§§§第一节剖宫产术中大出血
剖宫产术中大出血是指术中出血超过1000ml者。常见原因有子宫切口撕裂、子宫收缩乏力、子宫胎盘卒中、前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、感染和凝血功能障碍等等。古典式剖宫产术因损伤血管较多，有时可致术中大出血。
一、概述
（1）凝血功能障碍所致的大出血可贯穿于整个手术过程中和手术后。
（2）感染所致的组织充血水肿、子宫收缩乏力、切口愈合不良也可致术中、术后出血。
（3）胎儿取出前切口即大量出血，多见于切口局部血管切断较多，尤其是一些稍大的血管被切断，可致多量出血，如古典式剖宫产或由于右旋的子宫未扶正而误伤子宫血管；也可见于腹膜外剖宫产子宫下段形成不良或术者技术不熟练，伤及膀胱周围血管。
（4）胎儿取出后即血液涌出，多与切口撕裂有关。由于切口偏小、胎儿过大或先露部深入盆腔使周围组织受压、缺血、水肿及组织脆弱导致切口撕裂。有时在前置胎盘、胎盘早剥和羊水栓塞时也可见到此类出血。
（5）胎盘娩出后大出血，可见于子宫收缩乏力、前置胎盘、低置胎盘、胎盘早剥、子宫卒中和胎盘植入剥离后致胎盘附着处血窦闭合不良。羊水栓塞和胎盘早剥所致的凝血功能障碍也可加重出血。
（6）切口缝合后宫内积血或切口出血，应考虑子宫收缩乏力、凝血功能障碍及切口缝合不佳等原因。
二、治疗（一）血管损伤
1.处理
（1）对于切口区域稍大血管的断裂，可用组织钳钳夹止血，待以后缝合切口后多能止住，极少需要缝扎止血。
（2）对于误伤或撕断子宫动、静脉者，可予结扎止血，因子宫侧支循环丰富，一般不会造成子宫坏死。但需注意解剖层次，防止误夹、误扎输尿管。
2.预防 术中注意解剖关系，避免伤及较大血管。子宫右旋者应先予扶正，再行子宫切口，以防损伤子宫动、静脉。
（二）切口撕裂
1.处理
（1）胎儿取出后即有大量血液涌出，多为切口侧角或下缘扩大延长撕裂动、静脉所致。此时尽快娩出胎盘后立即寻找切口边缘，钳夹切缘或用手指捏住出血处，明确解剖层次后再行缝扎止血。或先将子宫切口出血处钳夹止血，待娩出胎盘后再缝合。缝扎时要注意防止血管退缩，形成血肿，导致更多出血。
（2）应注意仔细检查切口有无向宫旁或宫颈方向延裂，并自延裂处边缘缝。缝延合。缝合宫旁延裂处要注意子宫动、静脉下的输尿管，以防误扎、误夹。
2.预防
（1）充分估计头盆相称情况、密切观察产程进展，避免先露深人盆腔后改行剖宫产造成出头困难而致切口撕裂。
（2）子宫右旋者需先扶正后行下段切口。
（3）胎头过大者行下段横切口时可自切口正中行“丄”形切口，或于切口两端向子宫外侧上方切口，防止娩出胎头时切口延裂至宫旁子宫血管。
（4）拟行腹膜外剖宫产者，当子宫下段露出后估计其宽度不够时，不应勉强做腹膜彡卜剖宫产。
（5）取胎头时术者将手伸在子宫壁与胎头之间，将胎头上推，托出盆腔后从切口前缘娩出胎头，避免动作粗暴引起切口撕裂。
（三）子宫收缩乏力
1.处理
（1）按摩子宫。按摩子宫体使之恢复正常收缩。
