阐释
妊娠六七月时，出现脉弦发热，胎胀愈加明显，腹痛恶寒，少腹阵阵作冷，有如风吹的感觉，这是肾阳亏虚，阴寒内盛所致。阳虚阴盛，寒凝气滞，所以其胎愈胀、腹痛。肾阳虚不能温煦，胞宫失于温摄，故恶寒少腹如扇。该脉弦为虚寒之征。此发热与一派阴寒之象并见，显然既非外感，亦不是真热，而是虚阳外浮的假热。故用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。
附子被后世医家列为妊娠忌药，这是因为附子辛热有毒，有耗津液、损胎元之嫌。仲景将其用于阳虚阴盛的腹痛证，是本《素问》“有故无殒”之意。
【原文解析】
［主要脉症］
腹痛伴少腹阵阵作冷，喜温喜按，形寒怯冷，腹胀，舌质淡，苔白润，脉弦而无力或沉迟无力。发热可有可无，若有，亦多为短暂的微热。
［病机］
阳虚寒盛，胞宫失温。
［治法］
温阳散寒，暖宫安胎。
［主方］
附子湯方。
原方未见，徐彬等注家认为可能是《伤寒论·少阴病》篇的附子汤（炮附子二枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两）。
［主方分析］
附子温肾阳，散寒湿，通筋脉，走骨节，行经气，壮阳气，暖宫寒，止疼痛；人参大补元气，与附子相用，振奋阳气，驱逐内外寒湿，调荣养卫，以调畅肌肤营卫；白术燥寒湿，益中气，与附子相用，温补阳气，驱散寒湿；茯苓健脾益气渗湿，使湿得以下行；芍药和营血，通血痹，与附子相用，温阳以益阴，并制附子之燥。诸药相伍，温暖肾阳之中以补阳，驱散寒湿以走内外，以达愈疾之目的。
［注意事项］
妊娠期使用附子要注意：一是辨证准确，一般妊娠三四月用本方宜慎；如妊娠六七月，胎元已成，出现胞宫虚寒，失于温煦而见腹痛发冷，入夜痛甚，喜按喜暖，小便清长，恶寒身倦，胎胀脉弦，舌淡苔白多津者，属阳虚寒盛者，可使用本方。二是讲究配伍，当与扶正安胎的人参（或党参）、白术等同用。三是量不宜重，一般6～9克；四是附子要先煎或同其他药同煎以减少毒副作用。
［比较鉴别］
附子汤与真武汤均可治疗阳虚水湿证，二者用药虽仅差一味，但病机、治法及适应主证均有差别（表24－2），临床当注意鉴别。
表24－2附子汤证与真武汤证之鉴别方证比较附子汤证真武汤证症状腹痛伴少腹阵阵作冷，喜温喜按，形寒怯冷，腹胀，或在表有身体疼痛，骨节疼痛等；舌质淡，苔白润，脉弦而无力或沉迟无力心悸，头眩，身喟动，振振欲僻地或全身水肿，小便不利，苔白，脉沉病机阳虚寒盛，胞宫失温少阴阳虚，水气泛滥治法温阳散寒，暖宫安胎温阳利水药物组成原方未见，一般认为乃：附子（炮）二枚茯苓三两人参二两白术四两芍药三两茯苓芍药、生姜各三两白术二两附子（炮）一枚
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①在治疗先兆性流产和习惯性流产时，可加煅龙骨、牡蛎收敛固摄。
②若胃中痉挛疼痛加干姜；下利重用白芍，兼带红白夹杂者加黄连、黄柏；泄泻滑脱不止者，去白芍，加赤石脂涩肠止泻。
③冠心病属胸阳不振，阴寒内盛所致之“背恶寒”者，兼见舌边尖瘀点瘀斑，加红花、丹参、赤芍活血化瘀；四肢冷者加桂枝通阳；气虚者加黄芪，重用参、附益气；夹痰者重用茯苓，加薤白宽胸化痰。
