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第15章 蓝天之殇——空难(4)

指飞机由始发站按规定的航线起飞,经过经停站至终点站或不经经停站直达终点站的运输飞行。在国际航线上飞行的航班称国际航班,在国内航线上飞行的航班称国内航班。为方便运输和旅客,每个航班均编有航班号。

爱面子造成的空难

爱面子本来无可厚非,但是过分的无谓的面子,确实万万要不得。而死要无谓的面子,也成了下面这个飞机事故的头号杀手。

1994年4月26日,台湾中华航空公司的140航班从台北国际机场起飞,前往日本名古屋。航班使用A300B4-622R宽体客机,满载249名旅客,15名机组成员,于当地时间2时顺利到达名古屋国际机场上空。20时14分,塔台准许140航班在34号跑道上着陆。飞机一直下降到距离地面仅300米时,看起来还是一切正常。不过,驾驶舱内部已经陷入一片混乱。起因却是一件很小的事情,或者说很小的过失。本来,这样的过失只要能够及时纠正就没事了,可是,由于过分爱面子,造成了重大损失。

事情的起因是,副驾驶可能为了把自动油门状态改成手动状态,不小心触动了油门杆的起飞/复飞按钮,这个指令使自动驾驶仪转为起飞状态,发动机恢复最大功率,飞机停止下降。机长42岁,1970年9月进入台湾空军,学习飞行C-47军用运输机,转业到台湾民航后,先是从事波音747副驾驶工作,然后,转为A300飞机。在这种飞机上,他有1357飞行小时积累,并于1992年12月1日提升为机长。他立刻发现了这个错误,说:“你动了油门杆的起飞/复飞按钮。”副驾驶说:“我就碰了一下,先生。”机长吩咐他说:“解除起飞/复飞方式。”这个时候,飞机位于机场跑道入口5500米,很快就可以着陆了。

副驾驶只有26岁,1990年毕业于台湾航校,于1993年3月22日获得A300机型副驾驶资格。他按照机长吩咐,用升降舵操纵飞机,手动减少发动机功率,使飞机重新回到下降剖面上。可是,尽管机长提醒副驾驶两次,他仍然没有解除自动驾驶仪的起飞/复飞方式。这可能是因为副驾驶认为只要解除油门杆的起飞/复飞按钮就行了,但自动驾驶仪已经改变成起飞/复飞工作方式,不能通过油门杆解除。副驾驶也按照要求前推操纵杆,压低机头,因为自动驾驶仪已经处于起飞/复飞方式,推驾驶杆无法改变它的工作方式,必须直接用自动驾驶仪的功能按钮来解除。其实,只要在仪表板上重新选择要求的自动驾驶仪工作方式就可以了。

飞机在人工操纵下强行下降高度,但在自动驾驶仪的操纵下保持起飞/复飞姿态,飞机在不断抬头。距离地面只有150米高度时,机长自己接过驾驶,也没有认识到飞机已经接近上仰极限状态,只是发现飞机不听话,虽然在勉强下降高度,却在持续抬头。他自言自语地说:“今天这是怎么啦?”飞机已经进入最大仰角保护姿态,系统发出了报警声。机长也像副驾驶那样,想通过推操纵杆来压低机头,进一步手动收小油门,可无法降低飞机抬头姿态。机长认为飞机姿态不对,无法落地,只能将错就错,要求改成复飞状态。副驾驶对塔台通话说“飞机进入复飞”。

“空中客车”飞机机长是有错误的,他没有发现仪表板上的指示,飞机已经处于起飞/复飞工作方式,这是飞机自动抬头的根本原因。副驾驶没有解除自动驾驶仪的这种方式,他自己也认识到,自己操纵飞机时比正常情况下更费力,这是自动驾驶仪在抵抗他的操作。可是,他碍于面子不敢告诉机长,怕机长批评他。机长接过操纵时主观认为副驾驶已经完全控制了飞机,没有观察仪表板上的工作状态,自己也没有采取正确的行动和程序。这样,在一系列错误操作下,飞机超过自动配平的工作范畴,系统无法自动保持飞机俯仰平衡,进入失速边缘。偏偏在这个时候,机长又决定复飞了。

