4.凝血功能障碍 出血稍多应即作处理。针对病因予以成分输血、补充凝血因子（输新鲜血、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板）；使用宫缩剂积极止血；有条件者介入栓塞治疗；必要时尽早子宫切除。积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。
四、预后评价
产后出血是分娩期并发症之一，严重损害产妇的健康，易并发产褥感染，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。如短时间内急性大量出血，发生失血性休克未得到及时抢救可引起脑垂体缺血坏死，继发严重腺垂体功能减退--希恩综合征（Sheehan syndrome）。
§§§第二节子宫破裂
—、概述
子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫下段或子宫体部发生破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。按破裂程度分完全性破裂和不完全性破裂；按发生部位分子宫体破裂和子宫下段破裂；按发生原因分自发性破裂和损伤性破裂。主要原因是胎先露下降受阻、子宫疤痕、手术创伤、宫缩剂使用不当和子宫发育不良等。随着我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率已有显著下降。
二、诊断
子宫破裂一般分为先兆破裂和破裂两个阶段，但有时先兆阶段短暂或不明显，因此不易发现。而且由于引起子宫破裂的原因不同，破裂时间、部位、范围、出血量、胎儿和胎盘情况等不同，临床表现不尽相同。
（一）病史要点
1.先兆子宫破裂 常见于产程长、梗阻性难产病例；产妇表现下腹剧痛难忍，烦躁不安；自觉胎动频繁；排尿困难，有血尿。
2.完全性子宫破裂 指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，它常发生在瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛、宫缩骤然停止，腹痛可暂时缓解。但随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛，上述情况仅在一部分子宫破裂的产妇中出现。
3.不完全性子宫破裂 指子宫肌壁部分或全部破裂，但浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，多见于子宫下段剖宫产切口疤痕裂开，产妇的腹痛等症状不明显。
（二）查体要点
1.先兆子宫破裂
（1）下腹有压痛，出现病理性缩复环，并随产程延长而逐渐升高，由于此环的出现而使子宫呈葫芦形。
（2）宫缩强且频繁。
（3）由于胎儿供血受阻，胎心率变快或快慢不一，胎心监护图形显示早期减速、重度变异减速或晚期减速等程度不等的胎儿宫内窘迫图形。此时产妇、胎儿均已濒临危险边缘，随时有子宫破裂的可能。
2.子宫破裂
（1）产妇出现内出血、休克症状，可呈现面色苍白，四肢厥冷，语音低微，脉搏加快并微弱，血压下降及脉压差减小。
（2）腹部有压痛、反跳痛，宫体位于胎儿侧方，胎体可于腹部清楚触及。
（3）宫缩骤停。
（4）胎心消失。
（5）阴道检查胎先露上升，宫颈口缩小并水肿，阴道有不同程度的出血。
3.不完全子宫破裂
（1）下腹中部压痛较明显，在子宫一旁可触及逐渐增大的肿块（阔韧带内血肿）。
（2）宫缩仍继续存在。
（3）有胎心音，但胎心多不规则。因出血很少，且有腹膜覆盖，因而也缺乏明显的体征，胎儿并未排出宫外，此时如不及时处理，子宫继续收缩将迫使胎儿卵入腹腔。
少数病例就诊时间较晚，来院时腹膜炎症状明显，呈板状腹，常可掩盖破裂症状。经腹部及阴道检查，不易确诊子宫是否破裂。个别情况下在子宫破裂后，胎儿排入腹腔甚或经阴道排出，子宫破口被大网膜覆盖而后逐渐愈合。
（三）辅助检查
1.常规检查 血常规、凝血功能检查以了解产妇的失血及凝血功能情况，胎心监护了解胎儿的宫内情况，尤其可以发现有无胎儿宫内窘迫存在。
2.其他检查 B型超声检查可显示胎儿宫内情况及胎儿与子宫的关系以确定子宫破裂的部位和程度。
（四）诊断标准
有下列情况应考虑有子宫破裂的可能：
