财务与管理
德国没有国家医疗服务，本质上这一制度是以１９世纪８０年代由俾斯麦建立、根据市场经济原则现代化的社会保险为基础组织和资助的。因此，医疗保险基金、医疗行业和健康技术产业要相对独立于国家。今天超过９０%的人被社会保险覆盖提供生病津贴和医疗照顾，主要由与收入相关的雇主和雇员各占一半的缴费来支付相关费用。剩下的人大部分由私人保险覆盖，参加者主要是那些为了避免高缴费而脱离国家社会保险制度的高收入者。医疗服务和一般消费一样自由，医生和医院由保险基金来支付报酬。包括公共和私人在内的医疗保健总支出从１９６０年占ＧＤＰ的４ .７%逐渐上升到１９８４年占ＧＤＰ的８.１%。与本书中研究的其他国家形成显明对照的是，德国医疗保健支出占ＧＤＰ的比重一直停留在刚刚超过经合组织国家平均水平的层次上。从实际数据来看，与大多数经合组织国家不同的是，德国医疗保健总支出的增长并没有超出 ＧＤＰ 增长多少。换句话说，医疗保健支出的增长是与国家经济资源的增长相吻合的。这就是说德国去中心化、去政治化的，非营利性占主导的制度本身就有助于医疗费用控制。
１９６０年６７ .５%的医疗保健支出是“公共的”（主要来自于疾病保险基金），这一比重在１９８４年上升到７８.２%。再次与瑞典、美国和英国的医疗保健制度相比，德国公共医疗保健的开支占医疗保健总开支的比重依然是接近经合组织国家的平均水平。非公共开支包括公共医疗部门中的处方和其他开支、私人医疗保险和慈善、教会、合作以及其他私人基金。医院床位主要由地方和地区政府提供，大量教会和其他非营利性医院提供补充。营利性病床数量占到病床总数的１０%左右，但无疑从２０世纪７０年代中期开始营利性病床的数量增加了。除了公立医院中拿工资的医生之外，医生一般以私人承包、收取服务费用为基础开业。阿德（１９８７：１９８）认为德国的医疗制度要比英国的国民卫生服务（简称ＮＨＳ）体系公平，因为德国的医疗保健缴费是与收入相关的，但每个人享受的服务是一样的。但是，这里所说的“每个人享受的医疗服务一样”只是适用于绝大部分基本医疗服务而不是指你所需要的任何医疗服务。这一判断还有一个错误在于没有认识到英国的国民卫生服务体系主要是由税收支持的，而税收也是与收入相关的。与阿德形成对比的是，德佩（１９８９：１１６１）认为在德国的医疗保健体系中，雇主将他们的保险缴费负担转移到提高物价上，同时医疗保健支出真正是由工人通过缴费来负担的。
随着德国在２０世纪７０年代中期出现了财政危机，联邦政府开始寻求限制医疗保健上的公共开支，但是德国医疗保健体系相对独立的特性限制了政府的这一做法。长期以来，德国医疗保健中的公共财政经费大约占到了医疗保健总支出的１４%。１９７２ 年的立法将新医院建设投资费用进一步从直接税收收入转向了间接以社会保险基金来支付，这导致了医疗保险缴费的快速增长。法定医疗保险费占平均工资的比重在１９８７年从４.１%增长到了６.３%。（Ｓｔｅｅｌｅ，１９８８）为了解决缺乏中央调控的问题，１９７７年联邦政府通过了医疗成本控制法，建立了一个称做“协调行动”的联邦医疗财务与预算委员会。然而，这一组织并没有行政权力强制执行费用控制，从这方面来说这项改革很大程度上失败了。到了２０世纪８０年代，无论是社民党和自民党联合政府还是基民盟和自民党联合政府都通过立法推出病人住院看护治疗费用、更高的药品费用、无偿药品计划以及养老金领取者缴纳医疗保险。（Ｍｕｒｓｗｉｅｃｋ，１９８５：１０１）在１９７７ 年到１９８４ 年之间，法定医疗保险制度中直接由病人支付的部分增加了一倍以上。通过协调行动机制，最近几年联邦政府逐渐对地方和地区政府施压促使其推动医院服务内容的私有化以及对医院强制执行“货币成本利润理性”的管理。在德国的医疗保健制度中存在一些明显浪费资源的例子。保险基金雇用了超过７万人，绝大部分从事邮寄账单给医院和医生以及追踪缴费者的工作，这是所有以保险为基础的医疗保健制度的管理特征。因为医院不论病人是否治愈都按照人头每天收取固定费用，这就刺激医院将病人留在医院里。