§§§第一节风湿热
风湿热是一种常见的反复发作的全身性结缔组织病，可侵犯心脏、关节、皮肤、浆膜、血管、脑、肺、肾等组织器官，但以心脏和关节损害为主。本病是由A组毬型溶血性链球菌感染引起的一种自身免疫反应，以发热、关节炎、心肌炎、舞蹈病、环形红斑和皮下结节为主要临床表现。发病以5~10岁为多，一年四季均可发病。心肌炎若治疗不当可以发展成为慢性风湿性心瓣膜病。近年来本病的发病率有明显下降趋势。本病以关节炎症状为主者可归于中医学“痹症之”、“热痹”、“湿热痹”、“风湿热痹”；以心肌炎为主者则属“怔忡”、“心悸”、“心痹”范畴。
诊断要点
1约半数病例在发病前1~4周有咽炎、扁桃体炎、感冒或猩红热病史。
2病初多有发热，热型多不规则，伴有面色苍白、多汗、疲倦乏力、腹痛等症状，继之常出现关节炎、心肌炎、舞蹈病、皮肤损害等症状、体征。关节炎典型表现是游走性、多发性、对称性，累及四肢大关节，局部呈红、肿、热、痛等炎症表现。急性炎症消退后不留关节强直和畸形。心肌炎为风湿热临床重要表现，可致心肌炎、心包炎、心内膜炎。舞蹈病是炎症侵犯中枢神经系统基底节的表现，为不自主的无意识动作，兴奋、激动时加重，睡眠时消失。皮肤损害以皮肤红斑和皮下结节为主。并有反复发作的倾向。诊断一般按修订的琼斯（Jones）风湿热诊断标准：
3大多数病人的抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶滴度上升、血沉增快、C反应蛋白、粘蛋白增高。蛋白电泳白蛋白降低，毩球蛋白、γ-球蛋白升高。心电图以PR间期延长为常见，可有ST与T波改变，QT间期延长和心室内传导阻滞，心脏彩超检查可见瓣膜水肿等。
辨治原则
本病初期按卫气营血辨证，治以疏风清热，解毒化湿，或解毒活血，清气凉营，或清热解毒，凉血通络，化湿蠲痹。如有心脏受损者，当佐以益气养阴，活血宁心。后期按脏腑辨证，重在扶正，益气养血，宁心安神，滋补肝肾。本病多有发热症状，但发热不一定皆属热邪，若辨证属寒湿痹阻，即使有发热表现，仍应给予温热辛通之味以治其本。此外，早期心脏损害症状不明显，可以通过体检发现，或借助X线及心电图检查。病情是否稳定或痊愈也须结合实验指标才可判断，因此不可认为症状好转就终止治疗。
处方
1风热痹阻证：发病急骤，关节、肌肉游走性疼痛，局部红肿灼热，痛不可触，关节屈伸不利，伴汗出，恶风，发热，口渴，唇干，舌红苔黄，脉浮数。治宜清热解毒，疏风通络。
基本处方银翘散加减。忍冬藤15g，连翘10g，薄荷6g（后下），秦艽10g，板蓝根15g，桑叶10g，桑枝10g，络石藤15g，芦根15g。加水煎服。
备选处方
（1）葛根30g，忍冬藤15g，丝瓜络10g，路路通10g，牛膝10g，苍术10g。加水煎服。用于风热痹阻证，关节痛甚者。
（2）生石膏（先煎）20g，知母10g，桂枝6g，忍冬藤15g，虎杖15g。加水煎服。用于风热痹阻，热甚者。
（3）豨莶草10g，威灵仙10g，桑枝10g，虎杖根15g，忍冬藤15g，羌活10g。加水煎服。用于风热痹阻，关节不利者。
（4）寒热痹冲剂（胶囊）：冲剂：每次6岁以下1/3袋，7~9岁1/2袋，10~14岁1袋，每日2~3次。胶囊：每次6岁以下2粒，7~9岁3~4粒，10~14岁5~6粒，每日2~3次。口服。用于风热痹阻证。
（5）生地、银花、紫花地丁各15g，丹皮、赤芍、黄柏、丝瓜络各9g，木通6g。每日2~3次。煎汤，浸泡足踝。用于关节红肿疼痛者。
2湿热阻络证：关节红肿疼痛，局部灼热，或有鼻衄、皮肤红斑，伴有发热恶风，汗出不解，口干喜饮，小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。治宜清热除湿，祛风通络。
基本处方宣痹汤合二妙散加减。防己10g，嫩柳枝15g，白术10g，薏仁15g，苍术10g，黄柏6g，银花10g，秦艽10g，青蒿10g，甘草6g。加水煎服。
备选处方
（1）金雀根、鸡血藤各30g，虎杖根15g，生甘草6g，红枣5枚。加水煎服。用于湿热阻络证。
（2）豨莶草10g，威灵仙10g，怀牛膝10g，虎杖根15g，忍冬藤15g。加水煎服。用于湿热阻络，关节不利者。
