§§§第一节血管性介入治疗简介
介入是一门在医学影像设备（如X线机、CT、MRI、B超等）监控引导下’经皮肤或经某些生理或病理腔隙插入穿刺针，或引入导丝、导管做抽吸、注射、引流、造口、扩张、成形、灌注、栓塞等诊断或治疗操作的微创伤技术。
介入治疗一般分为非血管性介入治疗和血管性介入治疗。前者主要包括穿刺注药如盆腔肿块的B超下穿刺后注入抗生素、化疗药或无水酒精，后者主要包括经导管动脉内药物灌注术（transcatheter arterial infusion，TAI）、经导管动脉检塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）及将两者合二为一"的经导管动脉内化疗检塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）以及血管灭能术等。本章重点介绍血管性介入治疗。
一、常用器械设备
1.穿刺针
一种为有针心套管针，也称为Seldinger针，用于Seldinger穿刺；另一种为无针心穿刺针，用于改良Seldinger穿刺，目前更为常用。穿刺针的粗细以10号（18G）最常用。
2.光滑导丝
起引导和支撑导管以便顺利插入目标血管的作用。一般表面涂有聚四氟乙烯（Teflon）以防止凝血，头端通常有一段3~5cm柔软段以免损伤血管。柔软段形态有直形和“J”形，“J”形更有助于操纵其推进方向，故较为常用。一般导丝的长度应长于导管20"30cm，其粗细以0.889mm及0.965mm最为常用。
3.导管
目前最常用的导管为聚乙烯导管。其长度由80~120cm不等。其粗细常以French（F）来表示：1F表示导管周径为1mm，其直径则约为0.333mm。一般应根据目表血管的粗细来选择相应的导管，妇科肿瘤的血管性介入治疗中最常用的是5F或6F导管。
二、造影剂
既往常用泛影葡胺等离子型造影剂，因副反应率相对较高（总反应率约12.66%，而出现呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、血压骤降、休克、惊厥、心跳骤停、知觉丧失等严重反应的概率约0.22%），现多改用优维显（碘普胺）、碘必乐（碘帕醇）等非离子型造影剂（总反应率约3.13%，严重反应率约0.04%）。一次总剂量一般成人不超过每千克体重4ml，儿童不超过每千克体重5ml，单次注射剂量不超过每千克体重1.5ml。
三、穿刺方法
目前最常用的穿刺方法是经股动脉改良Seldinger穿刺法。Seldinger穿刺法是由Seldinger于1953年发明的。其主要技术要点为：以一根有针心套管针（Seldinger针）经皮穿过股动脉的前后壁（此时套管针会出现与脉搏一致的抖动），拔除针芯，缓慢回退套管针，发现有动脉血喷出时即可插入导丝，导丝进入动脉血管后拔除套管针，再在导丝引导下进一步将导管插至目标血管。而改良Seldinger穿刺法则直接用无针心套管针穿刺股动脉前壁，发现有动脉血喷出时即插入导丝。现多数医师在导丝插入后插入导管鞘，再插入导管，这样可以减少操作时导管与血管壁的摩擦，也便于必要时更换导管。
四、常见并发症
血管性介入手术虽然操作简单，一般仅需局麻，但仍可能出现一些较为严重的并发症。
1.造影剂副反应
主要包括：①消化系统反应，如恶心、呕吐、腹痛、味觉异常。②皮肤、黏膜反应，如潮红、瘙痒、灼热、出汗、荨麻疹。③呼吸系统反应，如咳嗽、打喷嚏、呼吸困难、喉头水肿、胸痛。④心血管系统反应，如心悸、心动过缓、血压下降、心跳骤停。⑤神经系统反应，如头痛、头晕、失语、惊厥、意识障碍。⑥泌尿系统反应，如少尿、无尿、蛋白尿、肾衰竭等，严重者可危及生命。其出现时间多在手术后30min内，也可出现于术后30min至7d内。
