10.出院后的长期治疗（二级预防）
（1）3A：ACEI、ARB、Aspirin（阿司匹林）；
（2）3B：β 阻滞剂、BP 控制、B 族维生素；
（3）3C：CHOL（胆固醇）控制、Ca2＋拮抗剂、禁烟（Cigarette）；
（4）2D：DM（糖尿病）控制、Diet（饮食）控制；
（5）2E：Exercise（锻炼）、Education（宣教）；
（6）F：Folic Acid（叶酸）；
（7）G：GP Ⅱ b／ Ⅲ a 拮抗剂；
（8）H：Heparin（低分子肝素，LMWH）必要时使用。
11.CCU医务人员注意事项：
（1）高度警惕主要危及生命的情况
①大面积心梗；
②中重度急性肺气肿；
③中重度心衰（特别是再发心梗或老年患者）；
④心原性休克；
⑤致命性室性心律失常；
⑥心脏破裂等严重并发症。
（2）严密观察生命体征
①血压：多数AMI患者可出现血压下降，若SBP＜100mmHg时，应引起重视。
②心率：前壁AMI在未发生心衰时常可见窦性心动过速，HR100～125bpm，且对小剂量β 阻滞剂反应良好。下壁AMI患者常因迷走神经过度兴奋而出现HR＜60bpm，右室或下壁AMI患者还可出现AVB。HR＜50bpm 伴低血压或室早可予阿托品0.5～1.0mg静推，无症状者暂不需治疗。
③呼吸：＞20%的严重AMI患者可出现端坐呼吸伴气促，而大多数轻度心衰患者不会出现端坐呼吸。
④体格检查：评估JVD（JVP），如高出胸骨角＞2cm 则提示心衰。
⑤奔马律：常可闻及S4。心衰、室壁瘤、广泛陈旧性心梗患者可闻及S3。
⑥新出现的收缩期杂音常提示二尖瓣反流（乳头肌受损所致），此时常可见血液动力学障碍和肺水肿。有时，AMI后2～5d可闻及室间隔穿孔的杂音和／或心包摩擦音。
⑦肺部闻及湿啰音提示心衰。
（3）常规药物治疗
①阿司匹林100～300mg／d，氯吡格雷75～300mg／d 和他汀类药物。
②止痛：吗啡3～5mg，如需要每5～15min可重复，直至疼痛完全解除。吗啡可致低血压、心动过缓、呼吸抑制等，纳洛酮可逆转呼吸抑制（每15min给予0.4～0.8mg）。下壁心梗和心动过缓患者可予杜冷丁镇痛治疗，25～50mg静脉缓慢注射或肌注。
③无禁忌证情况下常规使用β 阻滞剂。禁忌证包括：
a.哮喘；
b.严重心衰；
c.低血压（SBP＜100mmHg ）；
d.HR＜60bpm。
早期（症状发生4h 内）应用β 阻滞剂可降低心脏破裂的危险性、减少心梗的范围，还可提高AMI患者的生存率。
④ACEI 或ARB：对于前壁AMI、存在2个以上胸导联ST 段抬高或心衰，但无低血压（SBP＜100mmHg）或相关禁忌证者，建议在发病24h 内尽快给予ACEI 或ARB，小剂量开始，后逐渐加大剂量。
⑤硝酸甘油：AMI发病24h 内给予硝酸甘油治疗并不能降低死亡率。对于广泛前壁心梗、伴发心衰、缺血持续存在（心绞痛）、高血压患者，建议再24～48h 内静脉应用硝酸甘油；而对于右室心梗、低血压、主动脉狭窄、HOCM 患者，应禁用硝酸甘油及其他扩血管药。与β 阻滞剂联用对反复发作缺血性疼痛患者有效。
⑥硫氮艹卓 酮：ST 段抬高的AMI患者早期不主张使用硫氮艹卓酮，因其可使LVEF＜40%的左室功能障碍者的死亡率增加。如β 阻滞剂有禁忌、LVEF ＞40%的患者可使用硫氮艹卓酮。
⑦抗心律失常：无症状的室早不需要治疗。不主张使用利多卡因和／或胺碘酮等AAD 来转变已存在或即将出现血液动力学紊乱的室性心律失常患者，因为此时除颤复律是唯一有效和安全的抢救手段。以下情况可考虑使用利多卡因和／或胺碘酮：
a.伴血液动力学紊乱的室早患者；
b.多形性室早、非持续性室速、R‐on‐T 现象患者；
c.室颤患者；
d.AMI24h 内发作室速患者；
e.再灌注性心律失常的预防和治疗。
⑧溶栓：ST 段抬高的AMI患者应尽早、尽快加以评估并实施溶栓治疗，但对无ST 段抬高的AMI和USAP 患者不提倡溶栓治疗，因其对提高生存率无效。
⑨通便药和镇静剂（白天和晚上均应使用，持续3～5d）。
（4） AMI伴心衰的治疗
①轻度心衰发生较常见，对小剂量速尿（20～40mg／d）反应良好，连用2～3d。若SBP ＞100mmHg、不存在低灌注或少尿现象，可不予血液动力学监测。
②严重心衰者常出现呼吸困难、肺部湿啰音、JVP 增高等，需要速尿和静脉硝酸甘油强化治疗。存在低血压时可使用多巴酚丁胺。常插入Swan‐Ganz 导管，并根据血液动力学参数调整用药。