（2）运用范围本方可用于确属阳虚寒盛的妊娠腹痛、子肿、胎水、先兆流产、习惯性流产、早产、子宫脱垂、白带过多、慢性盆腔炎、慢性附件炎、月经延迟及痛经、经前浮肿、绝经前后浮肿、风湿性关节炎等。
［医案举例］
王某，女，35岁。经产妇，怀孕7个月。忽感腹部疼痛绵绵不休，经多方治疗痛反益甚。余诊时已延月余，畏寒，腹部更甚，口中和，喜热饮，泛清涎，脉弦而无力。先以逍遥散加味治之，无效。不得已乃用《伤寒论》附子汤原方：
附子15克，茯苓15克，党参25克，白术25克，白芍15克。
连服三剂而愈。至期产一男婴，甚壮。
［刘长天.略谈妊娠用附子的体会并兼论妊娠禁忌药.辽宁中医杂志，1980（4）：15］
2.肝脾失调（当归芍药散证）
【原文研读】
［代表原文］
人懐妊，腹中（jiǎo）痛，當歸芍藥散主之。（5）
［参考原文］
婦人腹中諸疾痛，當蹄芍藥散主之。（妇人杂病脉证并治·17）
［白话语释］
提要
本条论述妊娠肝脾失调腹痛的证治。
语译
妇人怀孕，腹中拘急，绵绵而痛，用当归芍药散主治。
阐释
原文仅指出主症腹中痛。据方测证，可知此妊娠腹痛是由肝（血虚）脾（气虚）失调，气郁血滞湿阻所致。
对于主症“腹中痛”，若念jiǎo，同“绞”时，则指腹中急痛，疼痛明显，如《汉语大字典》解作“腹中绞痛”；若念xiū（朽）时，则指绵绵作痛，笔者认为，从其药物用量来看，芍药用了一斤，剂量最大，提示乃缓急止痛之用，故在此理解为拘急疼痛，疼痛剧烈较为恰当；又徐彬谓“痛者绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也”；《金匮要略校注语译》认为“痛，即拧着痛”，根据临床实践，上述情况本方都可治疗，关键在于确定其病机为肝脾失调，气郁血滞湿阻。
本方并非为妊娠腹痛专设，亦可用于妇人杂病。当归芍药散的适应证应包括两方面，一是肝血虚少的表现，如腹中拘急而痛，或绵绵作痛，面色萎黄或黄白无华，头昏目眩，爪甲不荣，肢体麻木，或心悸怔忡，少寐多梦；或月经量少，色淡，甚至闭经等。二是脾虚湿阻的见症，如纳少体倦，白带量多，面浮或下肢微肿，泄泻等。并见舌淡苔白腻或薄腻，脉弦细。
【原文解析】
［主要脉症］
腹中拘急作痛为主症，伴头昏，面唇少华，或伴心悸怔忡，月经量少，色淡，甚至闭经，纳少体倦，面浮或下肢微肿，小便不利，舌淡苔白腻或薄腻，脉弦细。
［病机］
肝脾失调，气郁血滞湿阻。
［治法］
养血调肝，渗湿健脾。
［比较鉴别］
《金匮要略》中主治腹痛诸方之比较方名类别相似症相异症当归芍药散小建中汤黄芪建中汤半夏厚朴汤桂枝茯苓丸芎归胶艾汤当归四逆汤（《伤寒论》）通脉四逆汤（《伤寒论》）腹中痛但其痛为疗痛，伴足跗冷，小便不利腹中拘急痛，无足冷及小便不利腹中为绵绵作痛，伴气血亏虚诸症其痛为满痛不舒，伴咽喉不利腹中刺痛，拒按，女子可伴月经不调，伴女子妊娠下血或漏下不止中为冷痛，伴四肢厥冷，脉细欲绝寒疝腹中痛，及胁痛里急，下利清谷，里寒外热，汗出而厥
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①兼肾虚，可合寿胎丸（菟丝子、续断、桑寄生、阿胶）加苎麻根补肾安胎；胎位不正，可加续断、菟丝子、桑寄生、大腹皮、苏叶、陈皮等，并配以针灸至阴穴。
