（1）药房环节。药房环节常见错误：未做皮试发了药、发错药，包括多发、错发、漏发。通过调查分析，由于医师手写处方存在，导致部分药物拉丁文及药物剂量等使药剂人员难以辨认。流程改进：实行门诊数字化管理，全部采用电脑处方，根本性地解决了该问题；对于因责任心不强而导致的错误，反馈至药剂科，要求发生问题后由责任药剂师即刻到输液区现场解释及解决，而非以往的由患者奔波往返于药房与输液区之间，大大减少了患者的不便及可能由此导致的不满情绪。
（2）护士环节。对护士环节常见错误，如输液卡、皮试结果未按要求盖章签名，抽取药物剂量不准确、瓶签贴错、错配药、未做皮试打印了输液卡等进行分析。主要原因为不严格遵守三查七对，理所当然地习惯性思维。流程改进：不断完善“查错奖励法”，做到人人把关，查出错误予以奖励10～100分工作积分的激励机制，而非传统的“缺陷扣分惩罚法”，使查对制度落实到位，错误得以充分暴露，及时纠正。
（3）医师环节。医师环节常见错误：有医嘱错误，如医嘱与实际用药情况不符，药物漏写、剂量漏写等；药物有配伍禁忌，如头孢曲松钠与10％葡萄糖酸钙不能配伍等。在调查中我们发现，医嘱错误多属于责任心问题，此类情况多发生于临下班前1小时。此时由于门诊量较大，医师较疲惫，错误频率较高。流程改进：发生此类问题，我们在相应时间段增加了助班人员，加强查对力度，并反馈至医务主管部门对门诊进行人力资源调整，要求此类错误发生时医师必须亲自到现场解决。同时将《256种药物配伍禁忌表》嵌入式地安装到输液管理系统中，药物配伍禁忌自动提示，避免了因医师环节错误带来的不安全因素。
（4）收费环节。此环节常见错误：有收费系统与输液系统患者资料不符，如患者姓名、年龄、性别错误等，收费多收或少收。流程改进：在收费环节由患者提供个人资料证明，如医保卡、厂牌等，以利于准确完成患者的资料输入后，采用电子扫描方式即可实现输液卡自动生成，确保无误。
（5）其他环节。此环节常见错误：有患者自身原因，如取药时拿错别人药或遗失药；由于本土方言沟通障碍，患者听错名字影响输液秩序等。流程改进：电脑班护士严格核对药物后打单，有问题及时记录到指定的登记本，把好所输药物正确的第一关。启用双语叫号系统，电脑打印温馨提示存单，由患者签字保存，输液时提交；叫号系统双语动态播报现有输液顺序及患者名字，温馨提示条上标明患者的输液程序、注意事项等，患者可以很清楚地了解到自己的输液排序，使其自身亦参与到安全管理中，达到双查对的目的，避免错误发生。在此阶段患者可如厕、在等候区休息等，避免了排队等候的焦躁与疲劳。
3.管理方法分析
安全管理极大程度上依赖于查对制度的落实，以及时纠正、阻止错误演变成差错甚至事故。通常在查对制度落实过程中，由于各环节查对执行情况无具体考核标准，前一环节认为后一环节还要查对，而后一环节又认为前一环节已查对过，各环节人员之间的相互依赖，以致失去发现错误的机会。同时由于各环节人员因害怕上报错误会受惩罚、责备、影响同事关系等顾虑，常常相互隐瞒，并对已发生的错误进行私底下弥补，使得管理者无法及时发现某些问题的存在，无法及时改进，从根本上去杜绝错误的发生。
由于安全文化理念与激励机制相融合，能消除输液区护士重复简单劳动导致的无意注意，而无意注意是导致查对制度不落实的主要原因。通过采取给予查错人员奖励的方式，取消了对发生问题人员的直接惩罚，可使各环节的人员积极主动去发现错误，主动上报错误，错误得到充分暴露，瞒报率降至为0。同时护士在一种无压力、轻松状态下进行工作，工作热情及关注度大幅提升，亦对工作安全提供了更好的保障。
前馈控制在管理学中是一种积极的、主动的控制，它通过控制影响因素来实现控制的目的，是一种“事前控制”，能防患于未然，将问题解决在萌芽状态。国内护士虽遵循“三查七对”，但在临床实际工作中，护士差错仍屡见不鲜，有的演变成护理事故。而“查错奖励法” 充分体现了前馈控制的管理理念，使原有可能瞒报的错误得以全部暴露，使得安全管理在每一环节、每一细节中得到落实，从而减少了管理的盲区。
四、护士长与护理安全管理
