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第27章 泌尿系统卷(1)

中医常见病证

水肿

水肿是指因感受外邪,劳倦内伤,或饮食失调,使肺脾肾功能失调,三焦壅滞,膀胱气化不利,津液输布失常,致水液潴留,泛溢于肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身水肿等为临床特征的病证。西医学中的肾源性水肿、心源性水肿、营养不良性水肿、内分泌性水肿均可以参照本病辨证论治。

【病因病机】外因主要是风邪(风寒、风热、风湿)和湿邪(寒湿、湿热、湿毒);内因主要是饮食不节,劳欲体虚,导致全身气化功能障碍所引起。有单一病因致病者,也可兼夹致病者,可致肺失通调,脾失转输,肾失开合,终至膀胱气化无权,三焦水道失畅,水液停聚,泛溢肌肤,而成水肿。因此,水肿的病机主要是肺脾肾功能失调,三焦壅滞,膀胱气化不利,津液输布失常所致。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢、全身。症状轻者眼睑或足胫水肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧;严重者可见尿闭,恶心呕吐,口有秽味,齿衄鼻衄,甚则头痛,抽搐,神昏谵语等危象。

(2)可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。

(3)尿常规24h尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆自蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫,以及心电图、心功能测定、B超等检查,可以帮助诊断。

2.鉴别要点

(1)鼓胀:鼓胀为单腹胀大,皮色苍黄,腹部青筋暴露,或兼下肢肿胀,上肢及头面一般不肿;水肿则头面四肢皆肿,可有腹部胀大,但无青筋暴露等体征。

(2)痰饮:痰饮和水肿同属津液病变,但痰饮之邪停积于局部,而水肿为水液泛滥于全身,不难鉴别。

(3)气肿;水肿皮肤肿胀而有水色,按之陷下不起;气肿皮色不变,按之即起。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨阳水阴水;凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪,发病较急。症见表、热、实证者,多按阳水论治,凡饮食劳倦,房劳过度,或久病损伤正气,起病较缓,病程较长,反复发作,症见里、虚、寒证者,多从阴水论治;阳水日久损伤正气,或阴水复感外邪,因虚致实等均可形成虚实夹杂之证,又宜详辨标本虚实,孰多孰少,孰轻孰重,孰急孰缓。

(2)辨病位:眼睑水肿,四肢皆肿,恶寒发热,咳嗽气逆,肢节酸楚,病位在肺;周身水肿,肢体困重,脘闷食少,病位在脾;面浮肢肿,腰以下为甚,伴腰膝酸软,怯寒肢冷,病位在肾;面浮肢肿,心悸怔忡,病位在心;周身水肿,胁肋胀满,嗳气不舒,病位在肝。

2.治疗原则发汗、利水、泻下、逐水为基本原则。以阴阳虚实而言,阳水以驱邪为主,可用发汗、利尿、攻逐、解毒、活血、行气、疏表等法。阴水则以扶正为主,可采用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。

3.应急措施

(1)面浮身肿,尿少,心悸,气促,不能平卧,汗出,唇绀,脉虚数或结代,为水邪上逆心肺之变。可选用:①附子15~30g,桂枝9g,丹参15~30g,益母草30~60g,炙甘草6g。水煎服,1日1剂。②万年青根15~45g,浓煎成30~40ml,1日内分3次服用。

(2)全身水肿,尿闭,神倦欲睡,恶心呕吐,口有尿味者,属水湿蕴久成浊,浊邪阻闭三焦。可给予:①附子9g,生大黄9g,黄连6g,吴茱萸3g,生姜2片,1日1剂,水煎服。②附子9g,大黄9g,牡蛎60g,一见喜15g。水煎成150~200ml保留灌肠,1/d。

4.分证论治

(1)风水泛滥

主证:眼睑水肿,继之四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等证。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛;舌质红脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒,咳喘;舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。如水肿较甚,亦可见沉脉。

治法:疏风清热,宣肺行水。

方药:越婢加术汤加减。药用麻黄10g,生石膏30g,白术12g,甘草6g,生姜10g,大枣10g。若风寒偏盛,去石膏加紫苏叶10g,桂枝10g,防风10g。

(2)湿毒浸淫

主证:眼睑水肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热;舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

治法:宣肺解毒,利湿消肿。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。药用麻黄6g,连翘12g,赤小豆30g,桑白皮12g,杏仁10g,金银花20g,野菊花20g,蒲公英20g,紫花地丁15g,紫背天葵15g。

(3)湿毒浸渍

主证:全身水肿,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶;苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。

