20.肾不纳气和肺的虚证的比较。
肺肾气虚证又称肾不纳气证。本证是以咳嗽无力，气短而喘，呼多吸少，动则尤甚，唯以吸气为快，甚至汗出肢冷，小便随咳嗽而出为主要表现的证候。肾不纳气证的形成，由于久咳久喘，肺损及肾，导致肾气亏虚；或年老体衰，或因劳伤肾气，累及肺气亦虚，摄纳无权，气不归元。
（1）肾不纳气证与肺气虚证的鉴别：肾不纳气证若由肺气虚证发展而来者，除有气短喘促、声音低怯、自汗等肺气虚证的表现外，尚有动则气喘、咳则遗溺，或是冷汗淋漓、脉虚浮无根等肾气虚而气不归元，肾失摄纳等临床表现，与单纯的肺气虚证有明显的区别。
（2）肾不纳气证与肺气衰绝证的鉴别：肺气衰绝证乃肺气竭绝，呼吸失主，肺功能衰至极点，故呼吸微弱，持续无规律，甚则呼吸停止，脉浮数。此证多由肺脏衰竭，宗气衰败所致，是患者临终前的证候，二者在临床上可以鉴别。
（3）肾不纳气证与脾肺气虚证的鉴别：脾肺气虚证病在中上二焦，除有咳喘短气、自汗等肺气不足症状外，必兼有脾气不足之食少、脘胀、倦怠等症状，二证不难区分。
21.肾阳虚证与食滞胃肠证导致的腹痛、腹泻。
肾阳虚证引起的腹痛、腹泻，是由于命门火衰，不能温运脾土，脾寒运化失职所致；食滞胃肠证引起的腹痛、腹泻，主要是由于食物停滞肠胃，不得腐熟，使大肠对导失常所致。肾阳虚证的腹痛腹泻，多在黎明前阴气极盛之时发生，且多伴有腰膝生冷等肾亏之证出现；食滞胃肠证之腹痛作泻，多泻无定时，泻下物臭腐难闻，常伴脘闷、嗳腐、厌食之症。从病程上来看，一般肾阳虚证所致的腹痛、腹泻由来已长，而食滞胃肠证的病程较短。
22.心肾不交的病理范围有多大？
“心肾不交”一词，是一个较为笼统模糊的概念，它对心与肾之间的特征本质的揭示不够具体。因为从理论上说，所谓“心肾不交”可以构成心阴不交肾阴、心阴不交肾阳、心阳不交肾阳、心阳不交肾阴、心之阴阳不交肾之阴阳等多种矛盾，到底是心与肾的什么不相交并不清楚。
现在一般所称“心肾不交证”的临床表现，主要有心烦失眠、心悸健忘、头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精滑泄、潮热盗汗、舌红少苔、脉细而数等。其病机一般解释为肾水不能上济于心火，心火偏亢而下耗肾阴。由于肾阴亏虚，心阳失肾阴之约而偏亢，则表现为失眠多梦、心悸头晕等症，其因在下症见于上；心阳偏亢，耗伤肾阴，扰动精室，则表现为遗精滑泄、腰酸膝软等症，其因在上而症见于下。如此上下互相影响，形成恶性循环，心肾之阴不足而心肾之阳偏亢，即为心肾不交的病理本质所在。
其实，心肾间发生阴阳失调，不只是阴虚阳亢这一方面，应该还存在着阴盛阳虚与心火独亢、肾水独寒的另外两个方面。如临床上常见的心悸怔忡、胸闷气喘、形寒肢冷、尿少浮肿、苔白滑、脉沉微等症状，实际上也是一种“心肾不交”证，只是习惯称之为“肾水凌心”罢了。其病理机制是心阳不能下济肾阳，以共制肾阴，从而导致肾水泛溢，上凌于心，故现一派阳虚火衰而阴寒内盛、水液泛滥的症状。另外，临床如出现心烦失眠、心悸健忘、失眠多梦、腰膝酸冷、漏精早泄、腰以下厥冷等症状也是一种“心肾不交”证，习惯称之为上热下寒，其病理机制为心火独亢，不能下温肾水，使肾水独寒，故现一派上部心热、下部肾寒的临床表现。
23.心脾气血虚证与心肝血虚证有何异同？
心脾气血虚证与心肝血虚证均有心血不足，心及心神失养，而见心悸、失眠多梦等症，但前者兼有脾虚失运，血不归经的表现，常见食少、腹胀、便溏、慢性失血等症；后者兼有肝血不足，失于充养的表现，常见眩晕、肢麻、视力减退、经少等症。
24.心肺气虚证、脾肺气虚证、肺肾气虚证三者有何异同？
心肺气虚、脾肺气虚、肺肾气虚三证均有肺气虚，呼吸功能减退，而见咳喘无力、气短、咳痰清稀等症，而心肺气虚证则兼有心悸怔忡、胸闷等心气不足的证候，肺脾气虚证则兼有食少、腹胀、便溏等脾失健运的证候，肺肾气虚证则兼有呼多吸少、腰酸耳鸣、尿随咳出等肾失摄纳的证候。
25.肝胃不和证、肝郁脾虚证、胃肠气滞证三者如何鉴别？