（3）桑枝、丝瓜络、忍冬藤、土茯苓各10g，怀牛膝12g，生石膏（先煎）20g，知母10g，黄芩6g。加水煎服。用于湿热阻络，热重者。
（4）防己6g，炒薏苡仁10g，焦白术10g，茯苓10g，银花10g，秦艽10g，苍术10g，五加皮10g，甘草6g。加水煎服。用于湿热阻络，湿重者。
（5）湿热痹冲剂：每次1岁以内1/3包，1~5岁半包，5岁以上1包，每日3次。口服。用于湿热阻络证。
（6）四妙丸：每次6岁以下2~3g，7~9岁4~5g，10~14岁6~9g，每日2次。口服。用于湿热下注，经络痹阻者。
（7）火把花根片：每次6岁以下1片，7~9岁2~3片，10~14岁3~4片，每日2~3次。口服。用于湿热痹阻经络关节者。
3风湿犯心证：头重身困，汗出恶寒，或有发热，烦闹不安，心悸胸闷，关节肿胀，疼痛重着，纳呆泛恶，舌苔腻，脉濡滑。治宜宣痹通络，祛湿宁心。
基本处方生脉散加减。西洋参5g（另炖），丹参10g，苦参10g，珍珠粉5g（冲服），生地10g，麦冬10g，五味子6g，丹皮10g，郁金10g，菖蒲10g。加水煎服。
备选处方
（1）黄芪生脉饮：每次6岁以下5ml，7岁以上10ml，每日3次。口服。用于风湿犯心，气阴不足者。
（2）人参五味子晶：每次6岁以下5g，7岁以上10g，每日2次。口服。用于风湿犯心，心气不足者。
（3）生脉冲剂：每次6岁以下1/2袋，7岁以上1袋，每日3次。口服。用于风湿犯心，气阴不足者。
（4）补心气口服液：每次6岁以下5ml，7岁以上10ml，每日3次。口服。用于风湿犯心，气阴两虚者。
（5）血宝胶囊：每次6岁以下1粒，7岁以上2粒，每日3次。口服。用于风湿犯心，气血亏虚，心失所养者。
（6）人参归脾丸：每次6岁以下1/3丸，7~9岁1/2丸，10~14岁1丸，每日2次。口服。用于风湿犯心，心脾两虚，心失所养者。
（7）荣心丸：每次1~3岁2丸，3~6岁3丸，6岁以上4丸，每日3次。口服。用于风湿犯心，气阴两虚者。
（8）安神补心丸：每次3~6岁5粒，7~9岁8粒，11~14岁10粒，每日3次。口服。用于风湿犯心，阴血不足，心失所养者。
4痰瘀热结证：关节肌肉灼热、肿胀疼痛，病程较长，经久难愈，甚至关节变形，或可见皮下结节、红斑，颜色紫暗，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉濡涩。治宜化痰逐瘀，清热通络。
基本处方痰瘀痹痛汤加减。桂枝6g，茯苓10g，制南星6g，浙贝母6g，当归9g，炮山甲9g（先煎），片姜黄10g，忍冬藤15g，地龙10g，马鞭草15g。加水煎服。
备选处方
（1）秦艽10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，羌活10g，没药6g，当归9g，牛膝10g。加水煎服。用于痰瘀热结，痹阻经络者。
（2）大活络丸：每次6岁以下1/2丸，7岁以上1丸，每日2次。口服。用于痰瘀热结，关节不利者。
（3）瘀血痹冲剂：每次6岁以下1/3袋，7~9岁1/2袋，10~14岁1袋，每日2~3次。口服。用于痰瘀热结，经络瘀阻者。
（4）三七总甙片：每次6岁以下1/2片，7~9岁1片，10~14岁2片，每日3次。口服。用于痰瘀热结，经络瘀阻者。
（5）雷公藤多苷片：1~1.5mg/（kg·d），分3次饭后服用，或遵医嘱。疗程3个月。用于痰瘀热结，毒邪阻滞者。
（6）血竭15g，乳香10g，没药10g，红花15，丹参10g，共研细末，每次适量，以酒调外敷关节肿痛处。
5阴虚热痹证：低热延绵，午后潮热，疲乏少力，口干心烦，或有鼻衄，心悸怔忡，关节肿痛，舌质红，舌苔少，脉细数。治宜养阴清热，益气化湿。
基本处方青蒿鳖甲汤加减。青蒿12g，鳖甲15g（先煎），玄参10g，麦冬10g，生地10g，知母10g，防己10g，威灵仙10g，生薏仁15g，丝瓜络10g。加水煎服。
备选处方
（1）黄柏6g，知母10g，熟地10g，龟板15g（先煎），怀牛膝10g。加水煎服。用于阴虚热痹证，虚火上炎者。
