气腹针和穿刺锥的穿刺是一创伤过程，穿刺腹壁各层带有盲目性，可能发生腹壁各层的肌肉和血管损伤，小的损伤不会导致很大的后果，但可引起腹壁明显的损伤痕迹，譬如血肿、出血、感染和疝气等，应根据病情妥善处理。
一、戳孔出血与皮下瘀血
1.戳孔出血：LC采用5mm和10-12mm穿刺锥，5mm穿刺锥很少引起穿刺孔的出血，即使有出血多为皮缘的渗血，沙袋压迫可收到较好的止血效果。10-12mm穿刺锥可引起较大或难处理的术后出血，可发生于前腹壁三种不同的组织：（1）皮下组织；（2）肌肉组织；（3）腹膜及腹膜外组织，以皮下出血多见。10-12mm穿刺孔皮下组织和肌肉组织少量出血可选用沙袋压迫止血，如果出血多就必须采用皮针深层缝合止血。前腹壁的腹膜及腹膜外组织损伤出血多为腹腔内出血，剑突下戳孔多于脐部戳孔，腹腔引流管引出持续小量的新鲜血液，可持续五日以上，必须再进腹腔探查处理。我院曾发生三例前腹壁的腹膜及腹膜外组织出血，再进腹腔探查发现剑下戳孔两例和脐部戳孔一例，均为肝圆人带静脉血管出血，给予缝合治愈。预防措施是手术结束时一定要认真检查腹壁戳孔的脏面是否有出血，必要时给予电凝腹壁戳孔预防出血。
2.皮下瘀血：LC术后皮下瘀血非常少见。偶见于脐部戳孔的周围。主要是个别病人凝血机能差，术中用巾钳提起腹壁时，损伤皮下毛细血管所致。主要表现为脐周皮下紫蓝色瘀血斑，此症无须特殊处理，多可自行吸收；个别较严重的病例，理疗或热敷可加快吸收。
二、戳孔感染
术后戳孔感染发生率很低，多见于脐部。主要原因为：①从戳孔取出胆囊时胆汁或脓液污染；②止血不彻底，形成血肿，导致感染；③异物存留于切口中，如取出胆囊过程中，结石或钛夹遗留于切口内；④切口出血，电凝止血过程中致局部皮肤坏死。预防措施是：避免切口内结石、钛夹等异物遗留；对切口止血要彻底；采用标本袋或手套取出胆囊，避免切口污染。治疗措施是对已感染的切口应彻底清创和通畅引流，感染切口多数有结石残留或胆泥敷着，应彻底清除异物和清创处理，否则，切口难以愈合或导致切口疝。
三、戳孔疝
LC术后戳孔疝很少见。多发生于脐部戳孔，术后戳孔疝发生率0.77%-0.02%。多发生于老年、体质弱、慢性支气管炎和切口感染的患者。主要原因是患者腹壁肌肉层薄；取胆囊时扩撑腹壁过大损伤肌肉和腹直肌鞘且伤口深层缝合不够严密；切口反复感染等。戳孔疝的症状因疝内容物不同而有很大的差异。根据临床表现可分为有症状型和无症状型两类。无症状型多为戳孔周围皮下包块；有症状型大多伴有部分或完全性肠梗阻。病人临床症状轻微，仅表现切口皮下不适，体检可发现皮下包块，多不易还纳。嵌顿疝内容物若以小肠为主，多表现为部分或完全性肠梗阻。不完全性肠梗阻者多为Ritcher疝所致，体检多为戳孔周围皮下包块，不易还纳，有轻微压痛，表现为恶心、呕吐、腹部胀痛等。术后近期发生的戳孔疝多表现为完全性肠梗阻。X线和CT检查可以明确诊断。预防措施的重点是保护戳孔不残留结石、不被胆泥污染和彻底止血，10mm戳孔务必可靠缝合到前鞘和肌层。治疗措施应根据戳孔疝的内容物、临床表现、发病时间长短、症状轻重不同而区别对待。①如疝较小，内容物为大网膜或脂肪组织，无肠梗阻的症状，可暂行观察；②如包块逐渐增大，症状逐渐加重，可行手术探查，将疝内容物回纳入腹腔，逐层缝合腹壁缺损；③如疝内容为小肠，有不完全或完全性肠梗阻症状，经观察无好转，应急诊手术。