（2）应用宫缩剂。可肌壁内注射缩宫素同时予以静脉内应用20"30U，必要时予以麦角新碱0.2ms宫壁注射，也可给予地诺前列酮0.5-1ms直接注人子宫肌层。
（3）血管结扎。可采用双侧子宫动脉上行支结扎或双侧髂内动脉结扎。
（4）填塞宫腔。宫腔内填塞纱条，有时可以制止术中难以控制的大出血。于12~24h后取出，取出前先行肌肉注射宫缩剂。
（5）切除子宫。对难以控制的大出血，可行子宫切除术以挽救产妇生命。
2.预防 去除病因。精神紧张、全身耗竭、酸中毒、胎盘因素！严重贫血和妊高症所致的子宫肌壁水肿及渗血等均是引起子宫收缩乏力的因素，应予纠正。应规范操作，按照自然分娩的接产方式助娩，避免强行娩出胎体或强行剥离胎盘。
（四）前置胎盘
1.处理 前置胎盘因附着部位在子宫下段或近宫口，应用宫缩剂或按摩子宫只能使宫体收缩而不能阻止子宫下段胎盘剥离面的出血。采用一般的子宫动脉上行支结扎术又使下行支通往子宫下段和宫颈部的血流增加致出血更多。可采用0号无创伤缝线“8”字缝合出血处，也可用纱布填塞或用带促凝血制剂的可吸收性敷料如倍菱胶原蛋白海绵、特可考局部压迫止血，必要时需行髂内动脉结扎术或子宫切除术。
2.预防 术前B超检查，确定胎盘附着部位，术中核实后避开胎盘附着区做切口。若不能完全避开，可迅速切开部分附着区，立即取出胎儿和胎盘，以减少出血。
（五）胎盘植入
部分胎盘植入且难以剥离者可行子宫局部切除，植入严重者需行子宫大部或全部切除。
（六）胎盘早剥和胎盘卒中
胎盘早剥不仅由于剥离面及凝血功能异常等引起术中出血，并发的子宫胎盘卒中也常导致子宫收缩不良而加重出血。子宫卒中轻者用热盐水纱垫压迫多可使子宫收缩，不必切除子宫；若卒中面广，收缩欠佳，尤其是合并弥散性血管内凝血（DIC）者，则需行子宫切除止血。
（七）羊水栓塞
羊水栓塞导致的剖宫产大出血主要由于羊水中某些成分如胎粪等可激发外源性凝血系统，使血管内广泛微血栓形成、凝血因子大量消耗而致DIC，病情多危重，死亡率高。
1.处理 主要措施有抗休克、抗过敏、解除肺动脉高压、纠正酸中毒、纠正缺氧及心衰和肾衰、抗凝和补充凝血因子！制止出血，必要时行子宫切除。
2.预防
（1）切开子宫后先用纱垫保护切口，然后刺破胎膜、吸尽羊水后再娩出胎儿；取出胎儿后以卵圆钳钳夹切口、关闭血窦，并将剩余羊水吸尽；不要急于人工剥离胎盘，应待子宫收缩、胎盘自然剥离。
（2）有胎盘早剥、前置胎盘、子宫先兆破裂、宫壁或胎盘附着处有裂伤或出血等情况时，需警惕羊水栓塞发生。
§§§第二节剖宫产术中脏器损伤
剖宫产术中的脏器损伤主要有产妇膀胱、肠管和输尿管等的损伤，胎儿如骨折、头面等部位皮肤的切伤等。
一、膀脱损伤
（一）诊断
明显膀胱损伤者如发现膀胱肌层断裂、有尿液流出或已进入膀胱内时诊断多易，动作粗暴及由于盲目钳夹、电凝和缝扎引起的膀胱损伤多不引起注意。疑有膀胱穿通伤者，也可膀胱灌注亚甲蓝明确诊断。下列情况下应引起注意，防止膀胱损伤。
（1）术前未导尿或导尿管不通致膀胱充盈，切开腹壁时易致损伤膀胱，见切口内有尿液溢出，有时甚至误以为是腹水或包裹性积液。
