3.临床表现
（1）症状。患者停经后流血时间较早，阴道流血量逐渐增多或间歇性阴道大出血，不伴腹痛是其特点。由于胚胎种植部位不良，流产时胚胎附着部位胎盘绒毛分离，而颈管组织收缩功能差，宫颈组织却无力将妊娠物迅速排出，血窦开放，血液外流，造成无痛性大出血。此时应用宫缩剂无效，可造成休克或死亡。
（2）体征。宫颈改变的特点为：宫颈膨大、着色、变软变薄，外口扩张，内口紧闭。
4.诊断要点
（1）宫颈妊娠的临床诊断标准。①妇科检查发现膨大的宫颈上方子宫大小正常。②妊娠组织完全在宫颈管内。③分段诊刮宫腔内未发现妊娠产物。
（2）B型超声显示宫颈妊娠的特点。①子宫体正常或略大，内含较厚蜕膜。②宫颈膨大如球，与宫体相连呈沙漏状，宫颈明显大于宫体。③宫颈管内可见变形的胚囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主。④子宫内口关闭，胎物不超过内口。
（3）血β-HCG的检查。血值的高低与孕龄及胚胎的存活有关，β-HCG水平增高说明胚胎活性好，胚床血运丰富，易有活动出血，所以定期复查血β-HCGt诊断非常重要。
5.治疗
宫颈妊娠虽然发病率低，但病情凶险，正确的治疗策略对患者的预后至关重要。对不需保留生育功能的年长者，可直接行全子宫切除；对需保留生育功能者，若阴道出血不多，采用MTX全身或局部化疗；若MTX治疗无效或阴道大出血者可行子宫动脉栓塞并加MTX化疗，化疗的成功率取决于血P-HCG值、孕囊大小及有无胎心搏动；若无介入治疗条件，可采用髂内动脉结扎术、宫颈环扎术、子宫动脉下行支结扎及颈管填塞术进行止血，并行钳刮术，无效者切除子宫。
处理原则是在有效的止血措施的保障下终止妊娠。根据阴道流血量的多少采用不同的方法。
（1）根治治疗。对已有子女无生育要求的患者为避免失血性休克和感染可行全子宫切除术。
（2）保守治疗。
1）流血量多或大出血的处理：手术医师应具有全子宫切除术的经验；做好输血准备；预备填塞宫颈管止血纱布条，刮宫时常需使用纱布条压迫填塞止血，必要时行双侧髂内动脉结扎，或直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。如发生失血性休克，应先抢救休克，再采用上述方法，若出血不止则及时切除子宫以挽救患者生命。
2）流血量少或无流血：病情允许时首选MTX用药，MTX每日肌注20mg，共5d，或MTX单次肌注50mg/m2，或将MTX50mg直接注入妊娠囊内。应用MTX治疗后，宜待血β-HICG值明显下降后再行刮宫术，否则仍有刮宫时大出血的可能。
（二）卵巢妊娠
卵巢妊娠（ovarian pregnancy）极为少见，系受精卵在卵巢内着床和发育形成。卵巢妊娠的诊断标准必须包括以下几点：①双侧输卵管正常。②囊胚位于卵巢组织内。③卵巢与囊胚是以卵巢固有韧带与子宫相连。④囊胚壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难明确诊断卵巢妊娠，手术探查时也有误诊为卵巢黄体破裂，常规病理检查才能确诊卵巢妊娠。多数卵巢妊娠有内出血和休克，手术时应根据病灶范围行卵巢部分切除术或患侧附件切除术，原则上尽量保留正常的卵巢组织和输卵管。
（三）腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancy）指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠。发生率1：15000次正常妊娠。母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为0.1%。腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。继发性腹腔妊娠是极少数输卵管妊娠破裂或流产后，胚胎被排入腹腔，但绒毛组织大部分附着在原着床处，胚胎继续生长！或胚胎及全部绒毛组织排入腹腔后，种植于附近脏器组织，继续发育。继发性腹腔妊娠也可继发于宫内妊娠子宫破裂和卵巢妊娠破裂。原发性腹腔妊娠更为少见，指卵子在腹腔内受精并直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，诊断原发性腹腔妊娠的3个条件为：①两侧输卵管和卵巢无近期妊娠的证据。②无子宫腹膜瘘形成。③妊娠只存在于腹腔。促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶。