②若血虚较甚或孕前已明确子宫发育欠佳者，可加首乌、赤芍、杜仲等补肾养血。
③若肝郁气滞明显，或孕前有慢性附件炎者，可合四逆散，另加丹参、香附疏肝活血。
④功能性子宫出血以及多种原因引起的妇科前阴出血［包括月经不调、月经过多、上（取）环后出血、产后恶露不尽、流产后出血］、慢性盆腔炎，可加白花蛇舌草、红藤、薏苡仁清利湿热。
（2）运用范围本方可扩大运用于治疗肝脾失调导致的各种腹痛；还可用于治疗月经不调、先兆流产、漏经、妊娠高血压、不孕、子宫附件炎、带下、更年期综合征、卵巢功能低下、自主神经失调症、神经衰弱、高血脂等。有报道还可用治慢性阑尾炎。
［医案举例］
宋某，女，26岁。怀孕7个月，时感腹中拘急，绵绵作痛，食欲不振，双下肢浮肿已月余，按之凹陷不起，舌淡苔白润，脉弦滑。系妊娠肝脾不和的腹痛证，用当归芍药散改散为汤：当归9克，芍药24克，川芎6克，茯苓15克，泽泻15克，白术12克。5剂后，腹痛消失，双下肢浮肿渐退，继服3剂，诸症悉除。足月顺产一子。
［李翠萍等.《金匮要略》方治疗妇科肝病举隅.国医论坛，1987（4）：38］
（二）胞阻（芎归胶艾汤证）
【原文研读】
［代表原文］
師曰：婦人有漏下者，有半座後因绩下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，属胞阻，芎蹄膠艾涝主之。（4）
［白话语释］
提要
本条论述胞阻及妇人三种下血的证治。
语译
老师说：妇人常有漏下的，有因小产后继续下血淋漓不净的，有怀孕后又再下血的，假如怀孕下血并有腹中痛，这是胞阻，用芎归胶艾汤主治。
阐释
妇人下血之证，一为经水淋漓不断的漏下，二为半产后下血不止，三为妊娠胞阻下血。所谓半产：亦称小产，指妊娠三月，胎儿已成形，但未足月而自然殒堕；若三月以内，胎儿未成形而自然殒堕，谓之堕胎；胞阻：亦称胞漏或漏胞，系指不因瘕积所致的妊娠下血，并腹中痛者。“假令”二字是承“有妊娠下血者”而言，意指若妊娠下血又伴腹痛者，即属胞阻。因妊娠时阴血下漏，以致不能人胞养胎，而阻其化育，故称胞阻。以上三种下血，虽出现于不同的生理时期，但病机皆属冲任脉虚，阴血不能内守。冲为血海，任主胞胎，冲任虚损，不能约制经血，故淋漓漏下或半产后下血不止，冲任虚而不固，胎失所系，则妊娠下血，腹中疼痛。故皆可用芎归胶艾汤调补冲任，固经安胎。
【原文解析】
［主要脉症］
妇女妊娠下血，所下之血色多浅淡，或黯淡，质清稀，腹中疼痛，伴头晕、目眩，神疲体倦，舌淡，脉细等。
［病机］
冲任脉虚，阴血不能内守。
［治法］
调补冲任，固经安胎。
［主方］
芎歸膠艾湯方一方加乾堇一兩。胡洽治婦人胞勤，無乾薑。
芎藭阿膠甘草各二兩艾葉、當歸各三兩芍藥四兩乾地黄六兩
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内膠，令消盡，温服一升，日三服。不瘥，更作。
［主方分析］
阿胶甘平，补血止血；艾叶苦辛温，温经暖宫止血，二药皆能调经安胎，为治崩止漏要药；干地黄、芍药、当归、芎藭养血和血，甘草调和诸药，清酒以行药势，诸药合用，则能养血止血，暖宫调经，亦治腹痛、胎动不安。