2.血管内插管器械折断
主要与下列因素有关：①使用劣质导丝、导管。目前这种情况已较少见，但有时因器械保存不当，在使用前已有损伤，操作时即较易折断。②反复使用同一根导丝、导管。③穿刺不到位即插入导丝。④打袢过度，多由盲目打袢或解袢与打袢方向一致引起。⑤因目标血管走行方向或其他原因而致插入器械严重扭曲、折叠。⑥插入或拔出导丝、导管时动作粗暴，用力过猛。操作时应注意避免上述情况发生。
3.出血及局部血肿
由于股动脉压力高，且介入操作中为防止血栓形成阻塞血管及导管，术中不断使用肝素冲洗导管，因此，如手术操作不熟练、反复穿刺股动脉、导丝导管不配套、术后压迫穿刺点及加压包扎操作不当等均可引起动脉血大量流失及股动脉周围血肿形成。
4.血栓形成、血管栓塞、血栓性静脉炎
术中应经常使用肝素冲洗导管，必要时手术取栓或溶栓治疗。
5.血管损伤导致假性动脉瘤形成
应尽可能使用光滑导丝、导管鞘等优质器械，避免器械反复使用，尽可能改善操作技术，操作实在困难时不要强行操作。
6.术后疼痛、发热、感染
疼痛、发热多与术中使用栓塞剂及化疗药等治疗手段有关，可适当做对症处理，但术中操作应严格无菌，术后应预防性使用抗生素。
§§§第二节子宫肌瘤的动脉栓塞治疗
一、治疗原理
子宫动脉检塞术（uterine arterial embolization，UAE）在临床应用已有二十余年历史，既往主要用于治疗盆腔急性出血、大量宫腔出血及妇科恶性肿瘤（化疗后栓塞，即UACE）。1995年法国学者Ravina等首次报道将UAE用于治疗子宫肌瘤，其最初的动机是希望栓塞子宫动脉后，减少子宫肌瘤切除术中出血，但后来发现有些患者在接受UAE治疗后出血症状停止，肿块缩小，进而拒绝手术。考虑其主要原因是阻断子宫动脉血流后，子宫供血明显减少，导致肌瘤缺血，从而使肌瘤缩小，患者的临床症状也可因此而得到改善。而子宫组织还可通过卵巢动脉等维持少量供血，因而不至于导致子宫坏死。由于UAE方法较简单，创伤小，不影响其他治疗，因此应用前景甚广。随着介入技术的不断进步，目前国内有条件的医院应用微导管介入技术已能做到实施肌瘤动脉栓塞术，这样，血管栓塞的目标更明确，一般来说，治疗效果更好。
二、适应证与禁思证
（一）适应证
UAE的适应证基本与手术治疗指征相同，多用于需要手术治疗而又不愿手术治疗者。包括有症状的子宫肌瘤（如月经过多，经期延长；膀胱、输尿管压迫症状等等）以及子宫肌瘤剜除术后复发。由于子宫浆膜下肌瘤UAE疗效较差，因此一般选择子宫肌壁间肌瘤或子宫黏膜下肌瘤进行UAE治疗。
（二）禁忌证
UAE的禁忌证包括：存在血管造影禁忌证，如心、肝、肾等重要器官功能障碍，凝血机制异常，造影剂过敏等；妊娠，妇科急、慢性炎症未能得到控制，子宫出血性疾病未能明确诊断（包括子宫颈癌、子宫内膜癌等，注意不要贻误正确诊断治疗）等情况。对于希望保持生育能力的患者，除非急诊止血需要，一般不宜首选UAE。
三、治疗方法
（一）治疗时机
除急诊止血外，栓塞术一般应避开月经期，在月经干净后一周左右较为适宜。一般需住院手术，如条件许可，也可作为门诊手术。
（二）术前准备
（1）详问病史，严格掌握适应证与禁忌证，并使患者及家属对手术可能发生的情况及疗效问题知情同意。
（2）血管造影前准备。包括心脏、肝、肾功能检查，出、凝血机制检查，血、尿常规检查，造影剂过敏试验。
（3）妇科常规检查及B超检查。除外盆腔其他疾患及妊娠，明确诊断，测量子宫大小、肌瘤的数目、位置、大小。术前1d可给予广谱抗生素，术前30min可给予镇静剂。
（三）手术操作