德国的平均住院时间是欧洲最长的。另一方面德国的门诊服务很不发达。德国的药品价格超出欧共体平均价格水平７０%，并且缺少更为便宜的替代性普通药品。１９８７年联邦政府首次试图使保险基金只用于支付基本药物费用并且制定了保险基金可以报销的隐形眼镜、助听器、轮椅等平价项目清单。（Ｓｔｅｅｌｅ，１９８８）德佩（１９８９：１１６４）将２０世纪７０年代中期以来医疗制度的重构形容为“以强化选择和过滤机制为目的，这将进一步深化不同职业群体之间的社会差异”。德国医疗保健制度在财务和管理上的去中心化和相对自主性的结构意味着德国医疗制度并不像它看上去那么统一与平等。联邦法律规定了一种法定医疗保险基金针对哪些不同职业和社会群体，基金的管理机构以及缴费和受益的最低水平，但是考虑到这些变量，在１９８７ 年有１ １８２ 种不同基金决定实际缴费和受益水平。基金是同时以地理和职业为基础组织起来的。参保成员在平均收入水平、年龄和性别结构上的差异，医疗设施的分布和成本，不同的职业健康和安全风险，抚养人数等共同决定着不同基金的收入和支出。白领就业者的医疗基金因为更高的缴费率能够提供更好的服务，比如因为能够提供给医生更高的报酬，因此从理论上说能够吸引更好的医疗行业从业者。某种程度上基金在提供康复服务、健康检查、治疗等非法定额外项目上相互竞争。因此基金政策不可能是统一的。这也被运用到“实现新医学技术或治疗，避免使用有争议性的药物以及控制住院和药物成本上”（Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ＆Ｒｕｂａｎ，１９８６：２７３）。２０世纪７０年代在联邦政府的管理压力之下，基金之间特别是覆盖大约一半人口的地区基金之间的差异性不断缩小，但是在２０世纪８０年代和９０年代由于放松管制和私有化的推动，这种差异可能有所反弹。
健康体系中的权力争斗
法定医疗保险基金的管理具有明显的科层制和去政治化特征。在俾斯麦的最初方案中，雇员占有三分之二的代表，同时雇主占有三分之一的代表。因此，在１９３３年以前对于工会和白领组织来说基金会是一个地方权力堡垒。在２０世纪２０年代，医疗行业和左派控制的保险基金会在医生的给付和医疗服务质量上存在激烈的阶级冲突。然而德国医保基金会中工人的代表已经下降到了５０%，并且这些基金会越来越远离政党政治和工业冲突，也远离他们所服务的社团，因此“并不真正存在代表被保险人和医疗服务消费者的组织化的反对力量”（Ｍｕｒｓｗｉｅｃｋ，１９８５：１０２）。
然而，这并不是说通过政党和劳工运动起作用的工人阶级形成的压力没有直接对德国医疗保健制度的形成做出贡献。这一压力成功运用的首要例子是２０世纪５０年代晚期的堕胎医疗改革。遵循社会市场经济理念的保守主义联邦政府试图推出“成本共担”来减少给保险基金和医疗保健制度带来负担的明显过量的就医人数。与有效降低强制性社会保险缴费相关的收入峰值一样，为流动诊疗提供家计调查为基础的津贴建议被用来鼓励私人健康保险产业。正如斯多（１９８０）和萨弗朗（１９６７）所述，紧接着引起了一场痛苦而漫长的公共辩论，联邦政府的建议遭到工会、社会民主党和医疗保险基金会的强力反对。这些建议直接威胁到医疗保险基金会从１９世纪８０年代开始建立起来的德国修正主义社会民主力量的科层制堡垒。最终，反对者取得了胜利，因此将社会市场经济中医疗保健私有化程度至少提高到了现有水平。
社会民主影响的第二个重要例子是医疗保险覆盖面和医保基金提供的最低服务范围的扩大。社会保障覆盖面的提高是社民党和自民党联合政府在２０世纪６０年代末和７０年代初取得的首要社会政策成就。许多学生、农民和残疾人第一次被纳入到社保制度中来，必要时他们的缴费由公共基金支付。比如，生育控制、堕胎、绝育和癌症检查服务成为了医疗基金支付目录中的必要组成部分。社会医疗保险制度中的一个明显漏洞在于其只覆盖了一定数量的医疗服务，而将慢性病患者置于十分不利的处境。因为医院对慢性病或者的治疗往往得不到偿还，所以他们倾向于不收治那些没有私人资源的慢性病人，这也导致许多病人生活在由慈善机构、社会救助和地方政府基金资助的条件较差的老人院中。（Ｓｔｅｅｌｅ，１９８８）