治法:健脾化湿,通阳利水。

方药:五皮饮合胃苓汤加减。药用桑白皮12g,陈皮10g,大腹皮10g,茯苓皮20g,生姜皮10g,白术10g,茯苓10g,苍术6g,厚朴6g,猪苓10g,泽泻12g,肉桂6g。

(4)湿热壅盛

主证:遍体水肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结;舌质红,苔黄腻,脉沉数或濡数。

治法:分利湿热。

方药:疏凿饮子加减。药用羌活6g,秦艽6g,大腹皮12g,茯苓皮30g,生姜皮6g,泽泻15g,木通6g,椒目6g,赤小豆30g,槟榔10g,商陆10g。

(5)脾阳虚衰

主证:身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少;舌质淡,苔白腻或自滑,脉沉缓或沉弱。

治法:温运脾阳,以利水湿。

方药:实脾饮加减。药用茯苓20g,白术10g,木瓜10g,甘草3g,木香6g,大腹皮12g,草果10g,附子10g,干姜6g,槟榔10g,厚朴5g,大枣6g。

(6)肾气衰微

主证:面浮身肿,腰以下肿甚,按之凹陷不起,腰部酸重,尿量减少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色苍白;舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

治法:温肾助阳,化气行水。

方药:济生肾气丸合真武汤加减。药用熟地黄12g,山药15g,山茱萸12g,牡丹皮5g,茯苓15g,泽泻15g,附子15g,肉桂5g,川牛膝10g,车前子20g,白术12g,白芍12g,生姜6g。

5.针灸疗法针刺脾俞、肾俞、阴陵泉、三阴交、足三里、命门、丰隆、水分等穴,采用弱刺激手法,可酌情加灸。

【预防】本病患者宜经常锻炼身体,增强体质。生活起居有常,注意个人卫生,提高自身抗病能力,防止外邪侵袭。饮食有规律,劳逸适度,房事有节,慎用伤肾药物,有病早治。

淋证

淋证是因肾,膀胱气化失司,水道不利而致以小便频急,淋沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤以及乳糜尿可参考本病辨证论治。

【病因病机】淋证多因外感湿热,饮食不节,情志郁怒,年老久病等导致,但主要是湿热蕴结下焦,导致膀胱气化不利,若病延日久,热部伤阴,湿遏阳气,或阴伤及气,可导致脾肾两虚,膀胱气化无权。病位主要在膀胱和肾,且与鼾髀有关。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)小便频急,淋沥涩痛,小腹拘急,腰部酸痛为各种淋证的主证,是诊断淋证的主要依据,又根据各种类型淋证的不同临床特征,确定不同的淋证。

①热淋:起病多急骤,或伴有发热,小便赤热,溲时灼痛。

②石淋:以小便排出沙石为主证,或排尿时突然中断,尿道窘遣疼痛-或腰腹绞痛难忍。

③气淋:小腹胀满较明显,小便艰涩疼痛,尿后余沥不尽。

④血淋:溺血而痛。

⑤膏淋:淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。

⑥劳淋:久淋,小便淋沥不已,遇劳即发。

(2)病久或反复发作后,常伴有低热,腰痛,小腹坠胀,疲劳等症。

(3)多见于已婚女性,每因疲劳,情志变化,感受外邪而诱发。

(4)结合有关检查,如尿常规,尿细菌培养,X线腹部摄影片,肾盂造影,B超,膀胱镜等,可明确诊断。

2.鉴别要点

(1)癃闭:以小便量少,点滴而出,甚则小便闭塞不通为特征,无尿频、尿痛。

(2)尿血:小便出血,尿色赤红,尿时不痛。

(3)尿浊:小便浑浊,自如米泔,排尿时无疼痛及滞涩感。

【辨证论治】

1.辨证要点淋证的辨证在区别各种不同淋病的基础上,还须审察证候的虚实。一般初起或急性发作阶段属实,以膀胱湿热、沙石结聚、气滞不利为主;久病多虚,病在脾肾,以脾虚、肾虚、气阴两虚为主。

2.分证论治实则清利,虚则补益是治疗淋证的基本原则。

(1)热淋

主证:小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结;苔黄腻,脉滑数。

治法:清热利湿通淋。

方药:八正散加减。药用木通10g,车前子10g,篇蓄10g,大黄10g,滑石20g,甘草梢6g,瞿麦10g,栀子10g,灯心草3g。

(2)血淋

主证:实证表现为小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血,疼痛满急加剧;或见心烦;苔黄,脉滑数。虚证表现为尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰酸膝软,神疲乏力;舌淡红,脉细数。