（2）增液冲剂：每次3~7岁1/3袋，8~10岁1/2袋，11~14岁1袋，每日3次。口服。用于阴虚热痹证。
（3）六味地黄丸（片）：片剂：每次6岁以下1片，7~10岁2片，11~14岁3~4片，每日2次。浓缩丸：每次6岁以下1~4丸，7岁以上5~8丸，每日2次。口服。用于阴虚热痹证。
（4）知柏地黄丸（片）：片剂：每次6岁以下1~2片，7~10岁3~4片，11~14岁5~6片，每日3次。浓缩丸：每次6岁以下1~4丸，7岁以上5~8丸，每日2次。口服。用于阴虚热痹证。
（5）杞菊地黄口服液（丸，片，胶囊）：丸剂：每次水蜜丸6g，小蜜丸9g，大蜜丸1丸，每日2次。片剂：每次3~4片，每日3次。口服液：每次10ml，每日2次。胶囊剂：每次5~6粒，每日3次。口服。用于阴虚热痹证。
警示
1对病情严重者可配合西药对症处理。
2近期有感染者可用青霉素以控制感染。抗风湿药物以水杨酸盐或肾上腺皮质激素为主。一般风湿热病例，特别是不伴有心肌炎的患儿可采用水杨酸制剂治疗，常用阿司匹林，症状剧烈或病情严重者，如高热、心肌炎伴心力衰竭、全心炎或有严重心律失常者宜早用肾上腺皮质激素。
§§§第二节幼年特发性关节炎
幼年型特发性关节炎是一种比较多见的全身性结缔组织病，是小儿关节病中最常见者。临床主要表现为长期不规则的发热，大、中、小关节肿痛，皮疹及全身淋巴结肿大等，可伴有肝、脾等内脏损害。多数病例经治疗后缓解，但亦有反复发作，造成关节运动障碍者。发病女孩多于男孩，病因不十分清楚，可能与感染、免疫、遗传、环境等因素有关。本病当属中医学“痹证”范畴，与“白虎历节”、“鹤膝风”、“痛风”、“顽痹”等相似。
诊断要点
1本病可早发于2~4岁，也可晚发于8~10岁。病史较长，有的1~3年，有的可达10年以上。
2本病临床表现不尽相同，全身症状明显，主要表现发热，大小关节疼痛，皮疹，淋巴结及肝脾肿大等。年长儿较多限于关节症状。可分为以下3型。
全身型：多见于2~4岁幼儿。表现为突发高热，体温波动大，可自然缓解，但易复发。皮疹呈多形性淡红色斑丘疹，可融合成片，随体温升降而时隐时现，腹部及四肢近侧多见。有的患儿伴有肝脾大。常常出现关节损害。
少关节型：见于较大儿童，受累关节不超过4个，常见膝、踝、肘等大关节肿胀，或有疼痛，无严重的关节活动障碍。全身症状轻，可有低热、乏力等。可并发虹膜睫状体炎，尤其是女性患儿。
多关节型：多见于学龄儿童，一般起病缓慢，可有低热、纳呆、精神不振等全身症状，主要表现多发性小关节炎，如指、趾关节等，常对称发生，关节晨僵程度和持续时间与疾病活动度相一致。病情缓解后留下关节损害，多次反复后关节变形，发展为畸形和强直。
3活动期可有轻度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，少数可伴有类白血病反应。血沉多增快，C反应蛋白大多为阳性，血清蛋白电泳球蛋白可增高。IgG、IgA、IgM均增高，血清抗核抗体与类风湿因子的阳性率与临床类型相关。X线检查早期无特殊改变，仅有周围软组织肿胀，以后可见关节间隙变窄，周围骨质疏松等。
辨治原则
辨证论治要抓住标本缓急及寒热虚实之大纲。本病初期以发热，皮肤斑疹、关节肿痛为临床主要表现，中医辨证湿热者居多，以治标为主，当清热化湿，祛瘀通络。稳定期多为气血不足，脏腑亏损，或虚实夹杂，以扶正为主，当益气养血，滋补肝肾，或化瘀蠲痹，通络祛风。由于本病病程较长，证候易于演变，往往寒热错杂，虚实互见，正虚邪恋。因此，应随证施治，寒温并用，攻补兼施，坚持治疗，方能获效。
处方
1湿热痹阻证：起病较急，多伴有高热，持续或间歇发热，手足小关节红肿灼痛，得冷则舒，伴有自汗，烦躁，大便干结，或眼干泪少，口燥乏津，舌红，苔薄黄，脉细数或滑数。治宜清热除湿，宣痹通络。
基本处方宣痹汤合三妙散加减。防己10g，薏苡仁15g，蚕砂10g（包煎），连翘10g，苍术10g，赤小豆30g，滑石10g（包煎），黄柏6g，牛膝10g，焦栀子6g。加水煎服。
备选处方
（1）桑枝、臭梧桐、豨莶草各15g，秦艽10g，防风、甘草各6g，薏苡仁15g，嫩柳枝15g。加水煎服。用于湿热痹阻证。