（1）具有子宫破裂的高危因素，如有多产妇或疤痕子宫的孕妇、胎先露下降受阻、缩宫素使用不当、手术产（胎吸助娩、产钳、内倒转等）史。
（2）孕、产妇在晚期妊娠或临产后突然感到剧烈腹痛，结合产妇有休克症状，腹部压痛，胎心消失，阴道出血，不论腹部触诊能否清楚扪及胎体，首先应想到子宫破裂的可能。
（3）分娩梗阻过程中，产妇腹痛加剧，先露上升，宫口回缩，阴道出血，结合产妇有休克症状，腹部清楚摸清胎儿，子宫缩小且在胎儿一旁，则为子宫破裂。
（4）胎先露下降受阻，产妇烦躁不安，自觉胎动频繁，排尿困难、血尿，下腹有压痛，出现病理性缩复环，是子宫先兆破裂征象，应予以特别注意。
（5）曾有子宫手术史者，如出现腹痛加剧，下腹部出现压痛。虽然胎心良好，也应该考虑到有可能疤痕裂开，不应继续试产而须迅速剖宫结束分娩。
（6）高危因素产妇分娩梗阻过程中，如胎心监护发现胎心率加快或减慢，出现早期减速、重度变异减速或晚期减速等，特别是晚期减速持续较长时间而不恢复，应高度警慑子宫破裂可能。
（7）B型超声检查可协助诊断子宫有无破裂及破裂部位，对可疑病例应及时行B型超声检查以明确诊断。
总之，子宫破裂的诊断与破裂类型、程度、部位、性质、内出血量及胎心有无等情况有密切关系。先兆子宫破裂根据下腹剧痛，排尿困难、血尿和病理性缩复环及胎心监护异常等诊断容易。子宫破裂时根据突感腹部撕裂样剧烈疼痛，而后宫缩骤然停止，腹痛可暂时缓解，很快出现内出血、休克症状，腹膜刺激征，胎心消失，先露回缩，宫颈口缩小，阴道有出血等情况也不难诊断；但轻型或不典型者容易被忽略，例如子宫后壁破裂症状和体征常常不典型且程度较轻；发生在子宫下段剖宫产的疤痕子宫破裂如在肌层薄并且无血管区时，常无明显症状和体征，由于出血少，临产后宫缩又常掩盖了腹痛症状，仅在下次剖宫产时发现或在产后常规探查宫腔时才发现。
（五）鉴别诊断
1.胎盘早剥 多伴有妊娠期高血压疾病或外伤史，起病急，剧烈腹痛，子宫板样硬，胎心变化，无病理缩复环，B超检查可见胎盘后血肿。
2.宫腔内感染 多有胎膜早破、产程长、多次阴道检查史，有腹痛和腹膜炎体征。检查胎先露无上升，宫颈口无回缩，腹部检查及B超胎儿在宫腔内。同时可出现体温升高，血白细胞及中性粒细胞升高。
先兆子宫破裂：停止使用宫缩剂，给镇静剂和宫缩抑制剂抑制宫缩，尽快剖宫产终止妊娠。子宫破裂：在积极纠正休克、防治感染的同时行剖腹探查。手术力求简单、迅速，以尽快达到止血目的。根据子宫破裂的程度与部位，手术距离发生破裂的时间长短及有无感染等采取不同的手术方式。
（一）一般治疗
开放静脉通道，输液、输血、吸氧等措施抢救休克，并给大剂量抗生素预染。
（二）手术治疗
1.先兆子宫破裂 发现先兆子宫破裂时立即给予抑制子宫收缩的药物。如肌内注射或静脉注射镇静剂哌替啶100mg，吸入或静脉全身麻醉等，并尽快行剖宫产术。如胎心存在"尽快剖宫产可望获得活婴。
2.子宫破裂的手术治疗
（1）如破口整齐，子宫破裂时间在12h以内，无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术且无需保留生育功能者，可行修补缝合破口，并行输卵管结扎术。
（2）破裂口较大或不整齐且有感染可能者，应考虑行子宫次全切除术。如破口大、裂口不仅在下段，且自下段延及宫颈口应考虑行子宫全切术。
（3）在阔韧带内有巨大血肿存在时，为避免周围脏器损伤，必须打开阔韧带，游离子宫动脉上行支及其静脉，将输尿管与膀胱推开，以避免损伤输尿管或膀胱。如术时仍有活动性出血，可先行同侧髂内动脉结扎术以控制出血。
（4）少数被忽略的、产程长、感染严重的病例，为抢救产妇生命，应尽可能缩短手术时间，手术尽量简单、迅速，达到止血目的。手术范围需视具体情况而定，术后应用大剂量有效抗生素防治感染。
（5）子宫破裂已发生休克者，原则上就地抢救，以避免因搬运而加重休克与出血。如必须转院时，也应在大量输液、输血抗休克条件下以及包扎腹部后再行转运。
四、预后评价
子宫破裂预后的严重程度，关键在于及早发现。随着子宫破裂，胎儿排出到腹腔内，胎儿存活的机会很小，围生儿死亡率为50%-75%或更高。由于产妇低血容量，如不及时治疗，产妇死亡率在剖宫产疤痕破裂者约为5%，非疤痕破裂者在12%~40%。死亡原因主要为失血、感染。
明确诊断、即刻手术、及时输血和术后充分有效地控制感染，可大大降低死亡率。
§§§第三节羊水栓塞
