3.腹腔镜子宫切除术
子宫内膜异位症尤其是子宫腺肌症是施行子宫切除术的一个常见的指征，假如和卵巢切除同时施行可以彻底治疗子宫内膜异位症，即所谓的“根治性”手术。在某些严重的卵巢子宫内膜异位症患者行卵巢切除后，子宫已没有其他功能，同时行子宫切除可能防止经血逆流和减少内膜异位的复发。但尚无证据显示子宫切除可确保疾病得以痊愈及防止复发。因此，对于需要施行子宫切除的患者要权衡利弊，再决定子宫切除术。因为子宫切除也有危险性，子宫切除手术的并发症还较高，而病死率尚未能完全避免。由于子宫内膜异位症可引至严重的盆腔粘连，使子宫、卵巢、肠管和膀胱粘连在一起。为避免伤及肠管、输尿管和膀胱，松解时往往需要切除部分子宫壁，而引起子宫出血，这时便需要切除子宫。相对而言，卵巢切除术比较简单，危险性远低于子宫切除术。如能通过卵巢切除可以缓解或治愈子宫内膜异位症，应该首先考虑卵巢切除术，因为若腹腔镜切除卵巢可减低手术所产生的创伤，加速痊愈。腹腔镜子宫切除的方法包括：腹腔镜筋膜全子宫切除术、腹腔镜子宫次全切除术和腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。4.经腹腔镜切除子宫神经和骶前神经（1）子宫骶韧带切断术。痛经与性交痛是子宫内膜异位症最常见的症状，尤其当病变位于子宫骶骨韧带内时，症状尤为严重，因为子宫的感觉神经纤维经此韧带传入并分布在子宫下段和部分宫底。在腹腔镜的辅助下可用电灼、激光或超声刀，把子宫与骶骨之间的韧带截断，中断传入感觉纤维，可以明显缓解疼痛症状，切除的范围约2cm长，0.8cm深。但由于输尿管与子宫骶骨韧带并行，手术时应小心，以免伤及输尿管和韧带旁的静脉。手术中用举宫器牵引子宫有助于定位韧带，同时要避免烧灼宫骶韧带外侧。
（2）经腹腔镜做骶前神经切除。对于侵犯范围较宽的子宫内膜异位症病灶，单纯切除病灶往往不彻底或病灶分布超出骶韧带内神经所能管辖的范围者，可以考虑行骶前神经切断术。腹腔镜骶前神经切断术对疼痛的缓解率在80%左右，因此对于严重痛经而病灶范围较广且较深的病例可以选择性采用该术式。但该术式在技术上有一定的难度，因为骶骨岬隆起之前后腹膜间有许多血管行走，特别是在分离神经时有可能伤及髂总静脉，令手术有一定困难，但只要在切开骶前腹膜时注意深度，则可以避免骶前静脉丛的损伤，目前仍不失为治疗严重子宫内膜异位症致盆腔痛的一种手段。
（三）术后处理
近期根据手术的范围采取不同的处理方式，如有直肠切除则需要胃肠减压和禁食，如有输尿管及膀胱切除则需要行输尿管支架置入和留置尿管5d以上。远期需要继续用措抗雌激素的药物治疗3~6个月，以减少其复发率。
（四）常见并发症及处理
1.出血的处理
如为创面渗血，则不必特意处理，可以用生理盐水或葡萄糖溶液冲洗创面即可达到止血目的。如为明显的血管出血则需要用电凝或超声刀止血，其中以双极电凝或PK刀止血效果最好。另外还可以采用创面缝合止血法，当然子宫内膜异位症的异位病灶形成的瘢痕很难用缝合止血法，多采用电凝止血，且效果满意。
2.器官损伤的处理
如为肠道损伤则需要行修补术，如修补术不满意可以行端一端吻合术，直到修复满意。对于输尿管损伤可以采用吻合或输尿管膀胱置入术，手术后于输尿管内放置双J管支架，以免输尿管狭窄。膀胱损伤行直接修补术即可。
（五）讨论
子宫内膜异位症是当前妇科常见病、多发病，在生育年龄妇女中的发病率达10%~15%。长期以来，这种性质良性而行为却类似恶性的疾病，一直使临床医师在处理上带来困惑。尽管有多种方法可以治疗异位症，包括药物治疗和手术治疗，但结果却并不满意，特别是中年患者，药物治疗和开腹手术均有不足之处，复发及再次手术概率均较高，一般认为其5年以内的复发率在40%左右。因此最近多主张将手术治疗和药物治疗相结合，以减少其复发率。