除了上文描述的联邦政府的各种干预措施以及医疗基金会的有限政策空间之外，医疗行业掌握着德国医疗制度的真实权力，特别是在德国医疗保险医生协会（ＫＶＳ）的形成上。疾病保险基金在医疗保健服务的质量和分布上有着重要影响。他们还在与医疗基金协商报酬上占据强有力的垄断性谈判位置。因此对于全科医生来说，牙医和专家是不在公共医院之内的。
报酬数量如此可观以至于好医生总能得到一大笔钱。这些“白衣上帝”成为战后德国富豪统治集团中最富有的成员。２０世纪８０年代初，媒体发起了一项运动将公众焦点聚集在外科医生和其他医疗专家获得的巨大收入上，这些人虽然只做较少的工作但能够通过使用现代医疗设备向医疗保险机构收取高昂的费用。在这一运动的压力下，医疗行业最终同意降低部分诊疗费用。即便这样，他们的收入仍然可观。（Ａｒｄａｇｈ，１９８７：１９８ －１９９）
然而，根据普夫兰芝（１９７１）的说法，保险基金对医生的经费和病人的医疗需求进行明显的日常控制。许多保险基金官员确信“被保险人都希望获得比他们应该得到的更多的福利”，同时“医生中对基金官员监管其经济行为非常不满”（Ｐｆｌａｎｚ，１９７１：３２０）。与医疗财务管理者一样，保险基金官员也努力去控制医生和病人的支出需求，但是从过去２０年间医疗保健费以爆炸式增长的角度来看，这一努力相当不成功。
健康状况与健康不平等
运用１９７５年的１７种年龄和性别死亡率综合而成的一个指标来衡量国家的健康状况，结果显示在包括瑞典、美国和英国在内的１０个资本主义国家中，德国处于最后一位。德国２０世纪８０年代的婴儿死亡率仍然停留在经合组织国家的平均水平上。如果我们接受人口的健康水平与一个社会的总体富裕程度密切相关这一观点的话，那么考虑到德国的人均ＧＮＰ要高于经合组织国家的平均水平，就很难解释以上德国国家健康状态的数据。虽然城市比乡村拥有更好的医疗保健设施，但城市的婴儿死亡率要高于农村。这意味着更高的婴儿死亡率可能与城市贫困有关。正如上文所讨论过的，事实上德国人口总体相对较低的健康状况可能反映了德国的隐性贫困程度。这一点被西格里斯特（１９８９：３５７）引证的调查所证明，该调查表明“穷人（也就是那些收入最多只有人均收入６０%的人）看医生的次数要少于相对富裕的人群”，特别是在出生前的检查和预防医疗服务上。总的来说，这一情况也基本适用于蓝领家庭。因此，医疗保健服务在有效利用上的阶级差异在急症上表现得并不明显，但在预防性措施和早期诊断上表现得非常明显。不可避免的是这必然会在死亡率和患病率上起到连锁影响。西格里斯特认为医疗观念上的阶级差异和部分工人阶级对疾病缺乏警惕性是问题的症结所在，但是这可能隐含着责备受害者的意思。在医疗保健制度中似乎明显存在有利于中产阶级的有阶级偏见倾向的亚文化。虽然医疗保险的普遍性和医疗服务的可及性比较接近，但是一些医疗消费者比其他消费者更为平等。不幸的是在德国针对健康状况的不平等或者在医疗健康服务的利用和可及性上没有国家层面上的流行病资料。西格里斯特（１９８９：３６１）解释说流行病学这个学科在纳粹时期遭到了破坏，并且在医学中处于弱势状态。公共卫生服务和职业健康服务在德国的医疗保健体系中处于边缘位置并且地位较低，“第一位重要的是内科医生身体导向的诊疗”同时“在工业医学和社会医学上缺少研究、培训和实践”（Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ＆Ｒｕｂａｎ，１９８６：２５８）。也是从这个角度来说，德国的医疗保健制度似乎忠实地反映了社会市场经济的理念，强调把医生当做企业家、高科技医药和个人在预防疾病措施上的责任。虽然定量资料非常缺乏，但似乎很大程度上德国的医疗保健制度直接有助于与现代资本主义相伴的阶级、性别以及种族不平等压迫的再现。