羊水栓塞是指羊水进入母血循环引起肺动脉高压、过敏性休克及弥散性血管内凝血（DIC），发病急骤，病势凶险，在孕产妇死因构成中居第1、第2位。据辽宁1997年度全省孕产妇死亡病例统计，羊水栓塞死亡病例数排在第1位，占孕产妇死亡总数的25.6%。因此，有效预防羊水栓塞发生、提高对本症的诊疗技术，是当前降低孕产妇死亡率的当务之急。
一、病因
羊水栓塞绝大多数于胎儿娩出后1h内发病；部分在临产后、胎儿娩出前发病；个别有在胎儿娩出1h后发病；未正式进入产程发病者较为少见。羊水进入母血循环多发生于下列几种情况。
（1）羊水栓塞多见于宫缩过强或呈强直性宫缩者，尤其常发生于缩宫素应用不当。辽宁全省1997年度因羊水栓塞而死亡的30例孕产妇中，有20例与缩宫素应用不当有关。为此，合理、规范应用缩宫素，减少产时干预，可有效防止羊水栓塞发生。
（2）凡能引起子宫血管开放的因素，均有可能导致羊水栓塞发生，如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、大月份流产钳刮等。
（3）死胎不下，羊膜强度减弱，渗透性显著增高，可增加羊水栓塞的发病率。实验证明，羊膜渗透程度，随死胎宫内滞留时间而增强。
（4）因羊水中有形成分随孕龄增加，故过期妊娠发生羊水栓塞时，病势更重。巨大儿、滞产等难产也较易引起羊水栓塞，这与产程长、宫缩强等因素有一定关系。
二、临床表现
大多数发病突然，病状凶险，变化急骤，典型的临床经过可分三个阶段。
1.休克期 多半在第一产程末及第二产程宫缩强烈时，胎膜破裂后突然发生胸闷、气急、呼吸困难、烦躁不安、发绀，血压下降或消失，脉搏细弱，迅速进入循环衰竭及昏迷状态。个别病例毫无先兆，在惊叫一声后，呼吸及心搏骤停死亡。
2.出血期 部分患者在度过休克期后，继而即有持续性大量子宫出血，血液不凝。亦有患者有全身出血倾向，皮肤出现大片淤斑，黏膜创面渗血不止，胃肠道及泌尿道出血。
3.器官功能不全期 病程继续延长，由于循环血量不足，重要脏器，尤其是肾脏血灌注量减少，肾实质受损而致功能不全，出现少尿、尿闭及尿毒症。
上述典型临床表现属于重症或暴发型病例。而轻症患者可能羊水进入母血循环的量少，或发生于中期妊娠引产、大月份钳刮手术的病例，可能因羊水内容物浓度低，其病情则较轻、缓；多数表现为：阴道持续少量出血，血不凝，子宫收缩差，止血困难，以后出血量渐增，同时伴有血压下降。如诊断失误，救治不及时，最后也有死于休克、DIC及肾衰竭者。
二、诊断
（一）辅助检查
主要根据具备上述羊水栓塞发病诱因及羊水进入母血循环的必备条件和临床表现，可迅速作出初步诊断并应立即组织抢救。在抢救同时，进行必要的辅助检查。决不能等待检查结果再进行处理，以失抢救时机。常用的辅助检查简述如下。
1.化验室DIC筛查 羊水栓塞发病后1h内，一般都有不同程度的DIC发生，因此，进行DICE项筛查，有助于诊断。
（1）血小板计数<10x109/L。
（2）凝血酶原时间延长>15s。
（3）纤维蛋白原<2/1^即可确诊有DIC存在。
（4）紧急时可做凝血块观察试验。取3ml血静置试管内，>12min不凝，或虽有凝血块形成，但松散，且在30~60min内全部或部分溶解提示有凝血障碍。
（5）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）、优球蛋白溶解试验（<60"90min为异常）、凝血酶时间（与正常对照延长>3s者）及乙醇胶试验阳性。
2.心电图 提示右侧房室扩大，尚有心肌劳损表现。
3.X线片 典型者在胸片可见？？双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，并伴有轻度肺不张和右心扩大。
4.血沉淀试验 为确诊羊水栓塞可通过上腔或下腔静脉插管抽血做血液沉淀试验，将血静置后若沉淀为3层，底层为细胞、中层为棕黄色血浆、上层为羊水碎屑。取上层物质做涂片、染色，镜检可见鱗状上皮细胞、黏液、毳毛等。
（二）鉴别诊断
鉴别诊断方面应与血栓性肺栓塞、空气栓塞、旨肪栓塞等鉴别，这些疾病大多有胸痛而羊水栓塞则无。其他如脑血管意外、各种类型的休克、药物特异性反应等急症亦有某些症状类似羊水栓塞，但根据病史、发病时间、主要症状、体征和辅助检查等特点不难鉴别。
羊水栓塞病情急剧，应立即采取紧急措施，分秒必争，全力抢救，抓住及解决主要矛盾，促使矛盾向有利方面转化。
