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第53章 怀孕第十月(2)

胎儿镜检查

胎儿镜是一种带有冷光源的直径仅17~22毫米的纤维内窥镜。插入羊膜腔后可直接观察胎儿的外形,能成功地对唇胯裂、趾指畸形、鱼鳞病、无脑儿及高危白化病等胎儿进行产前诊断。通过胎儿镜还可以钳取胎儿活体组织,进行细胞学或生化学诊断。在胎儿镜的帮助下,还可以从胎盘血管抽血进行检查。抽取胎血进行血液生化分析。目前此项技术仅处于试验阶段,有一定的危险性。抽取胎儿血的主要价值在于诊断血中可检测的遗传病,例如血红蛋白病。

目前,诸如羊水检查、胎儿镜检查等先进的产前诊断手段在我国还没有广泛使用,需作这些检查的孕妇可根据情况到相关的医院就诊。

产前要测量血压

孕妇在产前要测量血压。正常妊娠中期收缩压和舒张压比孕前稍低;孕末期恢复原状。在妊娠6、7个月后,约10%孕妇出现血压升高或伴有浮肿、蛋白尿,这就是妊娠常见的并发症——妊娠高血压综合征,对母亲、胎儿有一定危害,如尽早发现,及时就诊,可很大程度上控制病情恶化。

早孕期血压可作为基础血压。孕6个月后如血压在173/1kPa或以上,或收缩压较基础血压上升4kPa、舒张压上升2kPa,可诊断为妊娠高血压综合征。通常年龄大、肥胖、双胎、贫血、慢性高血压等孕妇更容易发生。血压过高会影响胎盘血循环,胎儿由于供血不足而生长迟缓,严重者可至胎死宫内。孕妇可因高血压危象而抽搐或心力衰竭致死。

产前检查时间

如果从妊娠5~6个月才进行产前检查,会使一些内科合并症、遗传病需要中止妊娠者延误治疗时机,另对孕妇的基础血压、基础体重也无法获知。围生医学的发展使产前检查的内容得到充实,产前检查开始的时间也提前到孕3月。在正常情况下,整个孕期要求做产前检查9~13次,孕3月行首次全面检查,以后每月检查一次,孕28周后每2周检查一次,孕36周后,孕妇、胎儿变化大,容易出现异常,需要每1周检查一次。发现孕妇或胎儿有异常情况时,应根据病情入院或增加门诊检查次数。

产前检查内容

产前检查应在确认为已经妊娠后进行,必须进行全方位的检查,其主要内容包括下列各项:

了解病史

了解本次妊娠的经过,早孕反应情况,有无病毒感染及用药史、射线接触史。详细了解孕妇以往的情况,重点了解孕妇以往的月经情况,以往妊娠分娩有否异常,有无心脏、肾及结核等病史。家族中有无糖尿病、高血压、结核病和遗传病史。

全身检查

对全身情况进行观察及检查各脏器,尤其注意心脏有无病变,测量身高、体重、血压和双侧乳房发育情况。

产科检查

腹部检查包括子宫高度、腹围、胎位、胎心等。阴道检查了解产道、子宫颈、子宫及附件有无异常。

检验

初诊必须做的检验项目为血常规、小便常规、血型。若夫妇双方血型不合,要进一步做血中抗体效价和Rh因子的检测,可作B超了解胎儿宫内情况。

其它

高危妊娠者,如有产史不良,比如死胎、胎儿畸形、遗传病史等,应进行有关化验,包括母体血清或羊水穿刺检查染色体,甲胎蛋白。主要用于筛选畸形。

产前检查,一旦发现异常现象,就应做好相应准备。

“B超”检查和意义

B型超声波扫描仪是目前妇产科广泛使用的一种比较先进的检查仪器,也是医生使用得最多的一种检查方法。

B型超声波的检查意义在于:通过检查可以诊断早孕,如停经后是否怀孕了;观察胎儿在子宫内的发育情况,如胎儿的大小、胎儿心搏情况等;诊断胎儿是否畸形,如无脑儿、脊柱裂儿、脑积水儿等;了解胎儿内脏有无异常,如有无先天性巨结肠、多囊肾等;掌握胎儿的成熟度,如胎儿的身高体重等;监测胎位是否正常,如胎头是进入盆腔还是浮在耻骨上;判断有无妇科疾病,如子宫肿瘤、卵巢肿瘤等。

“B超”检查和范围

B型超声波诊断技术应用于临床医学已有20多年,科学研究证明,B型超声波检查对胎儿及孕妇的伤害不大。曾有人用B型超声波对动物进行试验,把未接受与接受超声波检查的两组怀孕动物做对比观察,发现其子代畸形的发生率无显著差别。医疗临床观察也有相同的发现,接受过B型超声波检查的孕妇,其胎儿的畸形率与未接受过B型超声波检查的孕妇的胎儿相比,无明显增加。这是因为,用于人体做诊断用的超声波的剂量相当小,且检查的时间也不长,不足以对人体的组织、脏器产生某种损害。因此B型超声波是一种安全度高,可靠性强,使用方便,不会给检查者带来任何痛苦的可以重复应用的有效的检查方法。