“空中客车”飞机公司的这种驾驶系统设计概念在其他西方航空公司里已经导致两次同类错误,由于机组技术过硬,及时纠正了错误,“空中客车”飞机公司也发出了相应的修改指南。因为这些指南标识为“建议指南”,不是“必须执行”,所以,中华航空公司计划等到飞行计算机有了故障需要修理时一并进行修改。“空中客车”的使用说明书也写得不够明晰,机组不容易搞清楚这些自动工作方式之间精确的相互关系,特别是没有强调说明如何解除自动驾驶仪的基本工作方式。对于飞机失去平衡能力后的紧急恢复也描写得不够。140机组没有及时认识和纠正错误的另一个原因是,公司选择了在泰国航空公司的飞行模拟器上训练,而泰国的模拟器没有及时更新相应的修改软件和培训材料。换言之,中华航空公司机组在泰国没有接受过这样的训练。

飞机在复飞动作下迅速抬头,但是根本没有速度,飞机立刻超出仰角极限,进入失速状态。飞机尾部首先碰到了地面,但速度只有145千米/时。接着左翼触地,飞机解体,起火爆炸,残骸分布范围长140米、宽60米,距离跑道中线只有120米。左发动机抛离,右发动机还连在挂架上,机翼断成几截,水平尾翼和垂直尾翼都折断了。机上有271人,其中264人先后罹难。抢险人员曾从现场救出16名旅客,但是,在送往医院的途中已有6人停止了呼吸;之后,在医院的抢救和治疗过程中,又有3人离开人世。整个事故中,仅7人得以幸存,他们当时坐在客舱机翼附近部位。

事情发生后,“空中客车”飞机公司受到许多批评,主要意见是说,飞机设计上采取过多自动保护措施,导致140机组在一系列操作错误后,飞机仍然能够勉强保持飞行,使机组没有及时认识到自己操作有问题,最终无法及时挽救飞机。

“空中客车”飞机公司对此提出了反驳,不过,征求了用户意见后,还是做了全面修改。首先是修改油门杆设计,使飞行人员不能无意碰到起飞/复飞按钮,并对自动驾驶仪软件进行修改,在起飞/复飞方式下,推动操纵杆可以直接解除自动驾驶仪工作。同时,对机组的训练科目也做了充实和改进。

疲劳驾机造成的空难

在当今的航空公司管理中,各航空公司对机组疲劳问题已经高度重视,安排飞行作业时,严格控制飞行人员的时间。美国国家运输安全委员会甚至提出“疲劳就是伤亡”这一概念。但是,疲劳飞行事故仍有发生。

美利坚航空公司安排飞行机组3天为一个工作单元。1999年6月2日,1420航班是该机组3天航班中头一天的最后一段。这天早晨,该机组执行1226航班,从芝加哥前往盐湖城,然后,执行2080航班,从盐湖城前往沃思堡达拉斯,最后,执行这一段即1420航班,前往小石城。小石城是阿肯色州首府和最大城市,位于阿肯色河畔,1821年成为地方首府,1836年成为州府。1957年,联邦军队来到这里,强制执行最高法院3年前反对公立学校种族隔离制的判决,一时蜚声国内外。

这一天,美国上空天气普遍不好。1226航班由机长驾驶,2080航班由副驾驶操作。由于沃思堡地区天气太差,飞机在空中盘旋等待了半小时才着陆。1420航班预定在当地时间20时28分起飞,21时41分到达小石城。机组执行2080航班时,在空中就收到地面的电报说,1420航班航路上有雷雨,需要延误到21时起飞。由于2080航班已延误,根据公司的飞机检查制度,1420航班必须推迟到23时16分才能再次使用。为此,副驾驶建议说,要么取消1420航班,要么换一架飞机。沃思堡地面准备了另外一架飞机,1420航班于22时40分再次起飞,由机长驾驶。机长48岁,飞行经验非常丰富。1998年,他获得提升,成为MD-80机队飞行部主管。1999年,他进一步被提升为公司芝加哥基地总飞行师。芝加哥基地是该公司最大的基地。所以,公司上下对他的才华、能力和领导经验都没有任何异议。副驾驶也是军人出身,35岁,1983年获得私人飞行执照,1988年进入美国海军飞行。1991年从海军转业,首先进入一家公务航空公司,驾驶各种小型飞机,并担任部门经理职务。1999年,进入美利坚航空公司工作,飞行技能方面的评语是“超过公司招募飞行员的平均技能水平,具有非常好的专业理解力和知识”。他家在洛杉矶,执行1420航班前,从洛杉矶搭本公司航班到芝加哥上班,路上需要4小时。这在美国的航空公司是司空见惯的事情。

23时34分,小石城塔台通知1420机组说,机场西北方有雷暴活动,阵风很大,达到81千米/小时。副驾驶回答说的确如此,在空中已经看见那里有闪电现象。接着,他们开始讨论如何处理阵风问题,他们在公司规定的侧风条件方面出现了分歧,驾驶飞机的机长说,公司规定的最大侧风为46千米每小时,但是副驾驶说,公司规定的最大侧风不能超过37千米每小时。他还拿出手册想让机长看看,但是机长说:“你放下那东西,我还记得住什么是公司规定。”

