2.讨论由于甲亢合并精神障碍患者的特殊性，因此护理人员在进行护理时不仅要对其精神障碍要做好足够的认识和护理，而且还应学会如何应对躯体疾病及症状的护理。患者出现精神障碍，护士应灵活的运用精神科护理程序，对患者进行全面而科学的护理。研究认为，经过抗精神病药物结合治疗甲亢药物的使用，经过热情、耐心的心理支持，减少患者的焦虑和抑郁心理，充分发挥亲属的心理支持作用等一系列心理干预措施，可以有效地使患者的精神障碍得到治愈，意义显著。综上所述，对甲状腺功能亢进伴发精神障碍患者在常规护理干预的基础上联合心理干预，可使患者的精神症状得到有效改善，减轻其焦虑和抑郁，在临床护理中值得推荐。
§§§第三节肾上腺皮质疾病
一、皮质醇増多症
皮质醇增多症又称库欣综合征，是各种原因所致高皮质醇血症为特征的临床综合征。多见于中、青年人，女性多于男性。
（一）病因分类及发病机制
1.依赖ACTH的库欣综合征
（1）垂体ACTH过度分泌伴肾上腺皮质增生：占本病65%～75%，又称库欣病，主要为垂体微腺瘤（肿瘤直径<；1cm），少数由于下丘脑功能失调，促肾上腺皮质激素释放激素不适当分泌，刺激垂体ACTH细胞增生所致。
（2）异位ACTH综合征：占本病15%，常见小细胞肺癌、类癌（肺、胰腺、肠、性腺、胸腺等）、甲状腺髓样癌等异位分泌ACTH或其类似物。
2.不依赖ACTH的库欣综合征肾上腺皮质肿瘤自主分泌过量皮质醇：
（1）腺瘤。占2%？30%，常为单侧，肿瘤直径2～4cm，女性多于男性。
（2）肾上腺皮质癌。占5%～10%，儿童占半数，进展迅速。极易远处转移。
3.医源性库欣综合征长期大量使用ACTH或糖皮质激素，抑制自身下丘脑一垂体一肾上腺轴，致使腺体萎缩，分泌功能低下，而临床表现类似皮质醇增多症，称类库欣综合征。
（二）临床表现
发病多缓慢，个别病例可能在数周内出现典型的临床体征。
1.外貌脸部及躯干的向心性肥胖为本病特征性体型。包括满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小，面色红润而有光泽，有此脂溢出现象。皮肤变薄，易出现紫癜和淤点，毛细血管脆性试验多呈阳性。紫纹亦为本病特异性的体征，约56%阳性，经常分布在下侧腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。面部及背部皮肤经常发生痤疮。体毛增多，增粗，色黑，部分患者有脱发现象。
2.高血压约80%患者收缩压和舒张压升高，通过合理的治疗后，血压可以下降或恢复正常。
3.肌肉骨骼系统由于负氮平衡，肌肉萎缩，尤以横纹肌为明显。有骨质疏松，脱钙，以支重骨为明显，如脊柱，骨盆可能发生病理性骨折。患者多自觉腰背痛，四肢乏力，伤口愈合困难。经恰当治疗后症状可有不同程度的改善。
4.性腺及生殖系统女性患者多有月经减少或闭经，乳腺萎缩，阴蒂增大。如有明显男性化者多系肾上腺癌。男性患者有阳痿，睾丸萎缩。
5.精神症状情绪不稳定，易冲动，失眠，定向障碍。严重者可呈抑郁状态，个别病例可出现幻觉、幻想。经治疗后，一般精神症状可以很快消失，而抑郁症状则可持续数月至两年，个别患者可能持续更久。
6.糖代谢紊乱约70%患者可有糖代谢紊乱，呈固醇性糖尿病，对胰岛素不敏感。治疗可以使糖代谢恢复正常。但如果病程太长，胰岛P细胞变性，则将导致永久性糖尿病。
7.电解质血钠正常或偏高，血钾多偏低，如改变显著者应考虑腺癌。血钙、磷多在正常范围，可以有轻度碱中毒。
8.皮肤色素沉着异位ACTH综合征患者多有明显色素沉着，有诊断意义。重症肾上腺皮质增生型患者皮肤色素也较深。
（三）护理措施
1.病情观察向心性肥胖的表现，紫纹的变化。有无咽痛、发热，注意观察注射部位皮肤，定期监测血压，血糖，血K+、Na+、Cl_水平，询问患者睡眠情况。
2.饮食护理给予高蛋白、高维生素、低脂、低盐、含钾和钙丰富的饮食，含钾丰富的食品有菠菜、白菜、葱头、橘子、香蕉、猕猴桃等，含钙丰富的食品有豆制品、牛奶、芝麻酱、虾等。并发糖尿病者，应给予糖尿病饮食。
3.适当活动鼓励患者做一些力所能及的活动，以增强完成日常自理活动的耐受性，减缓肌肉萎缩的进程。同时嘱咐患者感到疲劳、倦怠时，应适当休息。
