§§§第一节概述
一、风湿性疾病的概念及临床特点
（一）风湿性疾病概念
风湿一词源于古希腊，是指以肌肉、关节疼痛为主的一类疾病。主要影响身体的结缔组织，可能是免疫系统损伤造成的。在现代医学中并不是指某一种特定的疾病，包括强直性脊柱炎、黏附性肩囊炎、骨性关节炎风湿热、类风湿性关节炎、风湿性心脏病等。
（二）临床特点
1.疼痛疼痛的部位有助于判断疼痛是否来自关节病变。必须分清局部病变引起的疼痛与系统性病变引起的广泛性疼痛的区别。
2.僵硬患者晨起或休息较长时间后，关节呈胶黏样僵硬感，活动后方能缓解或消失。晨僵在类风湿关节炎中最为突出，可以持续数小时，在其他关节炎则持续时间较短。
3.关节肿胀和压痛往往出现在有疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征，其程度因炎症轻重不同而异。可由关节腔积液或滑膜肥厚所致。骨性增生性肥大则多见于骨性关节炎。
4.关节畸形和功能障碍指关节丧失其正常的外形和活动范围受到限制，如膝不能完全伸直，手的掌指关节有尺侧偏斜，关节半脱位等。这些改变都与软骨和骨遭破坏有关。在类风湿关节炎常见。
5.乏力乏力指的是肌力下降或丧失。由于乏力常与其他症状一起出现，例如疼痛、晨僵、疲劳等，因此患者有时会分辨不清什么是乏力。在患者无法完成行走、咀嚼、吞咽等动作时，患者才会发现自己出现了乏力的症状。乏力是否对称、是中轴性还是外周性分布，对疾病的鉴别诊断非常有用。
6.疲劳疲劳是风湿病最常见的症状之一，在严重时甚至会使患者无法完成日常活动。疲劳在炎性及非炎性疾病都会出现，如RA及纤维肌痛综合征等。
二、风湿性疾病常见症状体征的护理
1.疼痛护理措施：休息与体位；协助患者减轻疼痛；适宜的环境；物理疗法；分散注意力；用药观察等。
2.关节僵硬及活动受限僵硬是指患者晨起前，或患者没有活动的一段静止时间内，当开始活动时出现的一种关节局部不适，不灵活感，又称晨僵。轻者活动后可减轻或消失，重者需要1小时或数小时才能缓解。活动受限：早期关节活动受限主要由于肿胀、疼痛引起，晚期则主要由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位引起，此时关节活动严重障碍，最终导致关节功能丧失。护理措施：日常生活护理；休息与锻炼；心理护理；病情监测及预防并发症。
3.皮肤受损风湿性疾病常见的皮肤受损有皮疹、红斑、水肿、溃疡等，多由于血管炎性反应引起。类风湿性血管疾病发生在皮肤，可见棕色皮疹，甲床有淤点或淤斑；发生在眼部可引起巩膜炎、虹膜炎和视网膜炎；SLE患者最具特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑，口腔、鼻黏膜受损可表现为溃疡和糜烂；皮肌炎皮肤受损为对称性、眼眶周围等紫红色斑疹及实质性水肿。护理措施：做好饮食护理；加强口腔护理；做好皮肤护理，避免阳光直射皮肤；避免接触刺激性物品；避免服用诱发本系统疾病的药物。
§§§第二节系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性结缔组织疾病。SLE体内存在多种致病性自身抗体（特别是抗核抗体）和病变累及全身多系统、多器官为特征。病程迁延不愈，病情反复发作。以女性多见，20～40岁最多。
一、病因和发病机制
本病的病因不明，目前认为可能与遗传、性激素、环境等因素有关。
二、临床表现
1.全身症状多数患者有不同程度发热（各种热型），尤以长期低、中度热为常见，亦可出现全身不适、乏力、体重减轻、淋巴结肿大等。
2.皮肤与黏膜约80%患者有皮肤损害，包括颊部呈红斑、丘疹，盘状红斑，最具特征的为面部蝶形红斑，常于皮肤暴露部位出现对称性皮疹。典型者从鼻梁向两侧面颊部展开呈蝶形、不规则水肿性红斑，色鲜红或紫红；病情缓解时，红斑可消退，留有棕黑色素沉着。手指末端和甲周的红斑也具有特征。此外，还有各样的皮疹，如红斑、红点、丘疹、紫癜或紫斑、水疱和大疱等。40%患者光过敏，40%患者有脱发，30%有雷诺现象。此外，可有网状青斑、脱发、口腔溃疡或糜烂。
3.关节与肌肉85%患者有关节受累，大多表现为关节痛，部分可伴有关节炎，一般不引起关节畸形。常见受累部位有近端指间关节、腕、膝、踝等处，表现为不对称性多关节痛，呈间歇性。40%患者可有肌痛，有时出现肌炎。