四、术后单纯皮下气肿
多发生于年龄大，手术时间长，气腹压力高的病例。术后单纯的皮下气肿主要表现为局部明显肿胀，皮下组织内有大量的捻发音，有时也可出现单纯的阴囊气肿，多无临床症状。主要原因是：①气腹针位置不妥，建立气腹时气体注入腹膜外间隙；②腹腔内的气体经穿刺套管周边进入皮下组织；③反复穿刺，穿刺套管偏离首次穿刺部位，在腹膜处造成多个侧孔，气体经腹膜侧孔进入皮下组织；④皮下组织及腹膜与套管间密封度较差，气体从这些间隙进入皮下组织间；⑤存在腹股沟管或股管隐性未闭，气体由此进入阴囊。
轻度皮下气肿，对LC手术的完成影响不大，对病人也不造成严重后果，一般情况下无须处理。但严重而广泛的皮下气肿可引起明显的心肺功能改变，如难以纠正的心肺功能改变和重证高碳酸血症、pH值下降，需要多处小口切开皮下挤出气体，同时警惕纵隔气肿和心肺功能的变化。
五、戳孔道肿瘤种植
各种腹腔镜手术均有发生戳孔道内肿瘤种植的报告，LC的报道较多。根据手术探查结果可分为可预见和不可预见的戳孔道肿瘤种植两种。①可预见戳孔道肿瘤种植多发生于腹腔镜探查术中怀疑肿瘤或术中发现肿瘤，特别是术中发现肿瘤已经转移或癌性腹水，并且采用了腹腔镜手术切除或活检，这种情况下发生的术后戳孔道肿瘤种植是可预见的，其发生率高于开腹手术伤口肿瘤种植率（1%）。②不可预见戳孔道肿瘤种植多发生于“良性病变”切除并病理未检查出肿瘤，特别是LC术后因发现戳孔道肿瘤种植才怀疑到已切除的胆囊已经癌变，其发生率为0.05%。
1.肿瘤种植。戳孔道种植的肿瘤细胞来源于原发器官（胆囊）的癌变组织，脱落的肿瘤细胞能在腹腔内种植；因穿刺而导致的“裸露的间皮下层”受损，有利于肿瘤细胞的种植；同时CO2人工气腹造成肿瘤细胞的气雾化而导致腹腔内种植；受腹内压力的影响，脱落的肿瘤细胞可被气流冲入穿刺撕破的腹膜进入腹膜外组织发生种植；将癌变的胆囊标本从狭窄的戳孔内拖出污染戳孔道。肿瘤细胞可种植于任何一个戳孔道，或同时数个戳孔道内，术后发现肿瘤种植时间为2l天——2年，一般为单个戳孔道种植，取出胆囊标本和放置引流管的戳孔道最为常见。症状为局部有疼痛性肿块，若有腹腔内扩散，则有明显腹痛等相应器官的症状。
2.预防措施。术前已明确诊断为胆囊癌或可疑胆囊癌的病人应是LC的禁忌证；对高龄病人、陶瓷胆囊、胆囊结石大于3.0cm，胆囊结石合并息肉、单发性胆囊息肉大于10mm等，需持慎重态度。①LC术中高度怀疑癌变，应积极中转开腹冰冻活检，一旦确诊胆囊癌变争取根治。②手术中怀疑胆囊癌变可能时，应注意不要分破胆囊，胆囊床组织应多切一些，取出胆囊的戳孔应大些，最好采用标本袋。③未怀疑到胆囊癌变的LC，手术结束时应在手术室内剖开胆囊标本，检查是否有恶性可能，并进行病理检查。对可疑部位进行标记，必要时做胆囊标本冰冻切片。
3.近期再手术治疗。LC术后胆囊标本被证实为恶性肿瘤时，如果胆囊癌侵及浆膜层，应做包括相应肝叶切除、肝十二指肠韧带内淋巴结清扫的根治性手术。但对胆囊原位癌的手术方法各学者意见不一致，一般认为胆囊原位癌单纯胆囊切除术已达到根治目的，但也有学者认为，即是胆囊原位癌也应做根治性手术。对单纯的腹壁戳孔道种植肿瘤和复发肿瘤应做彻底的切除，切除范围应包括所有的戳孔道，并不局限于单纯肿瘤种植的戳孔。术后给予相应的局部照射或和全身化疗。
（彭立勋 邓琰）