患者往往有停经、早孕反应，可有输卵管妊娠流产或破裂的症状，然后流血停止、腹痛缓解；以后腹部逐渐增大，胎动时孕妇腹痛不适。腹部可清楚扪及胎儿肢体，常出现肩先露、臀先露、胎头高浮，子宫轮廓不清。即使足月后也难以临产，宫颈口不开，胎先露不下降。腹腔妊娠时胎儿往往不能存活，可被大网膜和腹腔脏器包裹，日久后可干尸化或成石胎。B型超声检查子宫内无儿，或儿位于子外。
腹腔妊娠确诊后，应经腹取出胎儿，胎盘去留的时机和方式视其附着部位、胎儿死亡时间决定：胎盘附着在子宫、输卵管、大网膜或阔韧带，可考虑一并切除；胎儿死亡已久可试行剥离胎盘，剥离有困难则将其留置；胎儿存活或死亡不足4周，胎盘附着于肠系膜、肠曲、肝脏等易大出血及损伤部位时均不宜触动胎盘，留在腹腔里的胎盘约需半年吸收，也有在2~3个月后因留置胎盘吸收不全发生感染等并发症再经腹取出或引流。术前需做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。将胎盘留于腹腔内者，应定期通过B型超声及β-HCG来了解胎盘退化吸收程度。
（四）宫内宫外同时任娘
指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见（10000-30000次妊娠中1例），但辅助生育技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高。诊断较困难，往往在人工流产确认宫内妊娠后，很快出现异位妊娠的临床症状；或异位妊娠经手术证实后，又发现宫内妊娠。B型超声可协助诊断，但确诊需病理检查。
（五）阔初带任娘
阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）又称腹膜外妊娠，是指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育，实际上是妊娠囊在腹膜后生长发育，是一种腹膜后的腹腔妊娠，胎儿或妊娠组织在阔韧带的叶上生长，发病率很低，据报道仅为异位妊娠的1/163~1/75，或为妊娠的1/183900。妊娠囊及胎盘破裂会导致腹腔积血和急腹症，但因为在阔韧带内血管的填塞作用，出现大出血的可能性不大。在开腹探查前很少能明确诊断，B型超声检查阔韧带妊娠的最可靠征象是胎儿与空的子宫腔分离。
一旦诊断成立，需进行手术治疗。手术时机尚有争议，对有生机儿尽快手术，而对胎儿已死亡者推迟6~8周手术，使胎儿循环萎缩，减少出血危险。阔韧带内出血少，且胎儿为正常有生机儿，又羊水存在，无胎儿窘迫，可严密观察下保守处理，但必须征得患者及家属同意。
（六）子宫残角任娠
子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn），残角子宫是子宫畸形的一种，多与发育较好的宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠，称为子宫残角妊娠。可在早孕时发生胚胎死亡类似流产症状，如胎儿继续生长，在中期妊娠时发生破裂可引起严重内出血致休克。即使至妊娠足月，临产后胎儿常死亡和引起残角破裂。一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，如为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。
（七）剖宫产瘢痕部位任娠
剖宫产瘢痕部位妊娠（scar of CS uterus pregnancy）子宫下段剖宫产后子宫复旧，切口部位恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕部位妊娠即是指此处的妊娠。受精卵着床于子宫瘢痕部位，滋养细胞可直接侵入子宫肌层不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，可导致子宫大出血危及生命。随着剖宫产的增加，剖宫产瘫痕部位妊娠发生率增加。
临床表现为易出现阴道流血，易误诊为先兆流产。其诊断多根据B超影像：