目前，腹腔镜在子宫内膜异位症的诊断和治疗中占有重要地位，它可以对子宫内膜异位症同时进行临床分期并给予适当的治疗。尤其是近年来腹腔镜设备的不断更新和临床经验的不断积累，使大部分手术均能在腹腔镜下完成。由于腹腔镜手术与一般的剖腹探查术比较，有很多优点，如手术后的疼痛较轻，住院的时间缩短，对机体的免疫功能影响较小，以及减少粘连的形成，以加快患者的痊愈和康复。此外，手术后留下的瘢痕较小，对腹部的外观影响不大，已有替代开腹手术的趋势。所以，目前认为腹腔镜手术是诊断和治疗子宫内膜异位症的金标准和首选治疗手段。但对于严重的盆腔粘连、子宫直肠陷窝封闭的子宫内膜异位症需要行病灶切除或根治性手术者，及有可能损伤输尿管、肠道或大血管者，可以考虑开腹手术。总之，手术应该遵循个体化原则，对不同年龄、不同的病变及机体情况采取不同的方法及途径。
不过也应该认识到，腹腔镜手术治疗并不能彻底治愈子宫内膜异位症，其目的只是在于消除或缩减异位的子宫内膜，还原输卵管和卵巢的位置以确保生育能力，切断传入痛觉的神经以减轻月经和性生活的痛苦，以及切除卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫肌层异位病灶等。
总之，腹腔镜手术在治疗子宫内膜异位症方面基本可以取代传统的开腹手术，可以应用于几乎所有需做手术治疗的子宫内膜异位症患者，但腹腔镜手术的操作比较复杂，也有很大的难度，尤其在处理严重粘连或深部病灶时难度更大。因此，子宫内膜异位症的腹腔镜手术者必须具有较丰富的腹腔镜手术经验和良好的腹腔镜手术技巧，方能避免或减少手术并发症的发生。
§§§第五节 子宫肌瘤的腹腔镜手术治疗
子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，随着内镜手术的进步，腹腔镜下子宫肌瘤的切除术已经逐渐取代了传统的开腹手术。目前绝大多数的子宫肌瘤均可在腹腔镜或宫腔镜下切除。一、腹腔镜子宫切除术
（一）手术范围
根据腹腔镜子宫切除术的不同类型有不同的范围。
（二）手术要点
1.处理圆韧带和骨盆漏斗韧带
举宫器向一侧推举子宫，同时于靠近子宫角处牵张展开的圆韧带，于距子宫角约2Cm处或中段切断圆韧带。然后剪开阔韧带前叶，切割的范围和方向依赖于是否去除卵巢。如行卵巢切除，切除方向应向侧方，平行于骨盆漏斗韧带。韧带内包括卵巢血管，可用双极电凝，超声刀或缝合止血。整个韧带须经双极电凝多次电凝后切割，或直接用超声刀凝切，可获得更好的止血效果，使切割创面干净，解剖结构清楚。
2.分离子宫与卵巢
对于需要保留卵巢者，则切断卵巢固有韧带而不是切断骨盆漏斗韧带，在切断圆韧带后，于距子宫角约1cm处，凝固切断卵巢固有韧带，分离阔韧带中段，应用双极电凝钳脱水或超声刀直接凝断韧带或组织，如遇到韧带增厚，特别是子宫内膜异位症时，如电凝不充分则可能发生出血而影响手术操作，进行切割时应贴近卵巢。
3.下推膀胱
自圆韧带断端向子宫颈方向切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界，用抓钳钳夹膀胱子宫腹膜反折并向前腹壁提拉，同时应用举宫器向头端牵拉子宫，剪刀、单极电切或超声刀分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上段连接处，下推膀胱。如遇出血可以采用双极电凝止血，在使用超声刀时缓慢切割可以达到很好的止血效果。
4.子宫血管的处理
我们有两种处理方法，如子宫体积过大，在孕4个月以上，则在处理韧带和分离子宫膀胱反折之前先阻断子宫动脉，如为小子宫，则可以在处理完子宫圆韧带、阔韧带和卵巢固有韧带后，再分离子宫体颈交界处，暴露子宫动脉，同样进行血运阻断。其中以双极电凝最简便，效果好。大量事实表明，这种技术有效且损伤小。
5.处理主韧带及骶韧带
仅在行全子宫切除术时切割这组韧带，双极电凝加单极电凝分离韧带行之有效，但用超声刀进行切割则更为安全有效。之前应游离直肠及膀胱，并游离子宫直肠陷凹，以使阴道手术更简单，更安全。对于子宫次全切除术及筋膜内全子宫切除术者，则无须处理子宫骶韧带和主韧带。
6.切开穹隆、取出子宫
用阴道拉钩扩张阴道，暴露前后穹隆及子宫颈，用宫颈钳或组织钳钳夹子宫颈前唇并往外牵拉子宫颈，于距子宫颈口约1cm处切开前穹隆，这是腹腔镜辅助阴式子宫切除的主要步骤，也可经阴式完成，子宫无脱垂或子宫增大时，可在腹腔镜下完成手术。子宫次全切除术者不需要切开或子颈。