B型超声波用在孕妇的不同方面,有着不同的检查内容。

应用B超做产前检查,是产前诊断的一种重要手段。妊娠期应用B超检查可以测知以下几项指标:

确定胎盘附着部位

正常位置的胎盘附着于子宫前壁、后壁、侧壁或宫底处。通过B型超声波检查可确知有无异变。

确定胎盘成熟度分级

胎盘成熟度共分四级:0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。I级标志胎盘基本成熟;Ⅱ级标志胎盘成熟;Ⅲ级标志胎盘已衰老,由于钙化和纤维素沉着,使胎盘输送布氧气及营养物质的能力降低,胎儿的生命随时受到威胁。

羊水量

有关确定羊水量多少的方法目前还没有一个一致的标准。美国进行B超检查时,仅凭肉眼观察估计羊水量的多、中、少。天津市中心妇产科医院则根据胎儿颈部、腹部、臀后部三处的羊水量平均值计算。孕足月时,平均羊水量为4~5厘米;羊水量均值大于或等于6厘米为羊水较多;大于或等于8厘米为羊水过多,可能同时合并有胎儿畸形;小于或等于3厘米为羊水较少;小于或等于2厘米为羊水过少,说明胎盘功能低下,胎儿有死在宫内的危险,应选择适宜时机引产,或行剖宫取子术抢救胎儿。

胎位

B超可测知胎儿在宫腔内所取的位置——“胎位”,了解胎头是否进入盆腔或是浮在耻上。

胎头双顶径(BPD)

有胎头最大横径。

胎儿顶臀长

胎儿头顶至臀尖间长度为“顶臀长”。此长度与胎儿的身长、体重有关。一般,顶臀长越长,其身长也越长,体重也相应较重。

此外,还可利用超声计测胎儿整体体积、胎儿内脏(心脏)或胎盘体积,借此判断胎儿成熟度。

B超检查除能检测这些内容外,胎儿在子宫内的生活还可借B超的荧光屏显现出来。如:胎儿吞咽羊水,心脏的跳动,胸廓起伏的运动,逐渐胀满的膀胱,尿液的排出,都可以显现出来。

“B超”检查的配合

B型超声波检查虽是一种先进的医疗手段,但它仍需要患者与之极力配合,才可能使检测的结果准确度高。

由于B型超声波扫描需要在一定的“液窗”下进行观测,也就是说,要求做B超检查的妇产科患者必须有足够的膀胱充盈——憋足尿。按预约指定的时间到院进行检查。通常,要求患者在早8点以前到达医院。为了保证到院时膀胱内有充足的贮留尿液,最好晨起不要排尿。如不能坚持到8点不排尿时,可于晨起5~6点钟时排尿一次。行B超检查当日照常进早餐,可吃些豆浆、牛奶、馄饨、稀粥等含水分多的饮食。最少要饮水1000毫升(可喝汽水或桔子水等饮料),以保证到院时膀胱内的尿液充足。

若患者病情急、重,属于可疑宫外孕、或卵巢囊肿扭转等妇科急症,立时憋尿已来不及,可行临时膀胱注液——在消毒情况下向膀胱内注入生理盐水500毫升左右,以便在膀胱充盈后进行观察。在膀胱注水的过程中,因膀胱内的水柱压不断升高,患者可出现强烈的排尿感。此时,患者应尽量克制,千万不要排尿,否则,前功尽弃。因为反复向膀胱内注水,有导致泌尿系感染之虞。

在进行B型超声波检查的过程中,应遵从医生的指导,配合检查。

“B超”检查胎盘位置

正常情况下,在妊娠中后期,胎盘一部分或者全部在子宫下段附着。如把子宫颈口遮盖住,那就属于病态了,医学上称之为“前置胎盘”。在胎盘的后方其附着处做B超检查发现有液性暗区时,提示胎盘后有出血,是胎盘早期剥离的征象之一。如果在妊娠的早期或中期行B超检查,发现胎盘位于子宫下段,胎盘缘在宫内口处时,尚不能诊断为前置胎盘。因胎盘的位置可随妊娠月份的进展而“自动迁移”,这种情况多见于后壁胎盘。

胎盘之所以有这么多位置,多系由于妊娠后期子宫下段延长和增长迅速所致(子宫下段可从未孕时的1厘米,最长增至10厘米),因而,胎盘位置可随妊娠月份的进展而上移。所以在妊娠早期或中期发现胎盘缘在宫内口处时,不要过早担心。不过,此时应避免房事和重体力劳动,以防搔动宫口处的胎盘缘引起阴道出血。并应遵照医嘱定期进行B型超声波检查,了解胎盘位置的变动情况。

