外科手术是一种实践性很强、风险性很大的工作，未受到严格培训以前绝不能独立操作。腹腔镜胆囊切除术（LC）是在微型摄像机下完成的传统胆囊切除术，LC手术操作的精细性、准确性、视觉的敏锐性和风险性都高于传统的开腹胆囊切除术，会开腹胆囊切除术的医师没有经过严格的LC培训，开展LC是要付出沉重的代价。LC医师必须经过做助手、上级医师辅助的手术和独立手术的严格过程。尽管如此，初步开展LC的医师难免也要经过“学习曲线”的高胆管损伤过程，主要原因是外科医生潜意识的将开腹手术的操作、解剖和原则应用于LC。有必要充分认识LC的操作不同于传统的开腹手术操作。首先，在腹腔镜外科手术时，手术者不能直视术野，而是看着通过腹腔镜摄像并显示在监视器上的平面图像进行操作，这样就存在着深度难以估计、手眼不易配合的问题。其次，手术医师根据平面反向视觉的电视图，不能用手去接触和处理与手术有关的脏器和组织，只能在体外进行远距离操作，用器械去接触处理有关脏器和组织。腹腔镜外科的手术空间有限，而且采用长杠杆式精细操作，存在电热辐射伤的缺点。因此，腹腔镜与开腹手术相比，存在手术解剖、手术入路、分离方式、手术原则理解的差异。根据文献和解放军451医院的临床实践从预防胆管、血管损伤的角度按节叙述。
无论开腹或腹腔镜胆囊切除手术，减少技术并发症的关键是确认、处理胆囊管而不伤及周围管道。开腹胆囊切除手术中，外科医师愿意采用逆性分离胆囊，因为施行从胆囊底部逆行切除向下解剖胆囊管时，不需要完全分离胆囊三角区即可证实胆囊管解剖关系。腹腔镜胆囊切除术是根据平面反向视觉的电视图，通过长杠杆式精细操作完成胆囊切除，因此，腹腔镜手术的解剖理论有别于开腹手术。为了更有效地减少胆管和血管损伤等并发症，腹腔镜手术医师模拟逆性分离胆囊的方式，从胆囊壶腹部逆行分离胆囊管，减少了胆囊管的误认而带来的胆总管损伤，目前国内外报告较多的解剖理论是“三管一壶腹”。
一、“三管一壶腹”解剖理论
三管指胆囊管、肝总管、胆总管，壶腹指胆囊壶腹，实质上是由胆囊管、胆囊壶腹内下缘、肝总管所构成的第一危险区；胆囊壶腹的定义是“一个器官的漏斗状物”，代表胆囊从明显的漏斗状转变为胆囊管的部分，这是腹腔镜手术判断胆囊管的重要标志；沿胆囊管继续向近端分离，就可发现明显的“Y”字形的三管汇合部位（胆囊管、胆总管、肝总管汇合处）呈“三角形”，这个三角是防止胆管损伤的重要解剖标志，也是特指的“三管”。胆囊管可切断的部位是“哑铃的手柄部”。该方法的优点如下：①从胆囊壶腹的变细部位确认胆囊管的方法简单、可靠，可有效地避免过于“自信”将胆总管误认为胆囊管而引起的误伤；②沿胆囊管逆行分离，不需要完全分离胆囊三角的肝总管、血管、淋巴结及变异的管道，从而减少出血和胆管损伤；③“三管”汇合处呈“Y”字形的标志，是胆囊管的分离终点，可避免电凝分离胆总管和肝总管而引起的电热损伤。
随腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，逐渐发现腹腔镜胆囊切除术是一高危险手术，文献总结为“危险的解剖、危险的病理发现、危险的操作”的三危手术。（1）危险的解剖是指Calot三角区的局部解剖不清和存在胆管的解剖学变异。（2）危险的病理发现包括急性胆囊炎、胆囊坏疽、肝硬化、萎缩性胆囊炎、Mirizzi等。（3）危险的操作包括：①牵引的扭曲和撕伤；②出血和试行止血时发生的损伤；③高频电凝发生的电热伤及穿透伤；④初学者在“学习曲线”早期的误伤。随腹腔镜胆切除术的广泛应用和认识的提高，腹腔镜胆管损伤的并发症逐渐减少，与开腹手术相近。
二、“三管一孔一脏器”解剖理论
针对腹腔镜下胆囊的复杂情况，解放军451医院提出了“三管一孔一脏器”的解剖理论，三管是胆囊管、胆总管、肝总管；一孔指小网膜孔；一脏器指胆囊全貌（包括胆囊壶腹）。（1）“一孔”的原理是根据小网膜孔是肝门、三管汇集处、肝十二指肠韧带的重要指标提出来的。具体操作从胆囊后外侧分离粘连为起点，边分离边显露胆囊的外形，止于小网膜孔，胆囊的外形可显示清楚。其临床意义为：①在胆囊粘连情况下，沿胆囊外后侧分离，终止于小网膜孔，避免从腹侧分离易将炎症充血的肝十二指肠韧带误认为粘连带分离而误伤胆总管和肝动脉；通过解剖出小网膜孔和肝十二指肠韧带外缘，显露肝外胆管、胆囊管的自然走行；②胆囊外形的显露易辨认胆囊可能的解剖变异如哑铃形胆囊、mirizzi综合征、并行胆囊管、异常的动脉和胆管等。（2）“一脏器”显露：最初提出“一脏器”是指肝右前叶脏面，随着LC经验积累，对LC认识加深，将肝右前叶脏面改为胆囊全貌的“一脏器”显露。其临床意义为：①从胆囊的外形处理胆囊与周围管道的关系，在胆囊壶腹与肝总管、左肝管连接的纤维组织（内含其他管道系统）第二危险区，可大胆的紧贴胆囊壁施夹切断，能有效避免出血和因未处理迷走肝管而引起的胆漏，更有效的避免伤及变异的肝右动脉、副肝管、胆囊下肝管、变异的肝中静脉分支等；②从胆囊的腔内处理胆囊与周围管道的关系，对于难于显露的嵌顿结石和致密粘连的胆囊颈部或胆囊管，可从壶腹部打开敞开胆囊颈部，从腔内辨别胆囊的形状，这样易辨认胆囊可能的解剖变异如哑铃形胆囊、嵌顿结石、Mirizzi综合征、并行胆囊管、异常的动脉和胆管等，从而可避免在复杂胆囊条件下强行分离致密粘连的胆囊管和胆囊壶腹后壁关键部位而损伤胆管。
总之，“三管一孔一脏器”牵引显露法在策略上要求必须先解剖显露出小网膜孔（一孔）；在不复杂胆囊条件下，要求“三管一孔一脏器”牵引显露，显露肝总管和胆总管可用直视或感触辨别，不主张解剖游离，其目的是尽可能减少因手术技能问题而造成的胆管损伤和尽可能检出胆总管继发结石。在复杂胆囊条件下，没有必要完全显露“三管”，必须显露小网膜孔、胆囊全貌（一孔一脏器），对于致密性粘连Colat三角区的关键部位，从壶腹部打开敞开胆囊颈部，从腔内辨别显露胆囊的形状，严禁解剖游离致密粘连的胆囊壶腹和胆囊管后壁（一脏器），以免损伤血管和肝外胆管。
