估左右心室功能；
②区别心原性和非心原性肺水肿；
③为扩容和使用血管活性药物提供依据；
④确定最佳PEEP；
⑤异常波形：
a.左房扩大、a 波明显升高、v 波延迟：提示二尖瓣狭窄；
b.v 波明显升高：提示二尖瓣关闭不全；
c.巨大v 波：提示AMI；
d.a 波和v 波均升高，呈M 型：提示心脏压塞。
（5）并发症
①心律失常；
②气囊破裂；
③血栓形成和栓塞；
④肺栓塞；
⑤导管打结、扭曲；
⑥肺动脉破裂。
4.临时心脏起搏
（1）适应证
①AMI伴严重心动过缓、完全性AVB 或急性双束支阻滞；
②高血钾引起的传导阻滞；
③快速心律失常药物治疗无效；
④心跳停止；
⑤严重心动过缓、AVB／SSS 患者外科急诊手术时的保驾（择期手术者条件允许时应植入永久性起搏器）；
⑥重度AVB 或SSS 永久起搏器术前过渡；
⑦心脏手术后心动过缓或传导阻滞。
（2）临时心脏起搏法
①临时性经静脉心内膜起搏；
②胸壁外起搏；
③食管电极起搏；
④心外膜起搏.（3）并发症
①出血或血肿；
②严重心律失常；
③感染；
④栓塞；
⑤心脏穿孔、心脏压塞；
⑥膈肌等肌肉抽动。
5.复律和除颤
（1）适应证
①房颤或房扑；
②室上速；
③室速；
④预激综合征伴心动过速；
⑤室颤或室扑。
（2）禁忌证
①房颤伴室率＜50～60bpm；
②巨大左心房或伴有心绞痛心房血栓的房扑或房颤；
③心功能极差、年龄大和病史长；
④SSS；
⑤风湿活动尚未控制；
⑥低钾。
（3）操作步骤
①可达龙0.2g 口服，3次／d，复律前停洋地黄1～2d；
②禁食，咪唑安定或异丙酚等镇静麻醉，备用气管插管和抢救药品；
③吸氧和SaO2监测。
（4）并发症
①心律失常；
②皮肤灼痛；
③心房内血栓脱落；
④肺水肿和心衰。
6.心包穿刺术
（1）适应证
①心包积液的病因诊断；
②治疗心脏压塞；
③心包内药物治疗（化疗）。
（2）操作步骤
①消毒、铺巾、局麻；
②左胸第5肋间，心浊音界内侧进针；剑突与左肋缘交界处进针，与胸壁成30～45度，向上向后进入约3～4cm（必要时心超定位）；
③严密观察血压、心率、ECG等，第1次抽液100～300ml，以后最多1次应＜500ml；
④术后卧床4h，测BP、HR、RR，q30min直至平稳。
7.主动脉内气囊反搏术
（1）适应证
①AMI伴心原性休克；
②难治性左心衰或顽固性心绞痛；
③心脏术后低心排综合征。
（2）注意事项
严重主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层、严重低血压、大的主动脉瘤、严重外周血管病变、心脏停搏和严重心律失常者禁行主动脉内气囊反搏术。
（3）操作步骤
①消毒、铺巾、局麻，取股动脉进针；
②将球囊导管置入主动脉弓降部，借助床边X 线定位；
③抗凝治疗：5000U 肝素静推后以500～800U／h 维持，使APTT 达对照的1.5～2.0倍或凝血时间（ACT） ＞300s。
（4）反搏术成功的临床表现
①患者神志清、四肢温暖；
②不用利尿剂，尿量＞50ml／h；
③CVP、PCWP 正常；
④升压药减少或撤除。
（5）停反搏术指征
停升压药后DBP ＞100mmHg、尿量＞50ml／h 及无严重心律失常，稳定24h 后撤除。
（6）并发症
①股动脉栓塞；
②感染；
③动脉损伤；
④肠系膜动脉栓塞；
⑤红细胞、血小板减少；
⑥气囊泄漏。
（7）治疗建议
①以下指标和参数每隔1h 监测1次：肺动脉压或PCWP、CVP、呼吸频率、心率、尿量和下肢动脉搏动。
②每隔4h 测体温。
③每小时记进出量。
④1：1反搏，经常或间断冲洗动脉导管。
⑤预防性使用抗生素48～72h，使用肝素或低分子肝素。
⑥每天检测电解质、血常规、肾功能和APTT。
⑦每天记录ECG和胸片检查（置入主动脉气囊后立即摄胸片）。
⑧每天1～2次血气分析。
⑨明确血型并备血。
⑩持续辅助吸氧，每天≥2次CPT。
饮食：气囊置入后禁食2～4h，后可予以半流质、流质。
活动：床头抬高不得超过30°，臂部不可过度屈曲。
逐步脱机的步骤：
a.改变模式：1：2（第1个8h） →1：4（第2个8h） →1：8（第3个8h）。也可以维持1：1模式，但逐渐减少气囊体积。
b.改变模式前或脱机前均需查血气。
发生下列情况应停止脱机：
a.高血压或低血压；
b.PCWP 或CVP 增高；
c.尿量减少；
d.神志改变；
e.ECG示ST‐T 改变；
f.胸闷、胸痛等不适；
g.心率、心律改变，如早搏增多等。
脱机撤气囊前后查脉搏：每15min1次，共4 次，后qh × 3次。
8.气管插管术（1）适应证①心脏停搏；
②呼吸衰竭；
③昏迷、脑血管意外、重症肌无力等所致的通气障碍；
④全身麻醉或使用肌松药剂的患者；
⑤癫痫持续状态；
⑥有误吸危险者。
（2）操作步骤
①选择合适气管导管，静脉麻醉药和肌松药；
②头部垫高后仰，使经口腔、经咽部的3条轴线成一条线，在喉镜帮助下明视插管；
③插入后应检查两肺呼吸音。
（3）拔管时机
①咳嗽吞咽反射活跃，呼叫能应答；
②潮气量＞10ml／kg，呼吸12～26bpm；
③无发绀，血压稳定，SBP ＞100mmHg，SaO2%＞95%。
9.胸腔穿刺术
（1）适应证
①胸腔中大量积液，患者感呼吸困难；
②胸腔内化疗；
③胸水的鉴别诊断。
（2）操作步骤
①消毒、铺巾、局麻；
②在X 线或B 超定位下，或取腋中线6～7肋间隙，或肩胛下7～9 肋间隙进针。
③一次抽液＜1000ml（第1次抽液＜500ml），观察术前术后生命体征。