若在妊娠晚期B超发现胎盘位置低,胎盘缘在宫内口处时,则为“低置胎盘”。孕妇应卧床休息、严禁发生性交。如有阴道出血时,应随时就近就诊。若胎盘将宫内口完全覆盖为“中央性前置胎盘”,患者随时可发生无痛性致命的阴道大出血,需要住院观察治疗,万一发生阴道大出血,须马上进行剖宫产手术,全力救助处在危险中的母子。

“B超”测定胎头双顶径

用“B超”检测胎头情况既准确,又安全,且对胎儿、孕妇无不利影响,是产科测量中应用最早、最常用的方法。因此,胎头双顶径的测量是中、晚期妊娠中估计孕期、胎儿体重和成熟度的有效指标。

首次胎头双顶径(BPD)——胎头最大横径的计测最好在孕26周前进行,因此期生物学变异小;第二次胎头双顶径的测定应在首次计测6周后,多在孕30~33周间进行,胎儿绝大部分生长迟缓发生在此期。孕36周以内,如果每2个星期胎头双顶径增长小于2毫米,或3个星期增长小于4毫米,或4个星期增长小于6毫米,均提示胎儿宫内生长迟缓。妊娠晚期最后一个月内,胎头生长率下降,双顶径增长每周少于1毫米。如果胎头双顶径增长过快,则提示胎儿可能有脑积水畸形,应遵嘱随诊。

通常,胎头双顶径为85厘米,胎儿体重约2500克;若胎头双顶径超过10厘米,胎儿可能为“巨大儿”(体重大于或等于4000克重)。胎头的形状常常影响其双顶径的测量结果,圆头形者,双顶径值往往偏大;而长圆形者,双顶径值则多偏小。因此,仅根据胎头双顶径值估计胎儿体重,准确率不是很高,仅在50%左右。

“B超”发现胎儿畸形

B超可以对胎儿的发育情况进行监测,但对于软组织和小骨骼的病变比如无眼球、少耳朵、兔唇、狼咽、胯裂、多指、并指等畸形则难于被发现。因此B超仅能发现胎儿畸形的90%左右。而且,畸形的发现率常取决于检查者的实践经验。B超检查即使未发现胎儿有畸形,也不能绝对肯定胎儿的发育完全正常。若B超检查可疑胎儿存在某种畸形时,往往需要进一步动态观察,即反复进行B超检查后,始能确诊。

严重的胎儿畸形往往需要人工终止妊娠——引产。

如果一旦知道自己所怀的孩子是畸形儿时,孕妇万不要情绪过于悲观、紧张。在提倡一对夫妻生一个子女的当今社会情况下,生一个有缺陷的孩子,远不如生一个十全十美的孩子为好。打掉“坏孩子”是不足惜的,一般也不会给母体带来什么危害。因为,任何一种引产的措施均是以“保全母体”为最根本原则的。分娩后养壮身体,将来还会有机会生一个“好孩子”。

一次妊娠胎儿畸形,并不意味着以后怀孕胎儿还会有畸形。孕妇最应该做的是:配合医生查清此次妊娠导致胎儿畸形的原因,为下次妊娠成功作准备。

“B超”检查无妨害

孕妇进行B型超声波检查,到目前为止尚未发现其对胎儿产生不良影响,它是一种临床广泛运用的辅助诊断方法,应用于临床医学已有20年。曾经有人利用(B型)超声波对动物进行试验,把未接受与接受超声波检查的两组怀孕动物作对比观察,发现其子代畸形的发生率无显著差别。医疗临床观察也有相同的发现,接受过B型超声波检查的孕妇的胎儿,患病率无明显增加。这是由于用于人体做诊断用的超声波的剂量相当小,且检查的时间也不长,不足以对人体的组织、脏器产生某种损害。因此,B型超声波是一种安全度高、可靠性强、使用方便、不会给检查者带来任何痛苦的可以重复应用的有效的检查方法。

胎儿监护的种类

现在对胎儿发育情况、生命健康等的监护工作一般由电子仪器来进行。

通常,利用胎儿监护仪进行的胎儿监护有下述三种方法:

无刺激试验

无刺激度验就是,在不给任何外界刺激的情况下监护宫缩、胎动、胎心基率,观察宫缩及胎动时胎心相应的变异。正常的胎儿胎动及宫缩时胎心率轻度增加。若无此反应,说明胎儿应激能力差。应进一步做宫缩刺激试验,了解胎儿对宫缩负荷的应激能力,以确定胎儿能否承受阴道分娩,决定分娩方式。可通过刺激乳头,或静脉点滴催产素的方式诱发宫缩,进行宫缩刺激试验。

刺激乳头试验

患者应先将手指清洗干净,然后在医生的指导下捻搓双侧乳头,反射性地引起宫缩,观察诱发宫缩后的胎心率的变异。此方法较简便。

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