4.心理护理鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的倾诉；对于其所表现出来的情绪反应，给予理解，避免一些刺激性的言行；安慰患者，向患者说明当激素水平控制至正常后，症状、体征即可消失；嘱患者的亲友关心、体贴患者，与护士一起帮助患者树立战胜疾病的信心。
5.预防感染对患者的日常生活进行保健指导，向患者及家属说明保持皮肤、口腔、会阴等清洁卫生，注意保暖，预防上呼吸道感染。护理人员做到保持病室通风，温湿度适宜，并定期进行紫外线照射消毒；保持床单清洁、干燥。
6.防止外伤、骨折、皮肤破损保持地面清洁、干燥、无障碍物，以减少患者摔倒受伤的危险；经常巡视患者，及时满足生活需求；嘱患者穿柔软宽松的衣裤，不要系腰带；嘱其在活动中避免范围过大、运动量过强。
7.出院指导
（1）为患者及其家属讲解本病各种症状、体征出现的原因以及各种治疗护理措施的依据及其重要性，使其能够自觉坚持饮食、饮水、活动、自我保护及治疗等要求。为了了解治疗后机体激素水平，需定期复查。
（2）目前，除肾上腺皮质腺瘤手术切除效果良好外，其他方法疗效均欠佳。如肾上腺切除术者约10%复发，且有10%～15%出现Nelson综合征；垂体放射治疗虽有较高治愈率，但并发症亦较多；经蝶窦显微外科手术是治疗垂体性库欣综合征最重要的进展，但不适于大腺瘤者。
二、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，又称艾迪生病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足的一较少见的内分泌疾病。多见于成年男性，儿童较少见。
（一）病因及发病机制
肾上腺结核是艾迪生病的最主要病因，尤其在结核病发病率很高的国家和地区，但随着结核病的控制，艾迪生病的发病率及肾上腺结核在艾迪生病病因中所占的比重均明显下降。在患者血清中多数可检出抗肾上腺皮质的抗体，此种患者可有多种免疫功能缺陷，其发生原因可能和遗传有关。恶性肿瘤如转移至肾上腺、恶性淋巴瘤、白血病的浸润、全身性真菌感染或淀粉样变性均可引起肾上腺皮质功能减退。
（二）临床表现
肾上腺皮质激素分泌不足的临床表现。由于肾上腺被严重破坏，肾上腺皮质激素包括皮质醇及醛固酮的分泌均受影响，前者更为严重，可引起全身多系统的功能紊乱。
1.全身症状乏力是本病早期出现的重要症状，随病情进展，乏力程度逐渐加重，因此严重乏力，易疲劳，休息后不易恢复是艾迪生病的常见症状。
2.胃肠功能紊乱可有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等，由于患者进食减少，体重明显下降，由于水盐代谢紊乱，患者往往喜吃咸食。
3.电解质紊乱由于皮质醇及醛固酮分泌减少、肾脏潴钠排钾功能减低，尿钠排量增加，慢性失钠，脱水，血容量下降，在病情较重及摄钠量不足者，可出现明显的低血钾钠及高血钾。
4.心血管症状由于低钠，脱水，血容量不足，心排出量减少，故艾迪生患者多为低血压，易发生头晕、直立性低血压，甚至一过性晕厥。心脏往往较小，心电图可显示低电压、窦性心动过缓等。
5.糖代谢紊乱由于皮质醇水平低下，患者对各种刺激均缺乏抵抗力，在感染、外伤、手术、精神刺激及其他应激情况下，会出现血压降低，神志模糊，严重时可出现急性肾上腺皮质功能减退性危象。
6.抵抗力降低由于皮质醇水平低下，患者对各种刺激均缺乏抵抗力，在感染、外伤、手术、精神刺激及其他应激情况下，会出现血压降低，神志模糊，严重时可出现急性肾上腺皮质功能减退性危象。
7.其他可有头晕、嗜睡、表情淡漠、精神不振、记忆力减退等神经系统症状。男患者可有阳痿，女患者可有月经紊乱或闭经，阴毛和腋毛脱落、稀少等性功能紊乱的表现。
（三）护理措施
1.一般护理患者应适当休息，避免劳累，预防呼吸道、胃肠道或泌尿系感染。可进高蛋白、高维生素、高糖等营养价值高的食品，摄入足够的钠盐及水分，并增加机体抵抗力。
2.治疗护理要求患者按嘱准时正确服药，切勿随便停药或减量，服药过程中如发现患者有异常反应要及时向医生报告。如患者有活动性结核应注意采取隔离措施。