治法:实证宜清热通淋,凉血止血;虚证宜滋阴清热,补虚止血。

方药:实证用小蓟饮子。药用蔫节10g,蒲黄10g,小蓟革30g,白茅根30g,木通6g,滑石10g,生地黄10g,当归10g,甘草6g,栀子10g。

虚证用知柏地黄丸。药用知母10g,黄柏10g,熟地黄15g,山药15g,牡丹皮6g,泽泻10g,茯苓12g,山茱萸10g。

(3)石淋

主证:尿中时有沙石,小便艰涩或摊尿时中断。尿道窘迫疼痛,少腹拘急,或腰腹绞痛难忍,尿中带血;舌红,苔薄黄,脉弦或稍数。

治法:清热利湿,通淋排石。

方药:石韦散加减。药用石韦15g,冬葵子15g,滑石20g,瞿麦10g,车前子10g,金钱草30~60g,海金沙15~20g,鸡内金10g。

(4)气淋

主证:实证见小便艰涩,淋沥不畅,少腹满痛;苔薄白,脉沉弦。虚证见少腹坠胀,尿有余沥,面色苍白,舌质淡,脉虚细无力。

治法:实证宜利气宣导,虚证宜补中益气。

方药:实证用沉香散。药用沉香3g,橘皮10g,当归10g,白芍15g,甘草6g,石韦15g,滑石15g,冬葵子12g,王不留行12g。

虚证用补中益气汤加减。药用黄芪20g,白术10g,陈皮6g,升麻3g,柴胡3g,党参10g,甘草6g,当归10g。

(5)劳淋

主证:小便不甚或赤涩,淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰酸膝软,神疲乏力,舌淡,脉细弱。

治法:健脾益肾。

方药:无比山药丸加减。药用山药10g,茯苓10g,泽泻10g,熟地黄15g,山茱萸10g,巴戟天10g,菟丝子10g,杜仲10g,牛膝10g,五味子3g,肉苁蓉10g,赤石脂10g。

(6)膏淋

主证:实证见小便浑浊如米泔,或置之沉淀如絮状,尿道热涩疼痛;舌红苔黄腻,脉虚数。虚证见病久不已,反复发作,淋出如脂,形瘦,头昏,腰膝酸软;舌淡苔腻,脉细弱无力。

治法:实证宜清热利湿,分清泄浊;虚证宜补虚固涩。

方药:实证用程氏萆薢分清饮。药用萆薢15g,石菖蒲3g,黄柏10g,车前子10g,白术10g,茯苓15g,莲子芯6g,生地黄、白芍各15g。

虚证用膏淋汤。药用党参15g,黄芪20g,山药15g,生地黄15g,芡实10g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,白芍15g,炙甘草6g。

3.针灸疗法主穴为肾俞、膀胱俞、中极、三阴交。配穴秩边透水道,通调水道,肝郁加引间、太冲穴;肝肾阳虚加中脘、关元穴;血热加血海穴。实证用泻法;虚证用补法,平补平泻法。

【预防】预防淋证应加强平素锻炼,增强体质,保持心情舒畅,防止情志内伤,避免劳累。讲究卫生,保持下阴清洁,妇女应注意月经期和产后期的卫生。清除各种产生湿热的因素。如过食辛热肥甘之品,嗜酒太过。免受风寒,避免诱发因素。

腰痛

腰痛是指由外感、内伤或外伤等致病因素,导致的腰部经络气血运行不畅,或腰部失于精血濡养,使腰之一侧或两侧出现疼痛为主证的病证。西医学的骨质疏松症、类风湿脊柱炎、肥大性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出症、腰椎结核、腰肌劳损、脊髓压迫症、脊髓炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾囊肿、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、慢性附件炎、前列腺炎等以腰痛为主要表现时,均可按本病辨证论治。

【病因病机】腰为肾之府,受肾之精气充养,又为任、督、冲、带之脉循行之处,故凡感受外邪,闪挫跌仆,劳欲过度,久病、年老、体虚,均可引发腰痛。外感风寒湿热诸邪,以湿性黏滞,最易痹着腰部,所以外感总离不开湿邪为患。本病肾虚是发病的关键,风寒湿热之邪,常因肾虚而客,否则虽感外邪,亦不致腰痛。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据腰痛是一个自觉症状,根据患者自觉腰之一侧或两侧出现疼痛即可作出诊断。但是要确定腰痛的性质、需要结合病史、临床表现、理化检查结果及放射线摄片等加以确定。

2.鉴别要点

(1)痹病:患者可出现腰痛,但以肢体关节疼痛为主要表现。而腰痛患者以腰痛为主要表现,可无肢体关节疼痛。

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