本方配伍特点：标本兼顾，以“养”为“塞”，全方以养血固冲为主，养血止血之中配性温暖宫之艾叶，使补中寓温。本方证下血机理除冲任虚损外，还有久漏致瘀，瘀血不去，血不归经，瘀去才生新，方中配以川芎，妙在防“塞”留瘀，寓破于养，补中有通。
《太平惠民和剂局方》中补血调经妇科要方四物汤就是由芎归胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成。故芎归胶艾汤可视为补血剂之祖方。
［注意事项］
纯属血分有热或癥痼为害而致下血者，非原方所宜。
［比较鉴别］
本方与桂枝茯苓丸皆可治疗妊娠下血，但一者长于补血安胎，一者专于祛瘀化瘕，临床宜辨证论治，鉴别如表24－4。
表24-4芎归胶艾汤证与桂枝茯苓丸证之鉴别方证比较芎归胶艾汤桂枝茯苓丸症状妇女妊娠下血，所下之血色多浅淡，或黯淡，质清稀，腹中疼痛，伴头晕、目眩，神疲体倦，舌淡，脉细素有癥病史，常见小腹疼痛，或有包块；经行异常，闭经数月又漏下不止；停经不到三个月，便觉脐上有跳动感；舌质紫暗或边尖有瘀点，脉涩病机冲任脉虚，阴血不能内守宿有癥积，血瘀湿滞治法调补冲任，固经安胎活血化瘀，兼渗水湿，缓消瘕瘕药物组成芎藭阿胶甘草各二兩艾叶当归各三兩芍药四兩干地黄六兩桂枝茯苓牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）芍药各等分
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①治妊娠下血时，腹不痛者，可去川芎。
②治胎漏、胎动不安、滑胎者，可加菟丝子、桑寄生、杜仲等补肾安胎。
③治月经过多、崩漏属气不摄血者，酌减当归、川芎用量，并可加黄芪、党参、白术、补骨脂、贯众炭、地榆炭等益气止血。
④治恶露不绝者，可加党参、黄芪、益母草益气摄血。
⑤若见唇红口干，心烦，下血色鲜红，属阴虚血热者，宜去当归、川芎、艾叶，加沙参、女贞子、旱莲草滋阴清热凉血。
（2）运用范围本方常用于治疗多种妇科出血病，包括崩漏、产后恶露不绝、胎漏、胎动不安、滑胎等，涉及功能性子宫出血、宫外孕、先兆流产、习惯性流产、产后子宫复旧不全等疾病。其病机多与冲任脉虚，气血两亏，血分虚寒有关。
［医案举例］
刘某，女，24岁，工人，结婚两年，婚后未采取任何避孕措施，分别于1996年2月及1996年9月流产两胎，均为孕80天左右时流产。末次月经1997年3月2日，已停经48天，查尿妊试验为阳性，入院前两天因劳累后出现阴道少许出血，色淡红，腰酸痛，小腹略感坠痛。入院时上述症状仍在，面黄少华，肢软乏力，轻度恶心，纳食一般，小便正常，大便略结。舌质淡红，苔薄黄，脉细滑。证属血虚肾亏，冲任不固。即予胶艾合剂（阿胶珠、艾叶炭、当归身、白芍、熟地、川芎、炙甘草、菟丝子、桑寄生、川续断、黄芩）30毫升口服，3次／天。服药3天，阴道出血即止，腹部坠感消失。继续给予胶艾合剂30毫升，2次／天，口服。服药15天，患者阴道一直无出血，腰腹不痛，早孕反应存。B超检查示：早孕存活。改为胶艾合剂20毫升，2次／天，口服，持续1个月，症状完全消失，出院时已孕3月余，作B超示胎儿存活。1年后随访，足月顺产一女婴，小孩生长发育均正常。
［王敏等.胶艾合剂治疗先兆流产临床疗效观察.时珍国医国药，2000（5）：452］
