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第37章 护理质量管理与持续改进(2)

护理质量标准的计算应能全面细致的反映检查内容。从基础质量、环节质量、终末质量上全程、全方位的考核评价护理质量管理。

(一)护理质量管理持续改进概念

护理质量的核心———保障患者安全;护理质量不是一个固定的目标,而是持续改进的过程。护理持续质量改进是托护理持续质量改进平台,借助四个系统相对独立互有联系的功能,以护理质量数据管理和护理电子病历资料为基础,以网络化电子护士长手册为手段,以电子病历质量控制系统对患者的护理过程进行自动监控,以护理质量管理系统为评价,实现护理质量基础数据采集,护理质量自动分析、监控,质量风险前瞻预防,并通过计算机监督、分析,高效率地进行护理质量管理,达到护理管理手段的科学化和护理质量的持续改进。

(二)护理质量管理持续改进的途径

持续质量改进是组织的一个永恒的目标,是新时期医院管理发展的重点,是护理质量管理的灵魂,其持续改进途径有四:一是了解服务质量的现状;二是确立改进应达到的目的;三是寻求改进的办法并有效实施;四是对改进的效果进行评价。

1.了解服务质量现状

可通过患者对护理服务的满意度调查,护理部、科质控组检查等发现护理工作中存在的问题或潜在的隐患,分析判断持续改进的必要性。

2.确立改进应达到的目标

根据患者的需求,结合服务功能定位及实际情况,确立改进的目标或改进后服务工作应达到一个什么样的程度。

3.寻求有效办法并有效实施

以改进目标为追求,分析改进所需过程及相关资源的要求,落实相关人员按过程予以执行。

4.对改进效果进行评价

保证结果达到追求的目标,如效果不肯定进一步追溯原因,加以解决,直至改进达到预期的目标。

5.具体方法过程应把握以下原则

(1)以患者为关注焦点。从患者处了解服务质量的现状,最重要的质量观是“始于患者需要,终于患者满意,以患者为中心,服务从我做起。” 提高患者满意度是一项系统工程,工作中应重点抓好以下两点:①全面了解患者需求和期望值包括当前的和未来的。通过发放满意度调查表,出院患者电话随访,公休座谈会,患者投诉处理反馈等形式进行了解,知晓患者服务需求,才能调整护理服务方向。如患者期望少花钱治好病,住院后得到良好的服务,有安全感可信赖感。采取的相应措施应控制医疗费,加强医德医风教育,提高操作技术水平等方面下工夫。②充分体现患者需求和期望。目标是追求的方向,是影响服务质量的关键点,同时高于现实工作现状,具有可追求性。如基础护理?特一级护理合格率、技术操作合格率、抢救成功率、抢救器械、抢救药品处于完好备用状态,无褥疮、无坠床等。

(2)将开展的服务活动及所需资源作为过程进行管理。

对影响服务质量的关键过程加以管理与控制,以点促面,点面结合,则整个护理服务活动可以更高效地得到期望的结果,可采取以下步骤加强对护理服务过程的管理与控制。①分析履行某一服务活动所需过程如接收一个患者住院,就分为送患者到病房,换床单,测生命体征,做入院宣教,通知主管大夫,准确执行医嘱,施护治疗,健康宣教,出院宣教,最后康复出院。②确定服务活动的每一个过程需对其控制的关键活动,以达到或超越患者的期望值如患者期望护士有亲切感,护士就要主动多与患者沟通,做宣教及心理护理等。静脉穿刺时患者期望一针见血,护士要穿刺技术过硬;住院期间患者想了解自己的病情及治疗过程,护士要不厌其烦的做好健康宣教工作;患者想住在清洁整齐的病房里安静养病,护士就要做好晨晚间护理、基础护理、一级护理工作。以上就是每一个过程须控制的关键活动。另外要提高不满意患者的投诉率,从中得到一些需要整改的信息。③采取措施对确定的关键活动进行有效控制,确保实施效果,如迎接患者入院时必须面带微笑,热情接待,规范用语,增加亲切感,重视满足患者的心理需要,在为患者服务时切记,对患者正当提出的任何要求,护理服务人员绝对没有权利说“不”,执行医嘱时确保准确无误,使患者放心有安全感。④对关键活动实施结果进行分析,采取措施解决存在的问题,持续提高护理质量,形成完善的监督机制,每月对实施情况进行质量检查,效果评价,如发现哪一个过程的哪一个活动做得不够完善,采取针对性强有力的措施实施纠正,不断优化,才能使服务质量与病员期望值的差距缩小或超过期望值。

