【学习要求】
1.掌握肺痈、咳嗽上气病的辨证论治。
2.熟悉肺痿的成因及辨证论治。
3.了解肺痿、肺痈、咳嗽上气病合篇的意义。
本篇论述了肺痿、肺痈、咳嗽上气三种疾病的证治。因其病变部位均属于肺，都有咳嗽症状，病因病理上又都存在着相互联系和相互转化的关系，故合为一篇讨论。
肺痿是肺气痿弱不振，以咳嗽、多唾浊沫和短气为主症。分虚热和虚寒两种证型。
肺痈是感受风邪热毒，致使肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。本篇论述了肺痈三个病理阶段的证治。
咳嗽上气，即是咳嗽哮喘。有虚实之分，本篇所论多是外寒内饮，肺失宣降，咳嗽气逆、吐痰或喉中痰鸣、甚则不能平卧的咳喘病证。
肺痿
一、病因、脉证与鉴别
【原文研读】
［代表原文］
問曰：熱在上焦者，因咳爲肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脈數，其人咳，口中反有渴唾涎沫者何？師曰：爲肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑数，此爲肺癰，咳唾膿血。
脈數虛者爲肺痿，數實者爲肺癰。（1）
［白话语释］
提要
本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。
语译
问：热在上焦的人，因咳嗽而成为肺痿病。肺痿病是怎么得来的呢？老师回答：形成这种病的原因，或是发汗太多，或因呕吐，或患多饮多尿的消渴证转化而来，或大便秘结，又用峻烈的药通利大便。反复多次地损伤了津液，因而导致了这个病。
问：寸口脉数，其人咳嗽，口中反有稠痰黏液，这是为什么？老师说：这是肺痿病。如果口中干燥，咳嗽时觉胸中隐隐作痛，脉象反而滑数有力，这是肺痈病，当咳吐脓血。脉象数而虚的是肺痿，数而实的是肺痈。
阐释
条文从开始到“故得之”一段，论述了肺痿的成因；自“寸口脉数”至“咳唾脓血”一段，指出肺痿和肺痈的主症；最后两句，从脉象上对肺痈进行了鉴别。
肺为娇脏，喜润恶燥。若上焦有热，肺为热灼则咳，咳久不已，肺气受损，痿弱不振，而形成肺痿。导致上焦有热的原因很多，或因发汗过多，或因呕吐频作，或因消渴小便频数量多，或因大便燥结而使用了泻下峻猛的药物，攻下太过。以上种种因素，反复损伤津液，阴津亏虚则生内热，故而形成本病。
寸口脉数，为上焦有热之证，热在上焦，虚热灼肺，肺气上逆，必然咳嗽。但虚热肺痿之咳，应干咳少痰，为何反吐浊涎沫？此因肺气痿弱，津液不能正常输布，反停聚于肺，受热煎熬，遂成痰浊，或久之致肺气虚寒而吐涎沫，浊唾涎沫随肺气上逆而吐出，此乃肺痿之特点。
若口中干燥，咳则胸中隐隐作痛，脉象滑数，咳唾脓血者，则为肺痈。肺痈是实热蕴肺，与肺痿之虚热显然有区别。肺痿、肺痈虽都属肺部病变，性质均属热，但肺痿是虚热，故脉数而虚，肺痈是实热，故脉数而实。
【原文解析】
［比较鉴别］
虚热肺痿与肺痈的鉴别病名虚热肺痿肺痈病因重亡津液外感风热病毒病机虚热灼肺伤津，肺气痿弱热毒聚肺，血败肉腐成脓主症咳浊唾涎沫，而不腥臭，无脓血，脉数发病急，咳唾脓血，腥臭，胸中痛，口中干燥，脉滑数治法生津润肺，开痰止唾辛凉解表；清热泻肺；排脓解毒；滋阴养肺方药麦门冬汤（或清燥救肺汤）银翘散；葶苈大枣泻肺汤；千金苇茎汤；桔梗汤加味。
二、证治
（一）虚热肺痿（麦门冬汤证）
【原文研读】
［代表原文］
大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（10）
［白话语释］
提要
论述虚热肺痿的证治。
语译
虚火上逆，咳嗽气喘，咽喉不利，用止逆下气的麦门冬汤主治之。
阐释
由于津液耗伤，导致肺胃阴虚，阴虚则火旺，虚火上炎，肺气上逆则喘咳，热灼津伤故咽喉干燥不清爽，痰黏难咳。此外还可有口干欲得凉润，舌红少苔，脉象虚数等。治当滋阴清热，止火逆，降肺气。以麦门冬汤为主方。
【原文解析】
［主要脉症］
咳逆上气，咽喉不利，浊唾涎沫，咳痰不爽，或劳嗽，日久不愈，口干咽燥思凉饮，日晡发热，手足心热，舌红少苔，脉虚数。
［病机］
阴虚火炎，肺胃津亏挟痰。
［治法］
止逆下气，清养肺胃，兼开痰止唾。
［主方］
麥门冬湯方
麥門冬七升半夏一升人參三兩甘草二兩粳米三合大棗十二枚
上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。