3.积极配合做好各种检查教患者正确留24小时尿查游离皮质醇。在做促肾上腺皮质激素刺激试验时，要及时巡视患者，观察有无病情变化，随时调整输液速度，以保证匀速8小时内滴完，患者在输液过程中应帮助其解大小便。在准备促肾上腺皮质激素溶液时，需注意不能使用盐水或葡萄糖生理盐水，因会使溶液变成白色混浊状态。对病情较重的患者，需注意试验过程中有无诱发肾上腺危象的发生，故应密切观察患者一般状况及神志精神状态。
4.肾上腺危象的护理对发生肾上腺危象的患者，要让其绝对卧床休息，按医嘱迅速及时准确地进行静脉穿刺并保证静脉通道的畅通，正确加入各种药品，并准备好各种抢救品。积极与医生配合，主动及时观察测定患者血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，记好出入量及护理记录。按时正确抽血及留取各种标本送检。鼓励患者饮水并补充盐分，昏迷患者及脱水严重患者可插胃管进行胃肠道补液，并按昏迷常规护理。在用大剂量氢化可的松治疗过程中，应注意观察患者有无面部及全身皮肤发红，以及有无激素所致的精神症状等出现。
5.新生儿的护理
（1）加强监测。入院后予心电监护仪持续监测心率、呼吸、血氧饱和度（SP02），同时监测血气分析，均正常，排除发绀。
（2）低血糖的观察及处理。患儿吸吮力差，摄入奶量少（200ml/d），监测血糖，每日4次，发现患儿反复低血糖，将血糖监测改为1小时1次，血糖最低至0.6mmol/L，立即予10%葡萄糖3ml静脉注射，速度为lml/min。随后24小时静脉输注10%葡萄糖80ml，滴入速度为5～8mg/（kg？min），以维持正常血糖水平。患儿经上述处理后，血糖恢复正常。但随后又反复出现低血糖，因此加用氢化可的松5～10mg/（kg？d），至症状消失，血糖恢复正常后24～48小时停止。血糖稳定后逐渐减少床旁血糖监测次数，以免频繁刺激患儿影响其休息。
（3）抽搐的观察及处理。该患儿在发生低血糖的同时伴有抽搐，表现为咀嚼样动作，双上肢屈曲、抖动及双下肢蹬踏样动作，伴心率、Sp02下降，呼吸减弱。立即予面罩球囊正压通气及负荷量苯巴比妥钠60mg静脉缓慢注射后抽搐停止，心率、呼吸、Sp02恢复正常。予维持量苯巴比妥钠10m/12小时静脉注射1次，用药期间未出现不良反应。
（4）呼吸暂停的观察及处理。患儿住院期间发生3次呼吸暂停，发作时表现为呼吸停止，心率下降，小于100/分钟，SP02降至85%以下，立即给予弹足底、托背等刺激，清理呼吸道、面罩球囊加压给氧后自主呼吸恢复，SP02升至正常。为防止患儿呼吸暂停反复发作，遵医嘱给予氨茶碱兴奋呼吸中枢，首剂5.0m/kg，20分钟内静脉输注。12小时后给维持量（2.5mg/kg），呼吸稳定后停药。同时在日常护理中注意保持患儿处于鼻吸气体位，喂奶后抬高床头右侧卧位，防止奶汁反流。
（5）日常护理。重点防止新生儿医院感染的发生，保暖时注意提供适中温度，防止过度保暖导致的脱水高热，喂养方面尽量少食多餐，加强肠道营养等。
（6）家属健康教育。因患儿家属对本病缺乏认识，表现出焦虑、紧张等心理反应，甚至父母之间互相责怪。应向家属交代患儿病情及终生治疗的必要性，该病需长期坚持激素生理替代治疗，不得随意停药或改变剂量。回家后注意房间通风换气，通风时应将患儿移至另一房间，注意保暖，防止感冒。避免亲属、朋友多人同时来访，尤其是患感冒者。接触患儿奶具、奶粉应洗净双手，所有奶具应至少煮沸消毒5分钟，以预防腹泻。喂奶后应竖抱患儿，轻拍其背部，排出胃内空气防止呕吐。此外，应尽量让患儿多休息，当出现大量出汗、呼吸暂停、抽搐、呕吐、腹泻等情况应及时送往医院治疗。
2.讨论原发性肾上腺皮质功能减退症典型者诊断并不困难，临床常表现为乏力、食欲减退、体重减轻、血压降低、皮肤黏膜色素增加、低血钠、高血钾、血糖偏低、血与尿皮质醇降低、血浆ACTH明显增高。皮肤黏膜色素沉着为本病特征，以暴露部位及关节伸屈面、皱纹多易受摩擦部位，如面部、肘关节、肩腋部、指（趾）甲根部、乳晕、外生殖器、肛门处多见，口腔、唇、舌也可有点片状色素沉着，颜色深浅不等。