(3)全员参与,做就要做得最好。转变全体护士的质量意识,她们是具体实施者,工作好坏与质量息息相关,积极参与,发挥才干,就能提高质量,更重要的是,让每位护士理解并自觉执行制度,不断改进,采取措施保证每位能积极参与质量建设,具体方法:①多宣传、多教育、多沟通,使他们充分认识自身对护理质量的影响及作用,正确认识能影响他们工作的制约条件,从而激发他们的工作热情,提升护理服务消费人员的满意度,客观对待工作中出现的压力与挫折。②提高全体护士的工作能力,知识水平和临床经验,加大培训力度,制定翔实的培训计划,采取全院、科内护理业务学习、外出进修学习、在职函授学习,全面提高护士的整体素质,确保每一位护士成为业务能手。③分解目标,落实责任,让她们在履行本职工作时看到更贴近自己的目标,并努力采取有效手段去争取实现。

(三)护理质量管理持续改进步骤

1.增加质量考核项目

为了全面反映护理的整体质量,反映整体护理的效果,在护理质量考核中应增加护士健康教育覆盖范围,患者对健康教育知晓程度、患者掌握促进健康方法、护患交流效果、护士履行告知情况、护理工作到位情况等指标,以适应患者对现代护理服务的需求,将护理质量评价的硬指标与软指标结合起来。

2.追求零缺点考核

各项护理质量考核应按标准逐项打分评价,通过考核使存在的缺点能在指标值中体现。取消人为规定某项检查以某分值为合格,应以实际得分情况计算合格率。这样护理质量管理才能精细化、数据化、科学化。

3.完善指标计算方法

正确进行指标统计评价是实施质量控制的基础。部分指标值的计算,多年沿用传统的大框架结构,与先进的管理思想比较,计算方法应将合格人数(份数) 改为合格项目数。以基础护理合格率计算为例,首先明确基础护理检查总项目数,根据被检查人数及检查合格项目数计算合格率,这样合格率可以直接客观的反映其质量优劣,也便于检查者操作。因为在工作中,质量缺陷应控制在最小的比率,追求零缺陷管理,从总体上保证护理质量的稳步提高。

4.以人为本、全员参与、持续改进

护理质量管理是以患者为中心的管理,它与ISO标准的管理理念“以顾客为中心” 一脉相承。因此,护理质量管理也应该逐步实施ISO9000族质量管理标准。同时护士是护理质量的第一责任人,应该参与质量管理,建立起院、科、个人逐级质量评价系统,使护理质量得到持续改进提高。

(四)护理质量管理持续改进实践

1.改革临床护理模式促进护理质量持续改进

山西吕梁市人民医院以开展优质护理服务示范工程活动为契机,改革临床护理模式,实施责任制整体护理,护理服务的内涵和外延发生了深刻变化,促进了护理质量持续改进。

(1)深化病房小组责任制护理工作模式。护理部制定了护士分层管理制度,修订各层级、各岗位护士资质能力要求及工作职责,指导科室根据护士层级合理分组,将危重患者和技术难度高的患者分配给年资高、能力强的护士负责,组长负责指导下级护士的护理质量,实现组内协调,以老带新,保证护理质量,为患者提供全面、全程、无缝隙的护理服务。

(2)全面落实护理职责。制订责任护士考核细则。责任护士对自己的工作内容、应尽的职责有更深刻的理解,引导责任护士对分管的患者全面履行观察病情、治疗护理、基础护理、健康指导职责。新生儿科、神经外科建立无陪护重症病房,将重症患者集中收治,取消陪护,实行探视限制,由护士负责患者的一切治疗和护理工作,提高了护理质量和患者满意率,提高了护士综合素质和能力。

根据科室特点对床头交接班的重点、时间要求、内容、流程等进行规范。如在外科系统开展了护理集体小交班、风险点评,内科系统强化了重点患者床头交接内容、流程等,使床头交接班的内涵质量得到提升,对患者的病情观察得到连续。