护理工作中，存在危险到发生意外是有一个过程的，也不是每一个存在的危险或潜在危险都会发生意外。对于工作中的各个环节，如果截住了就不会出现漏洞，意外也会有效避免。
（1）护士长应认真履行工作职责，具有强烈的责任感和敬业精神，护士长在临床工作中处处以身作则，严格要求自己，将护理安全管理列为工作计划中，常抓不懈，能够确保工作的规范化。护士长要敢于管理，狠抓制度落实。
（2）护理纠纷大多来自护理质量、服务态度、职业道德等方面。在临床护理工作中，护士长的言行举止，直接影响到护理人员，因此护士长首先要做到对患者服务热情亲切、体贴患者痛苦、技术操作过硬、解释工作耐心，促进护理质量和服务得以提高。广泛听取意见：要注意听取多途径、多渠道的反馈意见，及时将不安全因素消灭在萌芽中。
（3）加强学习，重视专业理论与技术操作培训，只有精通专业的理论和技术操作，熟练掌握抢救仪器的应用，才能在繁忙的护理工作中镇定自若，防止差错事故的发生。
（4）护士长除严格检查各项规章制度的落实情况，重点还要进行查对制度、交接班制度、急救药品管理和抢救仪器使用维修制度等的检查。护士在进行某些操作前，在与患者交流的基础上要请患者和家属签字，取得书面性同意，其优点在于签字能证明患者知情同意，成为事后举证的证据。护士长要在强化护理人员职业道德教育的同时，应树立起人人参与护理安全管理的意识。
总之，护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标，在医院管理中起着举足轻重的作用，护理差错的预防是保证护理安全和提高护理质量的重要手段。因此，防范和减少护理纠纷，减少差错事故的发生，消除各种不安全因素，建立完善的护理安全监控系统，为患者提供优质的护理服务是使临床诊疗工作得以顺利开展的重要手段。
§§§第二节 护理风险管理
随着卫生体制改革的不断深入和卫生法制建设的不断完，诸如医疗事故、医疗差错、医疗纠纷和医务人员自身的职业人身危害等医疗不安全事件越来越被国内外同行所关注。护理工作是医疗活动重要组成部分，只要有护理活动，就必定存在护理风险。而风险是客观存在的，是不能完全避免的。加强风险管理可将高风险因素降至最低限度。因此，就风险管理起源、定义、国内常见的护理风险、护理管理程序、前景及展望综述如下。
一、风险管理
风险是指人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离。风险管理是指对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程。风险管理是一个保障患者受到适当的、经济的健康服务的过程，患者有资格与医院签约，以减少可能导致患者、探视者或职工损伤或疾病的事件发生。风险管理涉及医院中所有的部门，它必须得到最高管理层的支持，并且由各部门共同努力。它必须是全组织范围内的行动，首先在高层管理人员间达成一致，并在各个部门各级人员中得到认真贯彻。风险管理包括下列几个步骤：
（1）识别风险。什么事情有可能变坏？
（2）分析风险。事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？问题是否重要？
（3）控制风险。对此，我们能做什么？
（4）风险成本评估。我们防治事情变坏的成本有多大？
否则，我们要为变坏的事情付出的多大代价？
（5）记录风险调查研究的结果和采取的行动。
（6）监测和检查风险的评估结果。持续的审查是确保风险评估总能适应情况变化的必要步骤。很多人认为，无论什么风险都是可以避免的。这是一种不现实的、没有任何意义的观点。另外一种更加的可取的观点是“风险永在”，但是适当的风险管理过程可以驾驭风险。
二、护理风险管理程序
护理风险管理程序是指对患者、医护人员、探视者等可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，采取正确行动的过程。
1.护理风险的识别