（2）膀胱位置上移。由于妊娠晚期和分娩期子宫下段形成，特别是滞产过久，膀胱位置升高；或由于既往曾有盆腔炎症及下腹和盆腔手术史者，使膀胱与周围组织粘连而致膀胱上移，当切开腹壁时即可造成膀胱损伤。
（3）切开腹膜时未认真辨认腹膜与膀胱的界限，或动作粗暴，均有损伤膀胱的可能。腹膜外剖宫产在分离膀胱时，可由于原有的粘连或由于技术不熟练未倉旨按层次分离致膀胱损伤。
（4）子宫下段纵切口时下推膀胱不充分，子宫切口撕裂累及膀胱致其损伤。
（5）术中出血，盲目电凝、钳夹、缝合膀胱位导致术后局部坏死、脱落，形成尿漏。
（二）治疗
（1）术中发现膀胱损伤者，应立即修补，术后留置尿管以利膀胱愈合。
（2）术中缝扎部分膀胱，术后坏死脱落形成瘘管者，一般主张术后3~6个月行修补术。
（3）术中未发现膀胱损伤，术后尿液流入腹腔出现腹膜刺激征，或为腹膜外漏尿至腹膜外盆腔内间隙逐渐形成囊性包块者，应再次剖腹探查，进行修补。
（三）预防
（1）应强调术前留置尿管。
（2）疑有腹腔粘连者如有下腹手术史和盆腔炎者，开腹时应仔细辨认腹膜与膀胱底的界限。前者薄而透明、血管较少；而膀胱壁厚且上有较粗大的血管走行，切忌盲目粗暴操作。
（3）行子宫下段纵切口剖宫产时，应将膀胱下推到子宫颈附近，以免损伤膀胱。
（4）腹膜外剖宫产时，应先打开膀胱外筋膜，然后按层次分离。
二、肠管损伤
（一）诊断
肠管损伤可为肠系膜，肠管浆膜、肌层和全层的损伤。表现为钳夹伤、压挫伤、撕裂伤、电凝伤及全层断裂致肠内容物流出等。发生率较低，术中诊断较易，其关键是要仔细检查可能损伤的部位。主要见于下列情况。
（1）盆腔粘连广泛，开腹时即损伤肠管或在分离粘连时所致，也可由未按层次开腹引起。
（2）因滞产造成肠管胀气引起腹膜与肠管紧贴，或由于推离保护肠管不够，而术者动作粗暴，用力过猛致切伤肠管。
（3）切开或剪开子宫肌壁时，未能保护好肠管，或由于产妇突然腹压增加，将肠管挤入切口致其损伤，此种情况尤多见于古典式剖宫产时。
（4）缝合时未能保护好肠管，也易导致损伤，有时在缝针过深时，也可将子宫后的肠管与子宫后壁缝合在一起，导致肠梗阻或瘘管形成。
（二）治疗
（1）仅损伤浆膜层或浆肌层，可用细丝线间断缝合。
（2）全层断裂者必须先清洁局部，依肠管纵轴方向，间断缝合全层和浆肌层各一次。并放置引流，术后胃肠减压。
（3）术后发生肠瘘者，患者可出现一系列腹膜炎表现，需及时剖腹探查补。
（三）预防
对产程较长、肠管胀气、有盆腹腔手术史者，开腹时应警惕肠管损伤，开腹后要推开肠曲并以纱布垫保护，缝合时要准确、切忌缝过肠管。
三、输尿管损伤
（一）诊断
剖宫产损伤输尿管的机会虽较罕见，但因其不易术中发现，常致二次开腹手术，故需引起高度警慑。术中见到输尿管断裂和尿液流出时不存在诊断问题，当怀疑存在损伤时，应打开后腹膜观察输尿管的颜色和蠕动及走行，必要时可静脉注射亚甲蓝以了解有无尿液漏出。输尿管损伤的常见原因有：
（1）盲目饼夹、缝合，尤其当切口向两侧角撕裂，为了止血，未能分清解剖层次，盲目粗暴钳夹或缝合，导致输尿管被缝扎或被夹伤，而致尿路梗阻或尿漏形成。