肝胃不和、肝郁脾虚、胃肠气滞三证，前二者均有肝气郁结，而见胸胁胀满疼痛、情志抑郁或烦躁等表现，但肝胃不和证兼胃失和降，常有胃脘胀痛、嗳气、呃逆等症。肝郁脾虚证兼脾失健运，常有食少、腹胀、便溏等症。胃肠气滞证则肝气郁结的证候不明显，而但见胃肠气机阻滞的症状，以脘腹胀痛定窜、嗳气、肠鸣、矢气等为主要表现。
26.心肾不交证、肺肾阴虚证、肝肾阴虚证三者有何异同？
心肾不交、肺肾阴虚、肝肾阴虚三证都有肾阴虚的证候，均见腰膝酸软、耳鸣、遗精及阴虚内热的表现，但心肾不交证兼心阴亏虚，虚火扰神，故心悸、心烦、失眠多梦等症明显；肺肾阴虚证兼肺阴亏损，肺失清肃，故有干咳、痰少难咳等表现；肝肾阴虚证兼肝阴虚损，失于滋养，常见胁痛、目涩、眩晕等症。
27.脾肾阳虚证与心肾阳虚证有何异同？
脾肾阳虚证与心肾阳虚证均有畏冷肢凉、舌淡胖、苔白滑等虚寒证候，且有腰膝酸冷、小便不利、浮肿等肾阳虚水湿内停的表现，但前者并有久泻久痢、完谷不化等脾阳虚，运化无权的表现；后者则心悸怔忡、胸闷气喘、面唇紫暗等心阳不振，血行不畅的症状突出。
28.肺胃气逆是病机不是证候。
气逆是气机升降失调的一种病理表现，其特点是气机升动太过而上逆，属于实证的范畴。
肺主宣发，其性肃降，肺失肃降则为病变。故外邪犯肺、痰浊阻肺、气阴亏虚等诸种原因，影响肺气主宣发的功能，导致肺失肃降时，最常见的基本表现为咳嗽、气喘等症，而咳嗽、气喘则是肺气上逆的主要特征。因此，肺气上逆是肺脏病变带有共性的病理机制，而不是一个真正的证型。由于肺病诸病均可有咳嗽、气喘，即均有肺气上逆的表现，且肺气上逆并没有真正揭示证候的风寒燥火、痰饮、气虚阴亏等病因与病性，所以临床上若以肺气上逆作为辨证诊断，则该证型是不够规范、完整的。
六腑之气宜降，胃与脾相对而言，更是胃气主降而脾气主升。胃的病变，常以胃脘疼痛、痞胀、恶心呕吐、嗳气呃逆等为特征性症状，而这些症状产生的机制，一般常以“胃失和降”加以解释。形成胃病的种种原因，如寒邪凝滞、火热侵扰、痰湿瘀血内阻、情志刺激、饮食失调、阳气亏虚而失运、阴液亏虚而失濡等等，几乎都可导致胃气上逆，从而见胃痛脘痞、呕吐恶心等症。因此，胃气上逆是胃病共有的病理机制。所以临床辨证时，不能只知胃气上逆的病理，而应进一步分辨导致胃气上逆的病因，如胃寒气逆证、胃热气逆证等，方是完整而规范的证型诊断。《医方类聚·呕吐门》曰：“呕吐出于胃气不和，人之所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃，凡是数者，可不究其所自来哉。”这说明对于呕吐等病症，不能只满足于胃气上逆的认识，而应深究导致胃气上逆的原因。
29.几种湿热证怎样辨析？
肝胆湿热证是肝胆腑本部及肝经循行部位有湿热之邪，留恋蕴蒸所产生的多种证候。脾胃湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失纳降而形成的证候。中焦湿热证为湿温或暑湿之邪郁滞中焦而致的证候。
三证均属湿热证，但其病因、病机及病位不尽相同。肝胆湿热证的病变在肝胆，脾胃湿热证的病变在脾胃。肝胆湿热证可出现腹胀呕恶、纳呆，但主要见肝胆疏泄失常，胆气上逆的胁肋胀痛、口苦、身目发黄、阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛、妇女外阴瘙痒、带下黄臭、苔黄腻、脉弦数等症。脾胃湿热证表现为脘腹痞闷、呕恶厌食，且有肢体困重、大便溏泄、泻而不爽、小便短赤不利、舌红苔黄腻、脉濡数等症。
脾胃湿热证与中焦湿热证的病机均为脾胃蕴结湿热，故诸如脘腹痞闷、呕恶纳呆、便溏不爽、尿短赤不利等症均相同。所区别者，内伤之脾胃湿热证主要由饮食不节、过食肥甘厚味、辛辣煎炙、多饮酒浆等而致脾胃湿热蕴结而成，外症常无发热，亦无外感热病病史及其对变过程可查；而中焦湿热证中的发热为必见症，且有明显的外感热病史及其对变过程的证候表现。此外，脾胃湿热证常见口苦口臭、面赤，而中焦湿热证则常见多汗、面垢等症。总之，脾胃湿热证系内因所致，而中焦湿热证由外因所成，症虽相似，机制不同。
综合练习
第一节 辨心病证候
一、心血虚证
知识点：心血虚证
（一）单选题