［主方分析］
重用麦冬养胃阴，润肺清虚火。用人参、大枣、甘草、粳米大补胃气，补土生金，肺得滋润，津液充沛，虚火自降。寓“虚则补其母”之意。半夏一味，用量较轻，与大量清润药配伍则不嫌其燥，充分发挥其下气化痰，降逆开结的作用，欲用治虚热肺痿之吐浊唾涎沫，此味必不可少。本方为后世滋阴降逆之祖方。
［注意事项］
（1）使用本方的关键是麦冬用量要大，一般用30克以上为好，而半夏用量要轻，二者比例为7∶1。
（2）凡属虚寒肺痿及肺胃实热证，忌用。
［比较鉴别］
虚热肺痿与虚寒肺瘘的鉴别证型鉴别虚热肺痿（10）虚寒肺痿（5）病因阴虚内热久咳，津液过度耗损上焦阳虚，肺气虚寒病机虚热灼肺伤津，肺气痿弱不荣肺中虚冷，久寒成痿，上虚不能制下主证久咳不止，吐浊唾涎沫，脉虚数不咳不渴，多涎唾，遗尿，小便数，头眩治则生津润肺，降逆化浊温肺复气，益脾生津方剂麦门冬汤甘草干姜汤。
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方主治劳嗽不愈，胃虚呕吐，津枯噎膈，大病瘥后咽燥虚喘等症，用之亦有良效。现代医学的慢性咽炎、慢性支气管炎、百日咳、肺结核、硅沉着病等表现肺阴亏虚，虚火上炎者，均可用此方治疗。此方也可以养胃阴，慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，表现胃阴虚者用之有良好效果。
（2）临证加减
①本方证如津伤甚者，可酌加沙参、肥玉竹、枸杞子以养肺胃之阴；如有潮热，则酌加银柴胡、地骨皮、白薇以清虚热。
②热病余热未尽，口干，加石斛；大便干者，加火麻仁；低热者，加白薇；咳嗽重者，加川贝、瓜蒌仁；干咳劳嗽者，加竹茹、枇杷叶、橘叶之类。
［医案举例］
李某，女，75岁。老年形瘦体弱，素来不禁风寒，不耐劳作。稍作外感则每易发热，咳嗽，稍有劳累则必定气喘息促，半月前因外感发热咳嗽，未得及时治疗，迁延时日，至今虽外邪自解，但口干咽燥，气喘息促，咳嗽频繁，吐出大量白色涎沫。面色萎黄，纳食少进，口淡乏味，精神疲惫，卧床不起。脉虚缓，舌质淡红少苔。此属肺痿之证，气阴两伤。治拟《金匮》麦门冬汤培土生金，以降冲逆。处方：麦冬12克，党参12克，制半夏6克，炙甘草10克，大枣7枚，茯苓10克，粳米1把。服3剂，纳食增加，口干、咳嗽大有转机，精神好转，已能起床活动，然仍面色萎黄，脉缓右关虚大，苔薄而略干。脾气大虚，胃阴亦伤。再用前方加山药12克，炙黄芪10克，服7剂后，诸症悉愈，已能操持家务。
［徐明.麦门冬汤的运用.浙江中医学院学报，1982（2）：25］
（二）虚寒肺痿（甘草干姜汤证）
【原文研读】
［代表原文］
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能製下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以温之。若服湯已渴者，屬消渴。（5）
［参考原文］
傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中乾，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之。以復其陽；若厥愈足温者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。（伤寒论.29）
問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中乾，兩胫拘急而譫語。師曰：言夜半手足當温，兩腳當伸，後如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，人為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形像桂枝，因加附子參其間，增桂令其汗，附子温經，亡陽故也。厥逆，咽中乾，煩躁，陽明內結，譫語，煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，腥尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸；以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。（伤寒论。30）
［白话语释］