4.肾脏系统性红斑狼疮患者均有肾组织病理改变。约70%的患者出现狼疮性肾炎（LN），表现为急慢性肾炎、肾病综合征、远端肾小管酸中毒和尿毒症，可有不同程度的水肿、高血压、蛋白尿、管型尿、血尿，最终导致肾衰竭。
5.心血管30%患者可有心包炎，约10%患者累及心肌发生心肌炎，10%有周围血管病变，如血栓性静脉炎。出现心功能不全是预后不良的重要指征，心肌炎合并肾性高血压和肾功能不全者可发生心力衰竭而死亡。
6.肺与胸膜约10%患者可有急性狼疮性肺炎，其特征为双侧弥漫性肺泡浸润性病灶，表现为发热、干咳、气促，亦可表现为肺间质病变。35%患者可有胸膜炎、胸腔积液。
7.消化道约有30%患者出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，少数可有各种急腹症发作，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎，严重者可因肠壁或肠系膜血管炎而引起肠出血、肠穿孔等。
8.神经系统20%患者有神经系统损伤，脑损害最多见，表现为精神障碍、癫痫发作、偏瘫、脑血管意外、脊髓炎等。凡有中枢神经系统症状者均表示病情活动，预后不良。严重头痛可以是SLE的首发症状。
9.血液系统约60%慢性贫血，仅10%为自身免疫性溶血性贫血，约40%的人有白细胞和淋巴细胞减少，20%患者有血小板减少等。
10.浆膜炎50%以上急性发作期有浆膜炎，包括小量胸腔积液，中小量心包积液。
11.抗磷脂体综合征动脉或静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少。
12.干燥综合征（SS）约30%患者继发SS，有唾液腺和泪腺功能不全。约15%患者有眼底变化，如出血、视神经盘水肿、视网膜渗出物等，其原因为视网膜血管炎，早期治疗可逆转。
三、护理要点
（一）保持皮肤黏膜完整性
（1）光过敏者。床位应安排在没有阳光直射的地方。禁止日光浴，外出时穿长袖衣裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞；病室进行紫外线消毒时，患者应避开，注意保护患者皮肤。
（2）保持皮肤清洁卫生。皮损处可用清水冲洗，用30°C左右温水湿敷红斑处，每日3次，每次30分钟，可促进局部血液循环，有利于鳞屑脱落。禁用碱性强的肥皂清洁皮肤，避免化妆品或其他化学药物，防止对局部皮肤刺激引起过敏。
（3）脱发患者的护理。避免引起脱发加重的因素，如染发烫发剂、定型发胶、卷发。减少洗头次数，每周用温水洗头2次，边洗边按摩。也可用梅花针轻刺头皮，2次/天，15分钟/次。脱发患者建议剪成短发，或用适当方法遮盖脱发，如头巾、帽子、假发等。
（4）避免使用诱发SLE的药物，如普鲁卡因胺、青霉胺、异烟肼、甲基多巴等。
（5）注意保持口腔清洁，预防感染。有口腔黏膜破损时，避免食用辛辣等刺激性食物，在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部，可促进愈合。细菌性感染可用1：5000呋喃西林液漱口，真菌感染可用1%～4%碳酸氢钠液漱口。
（二）饮食
高糖、高蛋白和高维生素、易消化的饮食。忌食芹菜、无花果、烟熏食品、蘑菇和辛辣食物；戒烟和禁饮咖啡。肾功能不全者：给予低盐、少量优质蛋白饮食，限制水摄入。缓解期：尤其是肾上腺糖皮质激素治疗后患者出现食欲亢进时，应注意避免暴饮暴食。
（三）休息与活动
急性活动期应卧床休息，以减少能量消耗，保护脏器功能，预防并发症发生。缓解期或病情稳定的患者可以适当活动或做轻体力工作，避免劳累。
（四）环境
病室朝北，温湿度适宜，通风良好，温度可保持在25～28丈，湿度保持在50%以上。
（五）预防感染
注意自身卫生，在感冒流行季节，尽量少去公共场所。手术及创伤性检查前宜用抗生素等预防感染。
（六）药物护理
1.非甾体抗炎药主要用于发热、关节肌肉酸痛而无明显内脏或血液病变的轻症患者。常用药物如阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬等，通常选用一种药物，足量使用2～3周后无效时才更换另一种药物，患者应遵医嘱服药，不可自行换药，注意不可选用两种以上该类药物同时服用，有肾炎、胃炎者慎用。