7.子宫颈的旋切
筋膜内全子宫切除术者也不需要切开阴道穹，待于腹腔内旋切完子宫体以上组织后，从子宫颈口放入校正杆，根据子宫颈有无肥大及子宫颈本身的大小选择子宫颈旋切器的直径，一般选择1.5cm的旋切器，完整切除子宫颈内膜组织。该组织切除后，创面用双极电凝彻底止血，残端分别从阴道和腹腔进行关闭，尽量使子宫颈旋切后的创面完全闭合，不要留无效腔，以免发生子宫颈残端出血或积液。
8.关闭阴道或子宫颈残端
据医师的经验或临床情况，选择经腹腔镜或阴式缝成残端的关。
9.再次检查
关闭穹隆后，再用腹腔镜来检查盆腔，充分冲洗并吸出血块和碎屑，冲烫可帮助发现一些小的出血，应用双极电凝来进一步止血，必要时，中央缝合一针来止血，根据术中情况决定是否需要完全吸净冲洗液。还应检查输尿管的活动情况。
（三）常见并发症及处理
并发症主要有输尿管损伤和膀胱损伤，对于刚开始做这一手术时，输尿管损伤较开腹手术发生率高，有时出现手术后晚期输尿管瘘，术后5个月出现腰痛，伴肾盂积水或无功能肾，这是一种严重的并发症，减少这一并发症是非常必要的。而膀胱损伤相对较少见，且容易处理。另一种并发症为手术中血管损伤后手术后出血，主要因为对解剖结构不熟悉和对腹腔镜器械的使用不熟练，随着时间的推移和技术水平的提高，此类并发症均可以减少到最低水平。
二、子宫肌瘤把除术
对于有明显出血、疼痛或肌瘤压迫所致的症状，有不孕或习惯性流产病史，盆腔包块增大迅速，年轻、有生育要求或要求保留子宫，子宫肌瘤为单发或多发（一般不超过6个）患者可行子宫肌瘤挖除术。
（一）手术要点
1.剔除肌瘤
于肌瘤突出最明显处，以双极电针或超声刀切开子宫及假包膜至肌瘤内，肌瘤与子宫肌层分界明显。牵引肌瘤，沿假包膜以单极电刀或超声刀切割分离肌瘤。如肌瘤较大时往往切割有困难，可以采用有齿抓钳钳夹肌瘤，并旋转牵拉肌瘤，迫使肌瘤与包膜分离，继续向肌瘤面切割，使肌瘤以较少的出血从子宫上剥离。若切割还有困难则向相反方向旋转肌瘤，游离对侧，最后切割凝断基底部组织，否则有可能破坏内膜。创面一般无活跃出血，若出血活跃以双极电凝止血。有蒂的浆膜下肌瘤则以双极电凝凝固肌瘤蒂部，再以单极电刀切除肌瘤，或用超声刀直接切割肌瘤蒂部。对于较大的子宫肌瘤可以采用先结扎子宫动脉的方法或肌层内注射缩宫素以减少手术中出血。
2.修复子宫创面
推荐用双极电凝或PK刀凝固止血，同时用葡萄糖溶液冲洗创面，帮助寻找出血点，肌壁间及无蒂浆膜下肌瘤剔除后均以可吸收线“8”字缝合全层，若创面穿透子宫内膜，则分2层缝合，先缝合子宫内膜，再缝合肌层和腹膜，直接腹腔镜下打结。蒂部<；2Cm的有蒂浆膜下肌瘤创面用双极电凝止血处理即可，蒂部>；2cm有蒂的浆膜下肌瘤创面仍须缝合，关闭腹膜。
3.取出肌瘤
有两种方法，即经腹和经阴道。经腹者肌瘤均采取体内肌瘤粉碎，从左下腹Tioar切口处取出。如果合并附件病变，则根据病变性质进行囊肿剔除、附件切除或卵管切除。
（二）术后处理对于子宫全层穿透的患者手术后需要服用孕激素或黄体酮类避孕药，以使可能残留于肌层的子宫内膜细胞彻底萎缩，防子宫腺肌症的发生。对于有生育要求者，一般建议手术后2年内不得再次妊娠，以免妊娠时发生子宫破裂。
三、腹腔镜下三满形子宫切除术
对于要求保留子宫形态的单发或多发子宫肌瘤或子宫腺肌症患者，非手术治疗失败的功能性子宫出血患者。有明显出血、疼痛或肌瘤压迫所致的症状，盆腔包块增大迅速，但直径<；12cm的子宫肌瘤可行腹腔镜下三角形子宫切除术。
（一）手术要点
1.子宫动脉阻断
先于阔韧带后叶近子宫颈处打开腹膜，暴露子宫动脉，游离后用双极电凝或超声刀凝固子宫动脉，必要时用生物夹或钛夹夹闭子宫动脉，以阻断子宫动脉血流。
2.子宫体部分切除
经阴道由颈管放入子宫校正器达宫底，由助手配合固定子宫位置。用超声刀在两侧子宫角内侧约1cm处向子宫峡部方向三角形切除子宫上段。下界在子宫膀胱腹膜反折上方0.5~1cm，如病灶切除不满意或子宫腺肌病患者下界可适当向下延伸，保留的子宫两侧壁厚度1~1.5cm。对于有子宫肌瘤且体积较大者，可以先挖出肌瘤再行子宫体切除术。对于3个月孕以下大小的子宫肌瘤则按常规手术步骤进行即可。
