第56章 内分泌及新陈代谢疾病(3)

高脂血症：血浆总胆固醇（TC）>；5.70毫摩尔／升（220毫克／分升）或／和血浆甘油三酯（TG）>；1.70毫摩尔／升（150毫克／分升）；

低高密度脂蛋白胆固醇血症：<；0.91毫摩尔／升（35毫克／分升）

2.哪些人需常规做血脂检查以下人群应常规进行血脂检查：

（1）有冠心病、脑血管疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等。

（2）有动脉粥样硬化或冠心病家族史者，尤其是直系亲属有早发病者。

（3）有黄色瘤者。

（4）有高血压、糖尿病、吸烟和肥胖者。

（5）长期处于精神紧张状态者。

（6）有家族性高脂血症者。

（7）40岁以上男性和绝经期女性可常规进行血脂检查。

3.血脂检查的注意事项

（1）为了使测定结果能反映患者的稳定状态，首次测定前应维持原来规则饮食至少2周，保持体重稳定，并停用任何调脂药物和激素。

（2）要求患者空腹状态下进行血脂检查，抽血前一天的晚餐，忌食高脂肪食物和饮酒，以避免对甘油三酯的影响。

（3）采血时病人宜保持舒适坐姿5～10分钟，因为姿势改变能影响血浆容量，从而使胆固醇和甘油三酯的水平发生变化。

（4）如果发现血脂异常，应在4～8周内复查，结果仍属异常，即可诊断高脂血症。发现异常后，应在医生指导下做进一步的检查，查找原因并进行相应治疗。

（四）高脂血症的相关因素

1.与性别年龄的关系婴儿期男女之间无显著性差异；20～50岁时胆固醇和低密度脂蛋白含量男女之间较接近；50岁以后，女性显著高于男性。而女性绝经期前高密度脂蛋白显著高于男性，故患冠心病的危险性远小于男性；绝经期后由于雌激素缺乏，可导致血脂异常，而易患冠心病。另外，老年人群高脂血症比较常见，这是因为机体分解代谢低密度脂蛋白的能力减退的原因。血浆胆固醇水平随年龄增高而升高，男性在65岁达高峰，而女性则在70岁时达到高峰。此后，由于机体对胆固醇的吸收减少和肝脏合成胆固醇的能力下降，血浆胆固醇水平不再上升或有所下降。血脂高低对男女影响也并非完全一致。在同样高胆固醇水平，女性患者发生冠心病的危险性远小于男性；而90％甘油三酯升高的女性都有可能患冠心病。所以，甘油三酯升高很可能是女性冠心病的最危险因素；而胆固醇水平升高是男性冠心病的最危险因素。

2.与饮食关系密切高脂血症近年来发病率上升，被称为“富裕性疾病”。饮食对血浆脂质和脂蛋白影响特别显著。如动物蛋白、酒精、饱和脂肪酸可导致低密度脂蛋白增高；糖类摄人过多可使胰岛素增加，进一步加速肝脏极低密度脂蛋白的合成，最后形成高甘油三酯血症；胆固醇和动物脂肪摄人过多也可致高胆固醇血症。

3.与饮酒的关系饮酒对血脂代谢有比较明确的影响，并与饮酒的量和种类有关。每天少量饮酒（不超过.50克），可改善脂质代谢，减少血中低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，防止脂质沉积，防止动脉硬化，减少冠心病的发生率。大量饮酒（每周酒精摄入500克以上）可升高血中极低密度脂蛋白和甘油三酯，加速动脉粥样硬化。

另外，有研究表明，烈性酒对人体危害性较大，而红葡萄酒对冠心病有明显的防止作用。

4.与肥胖关系密切肥胖者甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇较正常人明显升高，而高密度脂蛋白胆固醇则明显下降。肥胖可促进肝脏输出载脂蛋白B，使得低密度脂蛋白及胆固醇生成增加。另外，肥胖者由于脂肪堆积，易造成高甘油三酯血症。

5.与吸烟有关吸烟能升高血清总胆固醇和甘油三酯水平，且与吸烟量呈正相关；吸烟能降低血中高密度脂蛋白胆固醇，与吸烟量呈负相关。此作用主要与吸烟后，血中的尼古丁和一氧化碳浓度升高，使得交感神经兴奋，使血浆游离脂肪酸增加，同时脂质从脂肪组织中释放有关。

6.与运动有关运动及体力劳动能增加热量消耗，提高脂蛋白酶的活性，加速血中脂质和脂蛋白的分解和清除，最终使得血浆胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白含量降低，高密度脂蛋白显著增高。另外，运动还有减肥的作用。一般来说，脑力劳动较体力劳动的血脂要高，城市居民较农民血脂水平高，即是此道理。

7.高脂血症与心血管疾病主要侵犯大、中动脉，导致动脉粥样硬化（动脉管腔内膜增厚、变硬，管腔狭窄的疾病）。而早期可无症状，中晚期累及动脉（冠状动脉、脑动脉、肾动脉、四肢动脉、主动脉）。

