二、四水及黄汗脉证
【原文研读】
［代表原文］
師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之没指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹滿不喘。黄汗其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。（1）
［白话语释］
提要
本条论述水气病五种类型的脉证，指出风水与皮水的治则，黄汗证的转归。语译
老师说：水气病有风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种。风水之脉，自当出现浮象，其外表症状是骨节疼痛和怕风；皮水的脉象也是浮的，外表症状有皮肤浮肿，按之凹陷不起，不怕风，腹部肿胀如鼓，口中不渴。这两种病都应当用发汗的方法治疗。正水的脉象沉迟，外表症状当有气喘；石水的脉象亦当出现沉，外表症状见腹部胀满，但不气喘。黄汗病脉象沉迟，身体发热，胸中满闷，四肢、头部及颜面部都浮肿，如经久不愈，势必发生痈疮脓肿。
阐释
风水是由于外邪侵袭，肺气不宣，通调失职，水气逆行而肿。其病在表，风邪在表故脉自浮，恶风；风与水湿之邪阻滞肌表，使关节肌表之气痹阻不通，故骨节疼痛。其症尚有头面浮肿兼发热。此处属省略文法。
皮水是水气停留于皮肤之中，由里水外溢所致，病位尚在表，故脉亦浮；水气尚未入里化热，腹部不至于胀满，“腹如故而不满亦不渴”。水湿溢于皮肤，故皮肤浮肿，按之没指；其症涉及脾、肺二脏，非外邪侵袭所致，故不恶风。风水与皮水，病位均在表，治当因势利导，发其汗，使水湿外出。
正水因脾肾阳虚，水气失于温化，聚而成肿。里阳不足，寒水内盛，其脉沉迟。水停于里，上射于肺，肺失肃降而喘；脾肾阳虚，水蓄于内，当有腹满。
石水与肾、肝关系密切。阴寒水气凝结于下焦，故其脉自沉；寒水沉积，结于少腹，肝气郁结，故见少腹胀满如石；病在下焦，未及于上，故不喘。
黄汗为水湿郁于肌腠，营气被阻，故脉沉迟。水湿郁而化热，湿热蕴蒸，初在气分，故见四肢头面肿，发热，胸中烦闷，汗出色黄等症，日久则伤及营血，气血腐败，可以发生痈肿。
石水的治法《金匮要略》未载，有人提出可用海蛤丸（赤茯苓、桑皮、葶苈、海蛤、防己、郁李仁、橘红、蜂蜜、米汤）或真武汤加川楝子、佛手、乌药以温阳利水、疏肝理气。
三、治法
（一）利小便、发汗
【原文研读】
［代表原文］
師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。（18）
［白话语释］
提要
本条论述水气病的一般治疗原则。
语译
老师说：一切水气病，凡腰部以下肿甚者，应当以利小便治疗为主；若腰以上肿甚的，应当以发汗法治疗才能痊愈。
阐释
诸有水者，泛指一切水气病。水气病出现腰以下肿甚，说明水邪聚结在里在下，“在下者，引而竭之”，故当利其小便，使水湿从下而去；若出现腰以上肿甚，说明水邪在上在表，“其在皮者，汗而发之”，故当发汗为主，使水气从汗而泄。此条说明治疗水肿病应采取因势利导的方法。
本条即《素问·汤液醪醴论》所提出的“开鬼门、洁净府”的治法。本条为治疗水气病提出了一般原则，现广泛应用于临床。但发汗和利小便往往不能截然分开，因为人体的脏腑经络、表里上下常可相通，相互影响。临证治疗时尚须注意方药配伍，若汗之不显效，宜配适量分利之品；若分利法效不著时，可配伍适量发散或宣通肺气之品，常可速效。
发汗、利小便之法久用容易伤阴损阳，故不宜单独久用，若治虚证或虚实夹杂之证当随证顾及阴阳。发汗、利小便法适用于水气病的阳证、实证。若水气病属阴证、寒证则宜用温补之法。
（二）攻下逐水
【原文研读】
［代表原文］
夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。（11）
［白话语释］
提要
本条论述水气病可下之脉症。
语译
患水气病的人，下眼睑浮肿，好像有蚕在那里躺着，面部和眼胞肿得光亮润泽，脉象沉伏，其人口渴而饮水多。如果患水气病而肚腹肿大，小便不利，脉象沉得很难切到，这是里有水气蓄积，可用攻下法治疗。
阐释
下眼睑为胃脉所至，脾所主，水气病者水湿困于脾胃，泛溢于眼睑故目下如卧蚕。水湿之气太盛，壅积于肌腠，气郁化热，故面目皮色肿而润泽发亮。脉伏说明水势极盛。水湿之气太甚，阳气被遏，气不化津上润于口，故其人消渴。膀胱气化不利则小便不利，水湿蓄积于内，壅而不行则腹大有水。其脉沉绝谓脉潜伏很深，难以切取，说明水势过重，证属水气壅实，可以考虑用下法。