（2）膀胱位置过高，下推膀胱时动作粗暴，也可致输尿管损伤。如在头盆不称、子宫先兆破裂等情况下可致子宫下段极度延伸、膀胱位置过高，易致输尿管伤。
（3）腹膜外剖宫产时，因子宫右旋而向膀胱左侧窝剥离过深可误伤输尿管；下段形成不够，膀分离不充分，使输尿管未远离手术区，子宫切口裂时可累及输尿管；在粘连紧密、分离困难时，可致输尿管损伤。
（二）治疗
（1）术中误夹输尿管者，可观察其受损部位的颜色和蠕动情况，若蠕动和颜色恢复不良，可行输尿管插管以引流尿液，预防损伤部位狭窄或坏死。
（2）术中发现输尿管已被切断，可根据损伤部位高低，做输尿管膀胱移植术或端端吻合术。
（3）术后发现单侧或双侧输尿管被结扎，表现为腰痛、少尿或无尿；或者出现输尿管瘘，表现为发热、漏尿、局部压痛和包块、局限性腹膜炎等。经膀胱镜逆行插管或静脉注射靛胭脂均可确诊，并均需行二次开腹手术治疗。
（三）预防
（1）在分离膀胱、切开子宫、延伸切口、钳夹止血、缝合切口等操作中。要做到稳、准、轻、巧，防止动作粗暴、盲目操作，避免损伤输尿管。
（2）对存在易致输尿管损伤的上述各种原因时更需警惕。
（3）若这些操作离输尿管较近，或盆腔粘连重、局部解剖变异大，不敢保证操作中不损伤输尿管时，可打开后腹膜暴露输尿管，在直视下进行切口的缝合及止血。
（4）行腹膜剖时，若下成不、膀胱剥离不充分分离不能使输尿管向两侧躲开，则应及时改行腹膜内剖宫产术。
四、胎儿损伤
（一）诊断要点
1.胎儿皮肤损伤 多因术者经验不足，动作粗暴，尤其在胎膜已破、羊水较少的情况下，胎儿躯体或胎头与宫壁紧贴，若术者用力过猛，在体部剖宫产时可一刀切透肌层甚至胎儿背部皮肤；在下段剖宫产时可切伤胎儿头面部皮肤。
2.胎儿骨折 多由于切口过小、用力过猛、强行娩出所致，常见于体部剖宫产在子宫收缩期间娩出胎儿时误取上肢，送回上肢后再取下肢时，造成肱骨骨折。也可见于取一侧下肢时用力过猛造成股骨骨折。
（二）治疗
胎儿头面背部的切伤，应局部保持清洁、防止感染，损伤重者需给予缝合。肱骨及股骨骨折者应明确骨折的类型和轻重，给予复位、制动和固定等治疗。
§§§第三节 臀位助产术意外
臀先露是最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%"4%，以经产妇多见。包括完全臀位（混合胎先露）、不完全臀位（足先露或膝先露）和单臀先露（腿直臀先露）。由于小而软的臀部先行娩出，大而硬的胎头未经变形而在最后娩出，往往造成娩出困难，也常易合并脐带脱垂，其围生儿死亡率是枕先露的3~8倍。因此，应准确估计头盆关系，明确经阴道分娩的条件，正确选择臀位助产术的适应证，尽量避免使用对胎儿损伤较大的臀位牵引术。
一、后出月台头困难
（一）病因
1.子宫颈口未开全 由于先露部是小而软的臀部，硬而大的胎头后娩出，若助产者未按臀先露助产程序进行，或待产中在宫口未开全时突然胎膜破裂，胎儿肢体迅速脱出，或宫缩乏力、协调异常致宫颈痉挛，或者在宫口尚未开全时行臀牵引术，都会使未开全的宫颈围绕胎儿颈部，导致胎头嵌顿在宫内不能娩出。