（五）治疗

高脂血症的防治贵在坚持，一般为饮食调整+戒烟、戒酒+运动+药物。

1.饮食疗法是治疗的第一步，也应贯穿全过程。目的是降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄人量，提高不饱和脂肪酸和多价不饱和脂肪酸比例；补充人体必须蛋白质；控制总热量摄入和增加体力活动来达到热量平衡。应以预防血脂升高，降低已升高的血脂水平，同时维持营养上的合理需要为目标。合理分配好一日三餐，一般早、晚餐各占30％，午餐占40％为宜。养成平衡膳食，规律进餐，细嚼慢咽等良好的饮食习惯。克服暴饮暴食、偏食、饮食不规律、酗酒、夜食、快食等不良饮食习惯。一般在进行饮食疗法6周后复查血脂水平。如果在严格控制饮食后无效，则应考虑药物治疗。

2.运动疗法高脂血症患者进行运动时要注意选择适当运动并要有一定运动量。运动形式一般包括有氧运动和无氧运动两种：

（1）有氧运动有氧代谢提供能量，消耗脂肪，如步行、慢跑、骑自行车、游泳、爬山、跳绳、跳舞等。

（2）无氧运动无氧代谢提供能量，消耗糖类，如举重、短跑等。

高脂血症宜选择有氧运动。原则：有节律呼吸；缓慢而持续运动并保持一定强度；强度以运动时心率在100～125次每分钟，运动后心率不超过运动前50％为宜；每次时间在45～60分钟，每周4～5次。一般最宜选择步行和慢跑。

二、点穴按摩

（一）点穴疗法

1.取穴中脘、丰隆、内关、风池、阳陵泉、翳风、足三里。

2.定位

中脘—前正中线上，脐上4寸。

丰隆—外踝上8寸，胫骨前嵴外两横指。

内关—腕横纹上2寸，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间。

风池—枕骨粗隆直下，当胸锁乳突肌与斜方肌上端之间凹陷中。

阳陵泉—在腓骨小头之前下方凹陷处。

翳风—当乳突与下颌角之间，耳垂后下方凹陷中。

足三里—犊鼻下3寸，胫骨前嵴外一横指（中指）。

（二）自我按摩法

1.推头用双掌四只手指腹侧，从前发际推经百会穴，至后发际，再经大椎穴，在百会穴、大椎穴处加大力量点按。然后推头部两侧的足少阳胆经，自前发际推到后发际，着重推其中的风池穴。最后用四指分抹前额，从印堂至太阳穴。每部位各推5分钟。

2.推背反手向后，用四指从上向下推脊椎两侧足太阳膀胱经，先推离脊椎1.5寸处，后推离脊椎3寸处。然后点按肾俞、命门穴。每条经线推5分钟，每穴点按18次。如有他人帮助，此法可由他人操作。

3.揉腹用右手贴于腹部，左手覆盖于右手上，用掌揉摩整个腹部约5分钟。

痛风

一、疾病概述

（一）相关知识

痛风是由于长期血尿酸增高所致的一种疾病。尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物，对人类没有丝毫利用价值，可以视为人体的“垃圾”。长期的血尿酸增高，会在关节及其周围组织沉积，引起痛风性关节炎，痛风最常侵犯足大趾根部的关节。痛风病人还可发生内脏损害，最常见的是尿酸在肾脏沉积引起痛风性肾病和痛风性肾结石。痛风是一种慢性终身性疾病，病程可长达数十年，且具有间歇发作的特点，不发作时可以和正常人一样，病人往往并不在意，甚至许多临床医生对痛风也认识不足，误诊和漏诊现象时有发生。在发达国家痛风已很少见，而在我国还经常见到，所以痛风的防治知识急待普及。95％的痛风患者是男性，通常在中年发病。女性患者少见，常在绝经后发病。造成性别差异的原因不是十分清楚，可能男性应酬较多，喜饮酒和吃荤食，所以好发痛风。而女性由于体内雌激素可以促进尿酸排泄，在绝经期前很少患痛风，但在绝经期后，由于体内雌激素水平急剧下降，.痛风的发病率接近同年龄的男性。由于我国生活水平的不断提高，痛风的好发人群由以前的干部、教师、医生、工程师等，到现在的工人、农民也不在少数。

（二）病因病机

痛风的发生主要与高尿酸血症有关。体内尿酸每日的生产量和排泄量大约是相等的，尿酸三分之一是由食物而来，三分之二是体内自行合成，排泄途径则是三分之一由肠道排出，三分之二从肾脏排泄。上述各种途径只要有任何一方面出问题，尿酸代谢就会失去平衡，就会使尿酸堆积在体内，导致血中尿酸值升高，这就是所谓的高尿酸血症。