5分钟后,塔台通知1420航班可以下降到980米高度,并批准他们使用22号左跑道做目视着陆。塔台说:“从现在起你们可以使用机上雷达,可能比我们的地面雷达看得更清楚些。”副驾驶回答说:“是这样,我们的气象雷达显示出来的雷雨信息与你们提供的相仿,只是移动速度比你们预报的快一些。我们只能勉强看到22号跑道,所以,请你们尽可能地继续帮助我们落地。”塔台通知机组说,在机场西北边界处,有风切变活动。机组随即要求在4号右跑道着陆,这样,可以顶风着陆,否则,继续在22号跑道上着陆,就是顺风。塔台同意了机组的请求,飞机调转方向,避开雷雨区,对准了航向信标台,按照规定的下降梯度,开始朝4号跑道飞去。

不过,机长却发现了问题,他问副驾驶:“你看见机场了吗?它在那边吗?我看不出跑道在哪里。”塔台告诉1420机组说,又过来一片雷雨。副驾驶问机长:“那么,是不是尽快抄近路着陆?”机长说:“行啊,如果你看见跑道,可以这么做,可我还没有看见跑道。”副驾驶说:“不是在那里吗?”机长说:“你给我指方向,我朝那里飞。”副驾驶说:“就在前方右边。”之后,他通知塔台说:“我们现在还在云中,朝机场方向过来,我们认为机场跑道在我们3点钟的方位上,还有7500米。”塔台说:“如果你们看不见机场,需要地面帮助,我们愿意效劳。”

1分钟后,副驾驶说:“那不是机场?”机长说:“没有瞧见啊。”副驾驶说:“那不是吗?”机长说:“什么?在哪里?……算了,机场,请给我雷达引导。”塔台随后通知他们位于机场外5500米处。机长对副驾驶说:“我看不见机场和跑道,可能没有办法目视着陆。”副驾驶通知塔台,因为前面有浓云,看不见机场和跑道。塔台立刻给出雷达引导方位,指示他们保持航向和高度。副驾驶从机上气象雷达发现飞机已经十分接近雷暴区域,他把这个情况通知给塔台,塔台引导他们从右边绕过雷暴区域,机长和副驾驶都认为这主意不错。

飞机终于对准跑道的方向并开始下降,可是,云仍然很多,经常干扰机组视线。同时,飞机不停地左右摇摆,操作起来异常困难。副驾驶提醒机长说,可能遭遇雷暴区域。机长说,是的,简直陷入了泥沼。他们努力控制飞机,但飞机反应十分迟钝,随着速度和高度的迅速减低,飞机机动性越来越差,基本上无法稳定。副驾驶嘟哝了一声:“我们是不是拉起来,复飞?”机长没有听见,全神贯注地操纵飞机,在只有130米高度上,机长还说,我看不见跑道。副驾驶有些担心了,问:“你说,还看不见什么?”机长又说:“好,终于看见了。”飞机接着振动了一下,副驾驶说:“我们已经接地。”之后,他又说:“飞机在(跑道上)侧滑!”机组随即使用反推力装置、方向舵和扰流板来控制飞机侧滑。飞机稳定下来,机组停止操作后,飞机又被强风吹成侧滑,机组再次使用反推力,不过,飞机已经冲出跑道,冲破机场围栏,撞上着陆系统灯柱等建筑物,折成两截,停在荒野里。机长和10名旅客当场罹难,其余大部分人受伤,只有24人安然无恙。

机场抢险队立刻赶往现场,大雨滂沱,抢险车的司机们反映说,当时根本看不清窗外的情况,只能凭借经验和感觉驶到飞机残骸前。副驾驶左腿折断,被抬下飞机。前面的旅客自己从飞机折断处跑下飞机,后舱旅客成功地打开了上舱门,乘务员及时打开尾舱门,除了受伤后无法走动的旅客,其余人员顺利逃生。之后,抢险队员进入飞机抢救伤员,并进行内部灭火,撤离残骸现场。

事故的直接原因是机组高度疲劳,没有能够在这样恶劣的气象条件下正确决策,及时中断着陆。机长也违反了公司规定的最大着陆侧风条件。在这样的情况下,能够落地,单纯从个人技术角度说,还是相当不错的。但是,飞行安全不能依靠个人技能来保证,需要机组严格遵守规章制度。

语言不通造成的南辕北辙

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