1.下列哪一项与心病最无关：
A.四肢麻木B.脉散大而疾C.面色紫暗D.失音E.舌淡紫
2.心病共有症状是：
A.失眠健忘B.心悸怔忡C.心痛D.心烦E.神昏谵语
3.心血虚证的表现，除哪项外，余症都可见：
A.心悸怔忡B.失眠多梦C.烦热盗汗D.头晕眼花E.舌淡脉细弱
4.心血虚与心阴虚的共有症是：
A.头晕目眩，面色无华B.五心烦热，潮热盗汗C.心悸怔忡，失眠多梦D.唇舌淡白，脉细数E.以上都不是
（二）名词解释
1.心血虚证
（三）是非题（请判断是否正确，如果是错的请加以改正）
1.心悸、多梦、脉细、头晕、心烦等为心血虚与心阴虚证的共有症状。
（四）问答题
1.如何鉴别心阴虚证与心血虚证？
2.心血虚证和肝血虚证有何异同？
3.心血虚证的病因是什么？
4.心血虚证的辨证要点是什么？
5.心血虚证有哪些临床表现？
6.如何分析心血虚证的病机？
（五）病案分析
1.××，女，40岁。5年前，因流产失血过多而致头晕、心悸、失眠多梦。久服镇静剂无效，而头晕反增，入夜心悸恐惧，疑神疑鬼，白昼则头晕头痛，时时晕倒，且感神疲气短，纳少乏力。月经年余未至。面色白而无华，舌淡而润，脉弱。请作出脏腑辨证诊断，并进行病机分析。
2.姚某，女，50岁，工人。病史：心悸、头晕半年余。1年前月经不调，量多，色淡，淋漓不断，持续5个月，经诊刮及药物治疗，月经停止，已有半年多未再行经，但相继出现心悸，并有头晕、睡眠不实、多噩梦、健忘。查体：面色淡白，唇舌甲色浅淡，苔薄白，脉细无力。请作出脏腑辨证诊断，并进行病机分析。
二、心阴虚证
知识点：心阴虚证
（一）双选题
1.心阴虚证和心血虚证都可以见到的症状是：
A.失眠B.多梦C.咳嗽D.呕吐E.恶寒
（二）名词解释
1.心阴虚证
（三）是非题（请判断是否正确，如果是错的请加以改正）
1.失眠多梦，心烦心悸，伴头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少苔，诊断为心火炽盛证。
（四）问答题
1.如何鉴别肾阴虚证与心阴虚证？
2.心阴虚证的病因是什么？
3.心阴虚证的辨证要点是什么？
4.心阴虚证有哪些临床表现？
5.如何分析心阴虚证的病机？
6.心阴虚证与心血虚证如何简单鉴别？
（五）病案分析
1.许某，男，40岁，干部。素有“神经衰弱”症，表现为心悸，心烦，失眠，多梦，并见五心烦热，盗汗，午后潮热，两颧发红，舌红少津，脉细而数。请作出脏腑辨证诊断，并进行病机分析。
2.王某，男，29岁，职员。病史：低热伴心悸、心烦3个月。3个月前，患者不慎感冒，高热39～39.8℃，持续1周余，并伴有喉痛、咽喉红肿，西医确诊为“化脓性扁桃体炎”，经用抗炎治疗，高热虽退，但仍有反复低热，午后为甚。体温一般在37.5～38℃之间，伴食少、便干、口渴，近1个月来又出现心悸、心烦、手足心热、盗汗。心电图检查：窦性心动过速，心率112次/分。
查体：面白体瘦，舌红苔少，脉细数。请作出脏腑辨证诊断，并进行病机分析。
三、心气虚证
知识点：心气虚证
（一）单选题
1.胸闷气短，心悸怔忡，自汗，舌淡苔白，脉虚，此属：
A.心阳暴脱B.心血虚C.心气虚D.心阳虚E.心阴虚
（二）双选题
1.心阳虚与心气虚的共有特征是：
A.心悸怔忡B.失眠多梦C.胸闷气短D.胸痛引及肩背内臂E.脉结代
（三）名词解释
1.心气虚证
（四）是非题（请判断是否正确，如果是错的请加以改正）
1.心血虚证是指心气不足，鼓动无力，以心悸、神疲及气虚症状为主要表现的虚弱证候。
（五）问答题
1.怎样鉴别心气虚证与心阳虚证？
2.心气虚证的病因是什么？
3.心气虚证的辨证要点是什么？
4.心气虚证有哪些临床表现？
5.如何分析心气虚证的病机？
（六）病案分析
1.朱某，男，48岁，干部。心悸、短气、乏力1年。既往身体欠佳，近1年来自觉心悸，胸闷，自购“补药”数种，服后效果不显。最近心悸发作频繁，神疲乏力，上楼时提气不上，稍事活动则汗出，气短，心悸加重。舌质浅淡，舌苔薄白，脉虚无力。请作出脏腑辨证诊断，并进行简要病机分析。