水气病“可下之”的具体方药：如素体不虚，起病急骤，小便不利，见症如上者，可选己椒苈黄丸、十枣汤攻逐其水；脉伏者，用甘遂半夏汤开破利导，甚者用刘河间神佑丸（十枣汤加黑丑牛、大黄、轻粉、枣肉为丸）；舟车丸（神佑丸加青皮、橘红、木香、槟榔）；或用何报之《医碥》浚川散（甘遂、丑牛、大黄、芒硝、木香、郁李仁）。上方均用于阳水实证。
四、证治
（一）风水
1.风水表虚（防己黄芪汤证）
【原文研读】
［代表原文］
風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黄耆湯主之。腹痛加芍藥。（22）
［参考原文］
風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黄耆湯主之。（痉湿喝病脉证治·22）
［白话语释］
提要
本条论述风水表气虚证治。
语译
风水病，见脉浮，身体肿重，自汗出而恶风的，用防己黄芪汤主治。若病人腹痛的，用本方加芍药治疗。
阐释
既言风水，当有面目肿，或手足浮肿等症。脉浮身重，汗出恶风，为风水在表而卫气不固。治当益气固表，利水除湿。用防己黄芪汤。若因水阻血痹而腹痛，可加芍药以通血痹，缓急止痛。
【原文解析】
［主要脉症］
面目肿，或手足浮肿，身体沉重，汗出恶风，舌淡苔薄白，脉浮重按无力等。
［病机］
见《痉湿喝病脉证治》篇。
【临床应用】
本方常用于治疗急、慢性肾炎偏于气虚者。还可用治类风湿性关节炎、血栓性静脉炎、肥胖病证属风水表虚者。
［医案举例］
钱某，女，37岁。于1月前患急性化脓性扁桃体炎。经治愈后，渐觉面目、四肢浮肿，腰酸纳呆。经化验检查，诊断为急性肾小球肾炎，并住院治疗。刻下病已一月，面黄虚浮，身重体倦，汗出恶风，苔白腻，质淡，脉浮缓。辨证为风水相结，表虚不固，肾亏于下。治宜祛风行水，益气固表，并稍佐温肾之品，取防己黄芪汤加味：防己10克、黄芪12克、白术10克、甘草4克、生姜6克、大枣10枚、菟丝子12克、仙灵脾10克。服药8剂后，尿检蛋白少许，面浮身重、汗出恶风俱减。原方继服8剂后，诸症悉除，尿检正常，康复出院。
［王伯群.防己黄芪汤的临床运用.江苏中医杂志，1984（6）：40］
2.风水挟热（越婢汤证）
【原文研读】
［代表原文］
風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，績自汗出，無大熱，越婢湯主之。（23）
［白话语释］
提要
本条论述风水挟有郁热的证治。
语译
风水病，出现恶风，全身浮肿，脉浮，口不渴，断续自汗出，没有高热征象的用越婢汤主治。
阐释
风水之病，是因风邪袭表，肺卫失宣，通调失职，影响到肾的气化，导致水气泛溢肌表而成。因其卫表被风邪所伤，故症见“恶风”；“一身悉肿”谓周身浮肿，为水气泛滥四溢之象；“脉浮”是病在表；“不渴”说明里热不盛，津液未伤；“续自汗出”，多数注家根据尤氏“脉浮不渴句，或作脉浮而渴”，认为本证表无大热，里热较盛，因而作“陆续汗出”或“继续不断的自汗出”解释，唯赵以德云：“续自汗出者，为风有时，开其腠理也。”因本证虽有郁热，但水气壅遏于表，表气不畅，故虽自汗出，而必汗出不畅；且越婢汤以发散为主要功效，若其人里热炽盛，汗液不断外出，岂有再重用麻黄、生姜发散之理？故“续自汗出”当作“断续自汗出”理解为妥。“无大热”，不单指里无大热，表热亦不盛，说明本证以风水为主，郁热是水气遏阻气机的结果，但其热势并不严重。正因为本证属于风水郁结而有化热之象，故以越婢汤发越水气，清透郁热。
【原文解析】
［主要脉症］
全身浮肿，断续汗出，口不渴，烦躁，舌红苔薄白或薄黄，脉浮有力。
［病机］
风水相搏，郁而化热。
［治法］
发越水气，清透郁热。
［主方］
越婢汤方
麻黄六兩石膏半斤生薑三兩大棗十五枚甘草二兩
上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内諸藥，煮取三升，分温三服。恶凰者加附子一枚炮。風水，加術四兩古今録驗。
［主方分析］
麻黄配生姜发汗散水，重用石膏辛凉，清透肺胃郁热；大枣、甘草调中和药。方后云，恶风者，为汗出多伤及卫阳，卫阳不固，加附子以固护卫阳。若水湿太盛，加用白术以健脾除湿，同时麻黄伍白术，并能行表里之湿而不致发散太过。
［注意事项］
（1）本方证之“脉浮不渴”者，意在提示内热不重，但若水气较盛，水停气滞，津不上承，或里热熏蒸，亦可见口渴，故临床运用本方不必拘泥于渴与不渴，病机符合皆可用之。