引起血尿酸增高的原因主要有以下三个方面：体内尿酸生成增多；肾功能不全，肾脏排泄尿酸减少；生成增多与排泄减少二者兼而有之。按高尿酸血症形成的原因，可将痛风分为原发性和继发性两类。前者占绝大多数，约为90％以上，有一定的家族遗传倾向；后者约为10％。二者均是由生成过多、排泄减少两方面导致。

（三）临床表现

痛风性关节炎在身体任何一个关节均有累及的可能，但下肢关节是好发的部位，83％的患者，首次急性痛风性关节炎都发生在下肢关节，尤其是下肢的远端，如第一跖趾关节（即大趾和足背间的关节），是痛风最常发作的关节部位。

急性发作大多没有预兆。剧痛常在夜间突然发生，且疼痛部位集中，程度剧烈。同时受累的关节表现为发红、发热和肿胀，局部皮肤发亮，触痛明显。大多数痛风会复发，最初偶尔发作，常侵犯一个关节。每次发作持续几天，然后症状完全消失，直到下次发作。但是，随着发作次数的增多，症状会持续更久。发作越频繁，受累的关节就越多。随着多个关节同时受累，痛风会发展为慢性。反复发作可造成关节永久性损害，包括长期疼痛和僵硬、活动受限及关节变形。

痛风性关节炎的急性发作有诱发因素，具体包括：高嘌呤饮食、过度疲劳、酗酒、创伤、外科手术、精神紧张、受寒、服用某些药物、饥饿、关节局部损伤、感染、穿鞋紧、走路多等。其中高嘌呤饮食和过度疲劳是最常见的诱发因素，也有许多患者找不到诱发因素。

（四）临床分期

痛风是终身性疾病，如果任由痛风发展而不去治疗，通常会依序出现下列4个时期：

1.症状性高尿酸血症指患者不曾有过痛风关节炎发作，只是例行抽血检查时，偶然发现血中尿酸值偏高。

2.关节炎急性发作期是痛风的早期。

3.痛风间歇期即是指痛风关节炎发作后，没有任何症状的时期。但大部分患者在1～2年内会有第2次的发作，往后如果没有持续接受治疗，随时间推移而发作的频率变多，疼痛的关节位置变得固定，最后痛风石形成，进入慢性痛风石期。

4.慢性痛风石期痛风石通常出现在关节内或关节旁的皮下组织，出现后慢慢由小变大，但不一定会有疼痛，最后可能导致关节变形，影响外表及功能。全身器官除脑部外，都可能有尿酸结晶沉淀，尤其肾脏是排泄尿酸的主要器官，很容易沉淀而损害其结构及功能。

（五）诊断

痛风多数可以通过其特殊的症状来确认。检查血液中尿酸浓度对诊断有非常大的帮助，而且方便易行。临床即是根据表现并结合检查进行确诊。但有时痛风发作时血尿酸不一定会升高，相反伴有血尿酸升高的关节炎也不是百分之百可诊断为痛风。另外，诊断痛风最可信的方法是在发作时从关节中或在痛风结石中抽取少量液体，并在显微镜下检查，如果发现尿酸盐结晶，就可以作出痛风的诊断。

遇到下列情况时应考虑痛风的可能性：

1.反复发作的关节红、肿、热、痛，典型部位为足跖趾关节。早期发作未经治疗可自行缓解，间歇期无症状。

2.关节炎用秋水仙碱治疗有特效。

3.有明确的痛风家族史。

4.中、老年男性，超重或肥胖者，有高嘌呤饮食史。

5.血尿酸水平高于正常。

6.关节周围皮下或耳廓处发现有结节者，穿刺发现有乳白色牙膏样液体流出。

7.有痛风相关性疾病，如肥胖、高血压、冠心病、动脉硬化、高血脂和糖尿病等。

8.有原因不明的泌尿系统结石，尤其是多发性肾结石或双侧广泛的肾结石。

（六）治疗

1.治疗原则合理的饮食控制，充足的水分摄入，规律的生活制度，有效的药物治疗，定期的随访复查。

2.治疗目的

（1）减少尿酸合成，促进尿酸排泄，纠正高尿酸血症。

（2）防止痛风急性发作，最大限度地减少发作次数。

（3）防治痛风石、痛风性肾病与痛风性尿路结石。

（4）防治与痛风相关的疾病。

（5）科学地进行健康指导，提高生活质量。

3.痛风的不同阶段治疗

（1）一般治疗：饮酒必须限制，尤其是啤酒和葡萄酒。应采取低嘌呤和低脂饮食。多饮水增加尿量，促进尿酸排泄。适当锻炼，避免超重与肥胖。

（2）初期关节炎发作的治疗：治疗目的是控制发作，所以以止痛为主，可采取关节制动和服用适当抗痛风药。一般在24小时内可以控制痛风发作，最迟不超过2周。关节炎发作完全控制后即停用止痛药。