提要
论述虚寒肺痿的证治。
语译
肺痿患者吐涎沫，不咳嗽，口不渴，必见遗尿，小便频数。这是由于上虚而不能制下的缘故。是因为肺中虚寒，必见头眩，多唾涎沫，治用甘草干姜汤温补。如果服药后出现口渴，则属消渴。
阐释
本条虚寒肺痿因上焦阳虚，肺中虚冷而得，病机由素体阳虚，病从寒化，或虚热肺痿迁延不愈，阴损及阳演变而来。由于上焦阳虚，阳虚不能化气，气虚既不能摄津，又不能布津，津液停滞于肺，化为涎沫，故频吐涎沫，口不渴，此与本书《水气病脉证并治》篇“上焦有寒，其口多涎”之理相同。肺气虚寒，无力上逆，故不咳。
由于肺冷气阻，治节不用，水液直趋下焦，故遗尿或小便频数，这与肺气闭塞，不能通调下输而小便不通的病机恰好相反。其小便频数与消渴病的小便频数亦不同，消渴病的小便多必兼有口渴多饮，此口不渴，是其鉴别要点。
肺气虚冷，萎弱不振，清阳不升，故头眩。治以甘草干姜汤温复肺气。
【原文解析】
［主要脉症］
吐涎沫，眩晕，不咳不渴，手足厥冷，胃脘疼痛，喜温喜按，肠鸣便溏，小便频数或遗尿不禁，苔润舌淡白，脉浮或沉微或迟。
［病机］
肺气虚寒不能制下（兼中焦阳虚）。
［治法］
温肺复气，温阳散寒。
［主方］
甘草乾薑湯方
甘草四兩（炙）乾薑二兩（炮）
上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
［主方分析］
炙甘草甘温，补中益肺气；干姜炮用辛温，温复脾肺之阳而化饮，又不过于辛散。二药辛甘合化，甘草倍于干姜，重在温中焦之阳以暖肺，因肺为气之主，胃为气之本，中阳振，肺可温，寒可消，实乃培土生金之意。
［注意事项］
（1）若见脉数有力，口渴，发热，舌绛苔黄之实热证，慎勿投之。
（2）虚热肺痿，咳吐浊唾涎沫，或口干作渴者，亦忌用本方。
（3）阳热亢盛，迫血妄行之出血，非本方所宜。
［比较鉴别］
《伤寒论》亦有甘草干姜汤，但《伤寒论》中所用干姜性较猛，不炮，主治伤寒误服桂枝汤后，而致阳虚的四肢厥逆证；此处用炮干姜性较缓，主治病势较缓的虚寒肺痿证。
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方常用于胃脘痛、胃脘作胀、肠鸣腹泻、吐酸、眩晕、过敏性鼻炎、鼻衄致伤阳、吐血、遗尿、劳淋、吐涎沫、咳喘、肺炎、肺气肿、经期腹痛、胸背彻痛以及肺叶不张。亦可用于消化性溃疡、慢性胃肠炎、慢性结肠炎、小便失禁等。
（2）临证加减
①肺中虚冷，吐涎沫，眩晕等，少加乌药、益智仁或金樱子，其效尤著。
②脾胃虚寒，脘腹疼痛，喜温欲按，可加高良姜、肉桂；若脘腹胀痛，加厚朴、香附、大腹皮等。
③脾胃阳虚之吐血、便血，以伏龙肝煮水再煎本方。
［医案举例］
李某，女，65岁。患者形体肥胖，平素即不喜饮水，面部及下肢间有水肿，食稍有不适则肠鸣腹泻，由此脾胃阳虚可知。一个月以来，无明显诱因忽唾液特多，唾出量一昼夜一碗多，脉象沉迟，舌淡而胖，并有齿印。曾服吴茱萸汤、五苓散数剂，病情不但不减，还续有增加。后宗《伤寒论》之意，诊为肺胃虚寒，津液不能温布，故频频吐出。遂改用甘草干姜汤治之。处方：炙甘草15克，干姜15克，水煎服，每日1剂。连服5剂痊愈。
［赵明锐.经方发挥.太原：山西人民出版社，1982］
肺痈
一、病因病理、脉证及预后
【原文研读】
［代表原文］
問曰：病咳逆，脈之何以知此爲肺癰？肯有膿血，吐之则死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱；微則汗出，數則惡寒。風中於，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。热之所遏，血爲之凝滞，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（2）
［白话语释］
提要
指出肺痈的病因病理，脉证和预后。
语译
问：患咳嗽气逆病，诊脉怎么知道它是肺痈病呢？一定有脓血，待到吐脓血时就会死亡。它的脉象是怎样的呢？老师说：（肺痈病初期）寸口的脉浮而数，浮为风邪，数为发热。脉浮则有汗，脉数则见恶寒。风中于卫，邪气能随呼气排出；热邪损伤血脉。风邪停留在肺，使病人出现咳嗽、口干、气喘，胸满，咽喉干燥却不渴饮，吐大量的浊唾、涎沫，不时寒战等症状。热邪侵犯之处，血因此出现凝滞，热与血蓄结，酿成痈脓，此时吐出米粥样的臭痰。此病初期脓未成时可救治，脓成后，则比较危险，甚至危及生命。