规范患者口服药管理。根据科室特点及患者需求,在口服药管理方面采取了治疗室集中摆药、责任护士发药指导或由责任护士床头摆药、发药、指导等办法,确保了患者口服用药安全性。

提高护士整体沟通能力和沟通技巧。护理部在强调日常健康宣教工作的基础上,利用“护患沟通情景演练与竞赛活动”

及“沟通就是质量安全” 为主题的文艺联欢比赛活动,为推进以沟通为特色的优质护理服务奠定了坚实的基础。

组织进行多种形式的经验交流。组织召开了“优质护理服务示范工程经验交流会”;危重患者床头交接、床头集体小交班风险点评、多形式专科疾病健康宣教、新护士一对一责任制包干的观摩活动;责任护士座谈会、用药指导宣教观摩等活动。

(3)分层培训,提高护理队伍素质。开展了形式多样的分层培训,如全员急救技能医护配合培训暨比赛活动;优秀责任护士,提升职业价值感培训活动;新护士岗前培训、一对一包干带教;护士长管理知识培训、技能比武、小讲课、教学查房比赛等活动,坚持副护士长及骨干护士轮转重症医学科、副护士长轮转护理部、护士长每月上交护理部管理创新思路、记录管理心得体会等措施,提高了护理管理者的专业素能,规范了新进护士护理服务行为。在专科培训方面,护理部采取派出去、院内培训两种办法,针对各重点部门、重点学科开展了专科培训,如年内,新生儿科、血液净化室、重症医学科、手术室、心内科、产科等科室派护理人员15人外出进修学习,手术室、重症监护室各有1人取得专科师资培训合格证,使护士在专业水平上有所提高,确保了患者能得到专业的、高质量的护理。

(4)科学管理,持续质量改进。前瞻的患者安全管理。

建立了非惩罚性报告制度,鼓励护士主动上报不良事件,对安全隐患进行“剥洋葱” 式的追查。同时对存在问题,检查人员及时与科室护理人员进行探讨并提出建议,检查不但关注结果,更关注过程,检查的目的不在于惩罚个体,而在于发现护理制度、流程、标准的缺陷并加以完善。如实施了弹性排班制、双班制,责任护士摆药、发药,危重患者床头交接,规定交接班时间重叠15分钟。制作了30余种安全警示标识,改良了约束带等护理器具。这些措施的实施,充实了薄弱时间段人力配备,弥补了管理上的缺陷,减少了纠纷的发生。

出台了护士长一日四查房制度。该制度从查房时间、重点内容、沟通等方面进行规范,并与护士长绩效考核挂钩,充分调动了护士长深入病房的主动性,提高了护士长管理考核的力度。

主题演讲活动保安全。利用质量安全教育月开展了核心制度知识竞赛、护理核心制度考试、护理安全知识讲座、“质量标准在我心中,质量安全在我手中”。主题演讲活动、护理缺陷回顾讨论会等活动,通过这些活动的开展,进一步强化了护理人员的法律意识、安全意识。

改革了护士考试办法。一方面,护理部建立了三基题库、核心制度题库、优质护理题库,通过邮箱下发科室;第二,对考核内容实行提前通知,全院同步进行的方式进行;第三,分层次考核,护士长试卷侧重管理、护士试卷侧重临床实际;第四,改革考核题型,增加主观题部分的考核。如核心制度考的主观题就是选择了临床工作中的典型案例,要求考生结合核心制度进行剖析、思考,提出应对措施,从而锻炼护理人员的综合分析与应用能力。

§§§第二节 护理质量缺陷管理

一切不符合质量标准的现象都称为缺陷,包括危险缺陷、重要缺陷、次要缺陷。管理者一定要正确应对护理缺陷。首先要建立差错事故报告系统,对工作中出现缺陷的护理人员应公平对待;对薄弱环节进行成因分析,不断改善、完善系统;对差错事故护理人员进行曝光,以警示他人。风险管理的目的就是减少或降低质量缺陷,质量缺陷是质量是否合格的分界线。

一、概念

护理缺陷是指在护理活动中,因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。一切不符合质量标准的现象都属于质量缺陷。在护理工作中,由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生,或给患者造成损害者统称为护理服务质量缺陷。护理质量缺陷表现为患者对护理的不满意、医疗事故与医疗纠纷。

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