PCWP ＞22mmHg 和CI＜2.2L／min·m2，患者的预后较差。
③抬高床头，使躯体和头部保持＞45°。鼻导管吸氧（2～3L／min）。
（5）AMI的预后
虽然溶栓、PCI 和IABP、CABG 已广泛应用于心梗患者，但AMI伴心原性休克患者的预后仍很差。目前仍采用Killip 分级来预测心梗的近期预后：
①Ⅰ 级：无心衰，死亡率2%～6%；
②Ⅱ 级：轻、中度心衰（S3，湿啰音＜50%），死亡率10%～20%；
③Ⅲ 级：严重心衰（肺水肿），死亡率30%～40%；
④Ⅳ 级：心原性休克，死亡率≥50%。
下列情况者远期并发症的发生率较低：
①无早期持续性室速；
②无早期室颤；
③无持续性低血压；
④无心原性休克；
⑤1～2支冠状动脉＜75%；
⑥左室射血分数正常。
下列两类患者应快速转送至导管室行PCI 手术（必要时在IABP 支持下）：
①心原性休克或即将发生心原性休克的患者；
②溶栓再灌注失败的患者。
12.CCU诊疗建议
（1）AMI进入CCU后，即予持续心电监护，可及时发现和治疗早期致命性室性心律失常，使AMI住院患者的早期（特别是24h 内）病死率明显下降。心电监护所示的ECG波形是模拟的，如要详细、正确了解心梗进展状况，应定期、定电极部位做常规ECG。建议至少监测3～5d。
（2）下列状况应予有创动脉血压监测：
①严重低血压（SBP＜80mmHg）或心原性休克应用升压药物治疗者；
②出现恶性室性心律失常者；
③静脉应用扩血管药（硝普钠等）的心肌缺血或血压不稳定者；
④血液动力学不稳定者。
（3）血液动力学监测：AMI伴泵功能衰弱和低心排时，应插入Swan‐Ganz 漂浮导管进行监测，以了解PCWP、肺动脉压、心排量等。PCWP 代表左房压和左室舒张末压，而CVP 代表右房压。
右室心梗时应监测CVP 以指导补液量和速度。
（4）心肌酶学监测：AMI入院后第一天每6h 测1次，次日每8h 测1次，第3d 每12h 测1次，以后则每日1次。心肌酶学监测不仅可帮助诊断，而且可评估疾病进程、及时发现并发症。AMI的早期处理的主要依据是ECG，临床医生不必等心肌酶学的报告结果。
（5）其他实验室检查：电解质、肾功能、血脂、血糖等。
（6）CCU护理内容：缓解疼痛；连接心电监护系统；建立静脉通路；给氧治疗；观察生命体征。
①绝对卧床休息1～3d，后根据病情尽早开始功能锻炼。
②饮食要求以三低二高一优（低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维素、优质蛋白）及少量为原则。最初可予半流质或流质饮食，选择清淡、易消化的食物。糖尿病患者控制摄入热量。
③保持大便通畅，排尿困难时，特别是老年男性伴前列腺肥大者，应尽量鼓励其坐或站立小便，尽量避免插入导尿管。
④心理护理，加强交流和沟通，允许有限制的家属探视，避免不良的心理刺激。
13.ST 段抬高急性冠脉综合征医嘱建议
（1）收住CCU。
（2）病情危重或不稳定。
（3）卧床休息12h，12～24h 内可在床上坐盆或床旁便桶排便。
（4）监测生命体征：q30min× 4，qh × 2，若病情稳定，24h 后q4～6h，随后q6h。若HR＜60bpm 或＞100bpm，BP ＞150／90mmHg 或90／60mmHg，RR ＞25bpm 或＜12bpm，T ＞38.5℃，传呼医生。
（5）饮食：NPO 直至病情稳定（4～24h），后予1500Cal 低脂低盐饮食。8h 内限制进液量1000ml。
（6）鼻导管吸氧2L／min。
（7）ECG（12或18导联，固定位置）q8h × 3。
（8）血化验：CK‐MB 或／和肌钙蛋白q8h × 3，电解质、血脂、血气分析、肝肾功能、血糖等于入CCU及入院后根据病情定期监测。
（9）开通静脉通路，用NS 或5%DW 保持通路（是否用等渗葡萄糖水应根据血糖结果定）。每日测体重并记出入量。
（10）药物
①防止便秘，镇静（阿普唑仑等）；
②阿司匹林100～300mg，每日一次，氯吡格雷75mg，每日一次，建议早期使用他汀类药物；
③胸痛严重时可予吗啡5mg；
④硝酸甘油0.3mg舌下含服或5～10μg／min微泵维持，可逐渐增量，最大可达200～300μg／min，保持SBP ＞90mmHg；
⑤心衰时可用多巴胺和／或多巴酚丁胺，必要时可予IABP 治疗；严重室性心律失常时可予胺碘酮和／或利多卡因，床旁除颤仪备用；
⑥溶栓或PCI、CABG。