护理风险的识别是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统、连续的识别和归类，并分析产生护理风险事件原因的过程。由于护理服务过程中患者流动、设备运转和疾病的护理都是一个动态的过程，因此，风险识别实际上是对风险的连续动态鉴别过程。常用的护理风险识别方法有以下几种。
（1）通过对常年积累的资料及数据进行回顾性研究，分析和明确各类风险事件的发生部门、环节与人员。护理工作过程中有一些环节和时段风险比较高，具有一定的规律性。如治疗抢救、交接班、患者接送等，属于高危环节；又如交接班前后、节假日等，属于高危时段。还包括各种各样引起患者损伤或者负面结果事件：医疗事故、医疗纠纷、患者投诉等。分析资料可以让管理者抓住管理重点，清楚哪些易发生缺陷的环节，针对薄弱环节加强环节质控，回避风险事件。
（2）应用工作流程图，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图，了解总体的医疗护理风险分布情况，全面综合地分析各个环节的风险。通过模拟一种危重患者的诊疗护理环境，也可以预测临床风险。这种方法可以勾画出某一复杂个案的诊疗护理过程的各种路径和环节。例如：如果医院开展一种新的外科手术项目，就可以模拟接受新外科手术患者的诊疗护理情境，确认实施路径中的主要措施和步骤；然后，设想每一个措施和步骤可能出现的不良实践———尽管它们在现实中可能很少发生，但是，这样做可以识别这种新外科手术的主要风险，也可以识别其高风险的工作环节。
（3）调查法，通过设计专用调查表调查重点人员，以掌握可能发生风险事件的信息。同时，鼓励护理人员、护士长及时呈报风险事件，掌握可能发生风险事件的信息。风险识别的每一种方法职能识别临床风险概率和性质的某个方面。单纯地依靠一种临床风险的识别方法，可能在理解不良事件的时候发生偏差，对临床风险高估，或者低估。
2.护理风险的衡量与评估
风险因素的确认或降低的方式包括严密的监控和对意外事件报告的分析。评估的重点是识别可能导致意外事件、伤害、财务损失等的潜在危险因素（特别是有谴责性含义的意外事件报告应当被重点讨论）。准确而全面的患者医疗护理记录以及意外事件报告记录，对防范医疗风险及保护医院和医护人员免于被起诉是十分必要的。护理风险的衡量与评估是在风险识别的基础上进行的，即在明确可能出现的风险后，对风险发生的可能性、可能造成损失的严重性进行评估，对护理风险进行定量、定性的分析和描述，并对风险危险程度进行排序，确定危险等级，为采取相应风险预防管理的对策提供依据。
3.护理风险的控制
护理风险控制是护理风险管理的核心，是针对经过风险的识别衡量和评估之后的风险问题所应采取的相应措施，主要包括风险预防和风险处置两个方面。
（1）风险预防：在风险识别和评估基础上，对风险事件出现前采取的防范措施，如长期进行风险教育、举办医疗纠纷及医疗事故防范专题讲座等，强化护理人员的职业道德、风险意识及法律意识，进一步增强护理人员的责任感，加强护理风险监控。
（2）风险处置包括风险滞留和风险转移两种方式。①风险滞留是将风险损伤的承担责任保留在医院内部，由医院自身承担风险。②风险转移是将风险责任转移给其他机构，最常见的风险控制方式，如购买医疗风险保险，将风险转移至保险公司，达到对护理人员自身利益的保护。
4.护理风险管理效果评价
护理风险管理效果评价是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正。如通过对调查问卷、护理质控检查、理论考试等方法获得的数据进行分析和总结，评价风险控制方案及效果，以完善内控建设，进一步提高风险处理的能力，并为下一个风险循环管理周期提供依据。
三、护理人员在风险管理中的角色
1.第一线的报告者
护士是临床第一线的哨兵，常常第一个发现患者不同于日常状态的异常情况，也常常第一个发现存在风险的危险因素。
保持警觉，在患者个体化的护理照顾中非常重要。因为护理人员的警觉，发现异常情况立即报告，可避免或减少患者受到伤害。同时也常因护理人员的及时报告，使风险的处理快速而掌握了时效性。
2.降低风险的实施者
在医院中，护理部门是对患者提供24小时照顾的部门。