（2）本方运用要注意石膏用量大于麻黄，但麻黄、生姜相伍之剂量则应略大于石膏，因为风水当以汗发为主治疗，但已然化热，麻黄辛温不可太过用，故以石膏量大于麻黄来制约麻黄辛温燥烈之性，但若石膏量重，则易冰伏水邪，使水气无以外出，故又佐以生姜，辛温之性弱于麻黄，不致太过耗散助热，但二者合用之量略大于麻黄使全方偏于辛散，药后方可得汗，使水气从汗而解，此为本方运用之关键。
［比较鉴别］
本条与防己黄芪汤证均治风水相搏，症都可见肿、恶风、自汗出、脉浮，但同中有异。
越婢汤与防己黄芪汤证治之比较方证越婢汤防己黄芪汤症状全身浮肿，断续汗出，口不渴，烦躁，舌红苔薄白或薄黄，脉浮有力面目肿，或手足浮肿，身体沉重，汗出恶风，舌淡苔薄白，脉浮重按无力病机风水相搏，郁而化热（表实）卫表气虚，风水相搏（表虚）治法发越水气，清透郁热益气固表，利水除湿药物组成麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两防己一两甘草半两（炒）白术七钱半黄芪一两一分生姜四片大枣一枚。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①兼有表湿，可合麻杏苡甘汤加浮萍轻宣水湿。
②兼表寒，可合麻黄连翘赤小豆汤或加苏叶、防风、桂枝等散寒除湿。
③身体重着，加苍术、白术并行表里之湿。
④肿势明显，加泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水。
（2）运用范围本方加减常用于急性肾炎见颜面肢体浮肿，恶寒发热，舌质红脉浮者。
［医案举例］
傅某，男，72岁。1962年4月4日初诊。数月前，继感冒高热数日后，全身出现浮肿。经某医院诊为急性肾小球肾炎。服西药治疗半月余不效。症见四肢高度浮肿，眼睑肿势尤甚，形如卧蚕，发热汗出，恶风口渴，咳嗽气短，心烦溲赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数，体温39.5℃。证属风水泛滥，壅遏肌肤。治宜宣肺解表，通调水道，方用越婢汤加味：麻黄10克，生石膏20克，炙甘草6克，生姜4片，大枣4枚，杏仁10g，水煎服。7日二诊：浮肿见消，咳嗽大减，仍汗出恶风，体温38.5℃，舌苔转白，脉浮缓，效不更方，原方加苍术8克，3剂。药后热退肿消，诸症悉除，尿检正常。
［王明玉等.经方治疗风水.北京中医，1985（5）：20］
（二）皮水
1.皮水挟热（越婢加术汤证）
【原文研读】
［代表原文］
裹水者，一身面目黄腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术湯主之。（5）
［参考原文］
裹水，越婢加术湯主之，甘草麻黄湯亦主之。（25）
［白话语释］
提要
本条论述皮水挟热的证治。原文日“里水”，即指“皮水”。
语译
患皮水病的人，周身及面部、眼睑都肿得很厉害，脉象亦沉。由于小便不畅利，所以使人患皮水病，应该用越婢加术汤来主治。假如患者小便通利，这就容易导致津液耗竭，而产生口渴的症状，越婢加术汤也就不适宜了。
阐释
皮水是脾虚不运，肺气不宣，通调失职，水气停留于皮肤之中所致。水气太盛，所以一身面目洪肿，脉亦见沉。水阻气滞，通调失职，则小便不利。小便不利，水无去路，又能增加水肿，所以说“故令病水”。在治疗方法，当发汗清热，健脾除湿，可用越婢加术汤。“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”属插入语，意在指出越婢加术汤的禁忌证候，即指水肿病多小便不利，假如小便自利，与口渴同见，则为气虚津伤，此时，虽见水肿，即不能使用越婢加术汤，当另作考虑。
本条之渴而小便自利，为津液已伤，正是第4条所谓“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”之禁例。
【原文解析】
［主要脉症］
颜面浮肿明显，伴恶寒发热，或不恶寒发热，咳喘胸闷，咽燥口渴，纳呆腹胀便溏，尿少色黄，苔薄白或白黄而润，脉浮数或弦滑。
［病机］
肺脾失职，水湿内盛，郁而化热。
［治法］
发汗清热，健脾除湿。
［主方］
越婢加术湯方
麻黄六兩石膏半斤生薑三兩大棗十五枚甘草二兩白术四兩
［主方分析］
方中重用麻黄、石膏发越水气，佐以姜、枣、草调和营卫，白术健脾除湿，与麻黄合用，并能走表里之湿，又防麻黄辛散太过。