2.肾上腺糖皮质激素是目前治疗系统性红斑狼疮的主要药物，对急性活动性系统性红斑狼疮效果好，对一些轻型患者可暂时不用。
注意：不要盲目滥用肾上腺糖皮质激素，长期使用应逐渐减量并注意避免诱发感染、高血压、糖尿病、骨质疏松等，每周测血压、体重和检查血尿常规，每月做血电解质测定。
3.免疫抑制剂应用时鼓励患者多饮水，静脉注射注意保护外周静脉血管，防止外渗。定期检查血象和肝肾功能，必要时行骨髓检查。不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、脱发、口腔溃疡、骨髓抑制等。
4.其他雷公藤制剂，此药对于儿童、未婚女性和希望生育的夫妇应当慎用，以免影响生育。环孢霉素A对上述免疫抑制剂无效的肾炎患者有效，可减少肾上腺糖皮质激素用量，因此药可引起不可逆肾损害，应注意监测肾功能。抗疟药氯喹或羟氯喹对光过敏和关节症状也有一定疗效，长期应用可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，应定期检查眼底。
（七）心理护理
针对患者的病情，找出产生焦虑的原因，表示理解。护理人员要有同情心，给予安慰、疏导，耐心解答患者提出的各种问题。鼓励患者亲属和朋友多陪伴患者，给予亲情和温暖，使患者获得情感上的支持。护理对生活失去信心者，向患者介绍治疗成功的病例及治疗进展，与患者一起制订护理计划，在病情许可条件下鼓励患者进行自我护理，以增强信心，让患者明确目标，积极配合治疗。
（八）出院指导
（1）讲明知识和教会患者自我护理，避免一切可能诱发本病的因素，患者应保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免过度劳累。①注意保持个人卫生，学会皮肤护理，预防皮损和感染。②出院后尽量少去公共场所，以防感染，有感染时应积极治疗。③定期复查血尿常规、血液生化、免疫学指标，随时发现病情变化。
（2）病情活动伴有心、肺、肾功能不全的育龄妇女应避免妊娠，待病情稳定后在医生指导下再考虑生育。减少妊娠次数，且不宜服用雌激素类避孕药。
（3）遵医嘱用药，避免服用可诱发或加重本病的药物，如普鲁卡因胺、磺胺、异烟肼等。服用肾上腺糖皮质激素时，不可擅自停药、减量或加量，注意药物的不良反应，发现问题，及时就诊。
四、护理研究
（一）系统性红斑狼疮合井妊娘的观察与护理体会系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种侵犯多器官、多系统的自身免疫性疾病。目前随着对系统性红斑狼疮诊治水平的提高，系统性红斑狼疮合并妊娠的患者越来越多。妊娠可引起系统性红斑狼疮的病情加重，且可导致产科并发症增加。
1.护理要点与体会
（1）产前护理。
1）心理护理。由于系统性红斑狼疮病程漫长，长期激素治疗及对母婴安全与健康的担心等，使患者易产生负性心理（如紧张、恐惧、烦躁、悲观），失去治疗信心。此时，护理人员应采取各种方式给予关心、安慰，通过生活上的悉心照料、倾心交谈，以及讲述治疗效果良好的病例等，取得患者信任，使其克服心理障碍，保持健康乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。
2）加强胎儿监护。教会患者自测胎动3次/天、每次1小时，发现胎动过多或过少应及时告诉医护人员。每天吸氧2次、每次30分钟，遵医嘱每4小时胎心监测1次，注意胎儿心音节律，及时了解胎儿宫内情况。定期对患者进行产前检查，详细了解宫高、腹围、体重增长情况，必要时进行B超检查。本组中2例胎儿宫内发育迟缓，行治疗性引产。
3）加强病情观察和护理。
狼疮性肾损害：患者需注意卧床休息，恢复期可从事一些轻微劳动，应注意劳逸结合，切忌负重，尤其是上、下楼梯时要特别注意。饮食上应给予营养丰富的软食或半流质，多食新鲜水果、蔬菜，给予低盐、低脂饮食，限制蛋白入量，补充体内蛋白时应给予痩肉、牛奶等优质蛋白，忌食豆类及其他植物性蛋白；对于使用激素后血糖升高者，给予低糖饮食。对于严重水肿及少尿者，注意营养补给以及水、电解质和酸碱平衡，按医嘱要求准确输入液体，记录24小时出入水量，严密观察尿量，水肿严重者每周称2次体重，有腹腔积液者每3天量1次腹围。