1.导管选择一般情况下，4~5F导管就能选择性插管至子宫动脉，有困难时则可采用同轴微导管技术。
2.栓塞材料选择文献采用的栓塞材料有聚乙燦醇（polyvinyl alcohol，PVA）、明胶海绵、真丝线段、钢圈、碘油等等，多数学者使用PVA。UAE术后子宫肌瘤栓塞程度与PVA颗粒规格相关，小颗粒PVA较大颗粒栓塞彻底，但栓塞后疼痛可能也加重。目前大多使用300-5000m和500-7000m大小的PVA。PVA价格较昂贵；明胶海绵栓塞不能持久；钢圈栓塞一般不够彻底；碘油栓塞不够安全，当其反流至其他分支血管时可能引起脏器坏死；真丝线段则便宜实用，只是所形成的栓塞颗粒大小难以一致，副反应率略高于PVA。
3.选择性插管和栓塞一般采用经一侧股动脉穿刺依次插入两侧髂动脉的方法。股动脉穿刺采用改良Seldinger穿刺法。穿刺部位一般选择腹股沟韧带中点下方约1.5cm股动脉搏动明显处，穿刺针头斜面向上，以30°~45°角斜行向上刺入股动脉，见动脉血喷射而出后经穿刺针置入导丝，拔除穿刺针后再由导丝引导而置入导管鞘及导管。导管在放射线显示引导下经由同侧股动脉、同侧髂外动脉、同侧髂总动脉、对侧髂总动脉，到达对侧髂内动脉，造影了解子宫动脉开口方向及走行、确认子宫肌瘤供血后，在导丝引导下插入子宫动脉进行栓塞术。栓塞结束后将导管退出子宫动脉造影证实。然后，将导管退至主动脉成袢后拉入同侧髂内动脉，解袢后再在导丝引导下进一步将导管插至子宫动脉进行栓塞。必要时可应用3.5F或3F微导管插管及路标图（Road-map）技术，微导管的应用可以使导管更易于插入细小动脉，而路标图则由于其在显示屏上同时显示血管造影图像和当前插管动态，从而明确提示插管方向，可明显提高插管成功率。
注意：髂内动脉其他分支的彻底栓塞可能造成严重并发症，因此，选择性子宫动脉插管是UAE的前提，同时栓塞过程中切忌栓塞物质反流。
（四）术后处理
一般需住院治疗观察，股动脉穿刺处加压包扎、局部制动24h。术后常规使用广谱抗生素3~5d，疼痛时用解痉止痛剂作对症处理。临床随访内容包括出血是否停止，月经周期、经量、压迫症状有无改善，下腹疼痛和痛经改善情况等等。定期B超复查，观察子宫及肌瘤大小改变、子宫血运恢复，有条件且有必要者可观察随访卵巢功能，包括卵泡发育情况、性激素水平等。
（五）临床疗效
目前认为UAE疗效是肯定的。1995年Ravina首次报道中，14例患者有11例效果显著，月经大多恢复正常，肌瘤体积缩小20%~80%。近期大量报道其疗效也与此相仿。
（六）常见并发症及其处理
与手术治疗相比，UAE有其明显的优点，如：创伤小，术后并发症发生率低；可以保留子宫及其功能；UAE即使失败也不影响其他治疗等。但它也不可避免地存在一些副反应以及一些可能出现的并发症。
UAE后常见的副反应有下腹疼痛、恶心、低热，多为一过性，经对症处理后2~3d内消失，一周左右可恢复正常工作。疼痛是UAE后最突出的副反应，发生率约90%，与肌瘤缺血及栓塞累及部分正常组织有关，通常在栓塞后6-8h出现，可持续3~5d。一般使用散利痛、凯扶兰等止痛药作对症处理即可。栓塞后数月发生持续性疼痛者，有报道认为是出于肌瘤内大量坏死引起。这是最为严重的并发症之一。但其发生率极低。此类并发症均发生于巨大子宫肌瘤，与栓塞材料似乎没有相关性。因而，对于直径大于10Cm的巨大子宫肌瘤，慎用UAE治疗。
此外，UAE对子宫及卵巢的影响问题也需得到进一步关注和深入研究。
1.UAE对子宫的影响
UAE后能恢复正常的月经，但术后能否怀孕是最为关切的问题。目前已有多例子宫动脉栓塞后全程怀孕并健康分娩的报道，这些报道提示UAE对于有生育要求的妇女来说至少优于子宫切除，但UAE对分娩婴儿的远期影响尚无相关报道。