①子宫内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。
MTX治疗剖宫产瘢痕妊娠可有效杀死早期妊娠胚胎，严格掌握适应证，以防止治疗过程中出现大出血。相对MTX保守治疗，经子宫动脉介入治疗无孕龄周期的限制，对孕龄较大的患者治疗亦安全有效。可有效控制剖宫产瘢痕妊娠大出血；使妊娠物缺血缺氧坏死，结合化疗药杀死妊娠物更迅速有效；减少清宫时的出血风险。
手术治疗是剖宫产瘢痕妊娠最终的治疗方法，根据患者的情况、临床的条件以及医师的技术，手术方式可选择妊娠包块去除或全子宫切除术。手术途径主要通过开腹手术，亦有腹腔镜治疗的报道。
§§§第二节卵巢黄体破裂
一、概述
卵巢黄体破裂’是临床上最为常见的卵巢破裂疾病，卵巢黄体囊肿破裂的常见原因如下。
（1）在卵巢黄体血管化时期，容易破裂，一般先在内部出血，使囊内压增加，继而引起破裂、出血。
（2）原有血液病，导致凝血机制障碍，易出血且不易止血。
（3）自主神经系统影响，使卵巢纤维蛋白溶酶系统活力增强，造成凝血机制障碍。
（4）外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等其他因素均可导致黄体囊肿破裂。
二、诊断
黄体囊肿破裂除具有急腹症的临床特点外，还具有如下特点：①突然下腹痛多发生于月经后期，多数不伴有阴道出血。②发病前多有性交、排便及妇科检查等紧张性活动。③后穹隆穿刺有暗红色不凝血或血水样液。④尿HCG—般阴性，若妊娠黄体破裂可阳性，此时易误诊为异位妊娠。
治疗原则：卵巢黄体囊肿破裂是卵巢的非器质性病变，大多数经保守治疗可以治愈。对初步诊断凝血功能正常的患者，应根据其保守治疗成功率高的特点，尽量采用保守治疗。对于起病急，症状重，内出血多，血红蛋白进行性下降的患者，应当机立断手术。即使手术，也要注意保护卵巢功能。
（一）保守治疗
适于出血少者，主要措施是卧床休息和应用止血药物。
1.维生素10mg肌肉注射，每8h1次。
2.酣磺乙胺（止血敏）0.5g，肌肉注射，每8h1次。
3.卡巴克洛（肾上腺色腙）10mg，肌肉注射，每日2次。
4.氨甲苯酸（止血芳酸）0.g，加入25%葡萄糖20ml，静脉注射，每日2次。
（二）手术治疗
适于出血较多者，若出现休克，在积极抗休克同时行手术治疗。术式选择原则是设法保留卵巢功能，缝合卵巢破裂部位或行部分卵巢切除修补术是首选手术方式，切除组织送病理检查。对有休克者手术切口宜采用下腹直切口。也可行腹腔镜手术，吸去腹腔积血，激光或电凝止血。术后纠正贫血。对不能排除卵巢肿瘤扭转或破裂的，腹腔镜是诊断的金指标。随着腹腔镜技术的推广和自体回输血的开展，手术治疗可起到见效快，迅速明确诊断，创伤少等优点。
§§§第三节 卵巢子宫内膜异位嚢肿破裂
一、概述
卵巢巧克力囊肿破裂（rupture chocolate cyst of ovary），随着子宫内膜异位症发病率上升，卵巢子宫内膜异位囊肿（或称卵巢巧克力囊肿）的发生率也随之增多，卵巢巧克力囊肿也可发生自发或外力影响下的破裂，引起妇科急腹症，它是属于妇科领域中的一种新型急腹症，以往对它认识不足，也易被忽视，现对其认识逐渐加深，故已引起重视。卵巢巧克力囊肿破裂后陈旧性血液溢入腹腔，引起剧烈腹痛，恶心呕吐等常需急症处理。
二、诊断
由于囊内液流入腹腔引起急腹症，容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。卵巢巧克力囊肿破裂时除具有急腹症的临床特点外，还具有如下特点：
（1）既往可能有原发或继发性痛经史、原发或继发不孕史或曾经诊断子宫内膜异位症；对无痛经者也不能忽视。
（2）发生时间多在月经期或月经后半期。
（3）突发性下腹剧痛，伴恶心呕吐及腹膜刺激症状。
（4）无闭经史，无不规则阴道流血，无休克。
（5）妇科检查可在附件区触及活动性差的包块，并具有触痛，子宫直肠窝触及痛性结节。
（6）B超提示卵巢囊肿伴有盆腔积液，后穹隆穿刺抽出巧克力样液体对明确诊断有着重要意义。囊肿破裂后，囊液体流出囊肿缩小，另外由于有些患者发病到就诊时间较长，使腹腔液扩散于大网膜及肠系膜之间，使B超无法发现卵巢囊肿及盆腔积液，后穹隆穿刺无法穿出液体，是误诊原因之一。
（一）治疗原则
确诊后宜立即手术，因流出的囊液可引起盆腔粘连，不育或异位内膜的再次播散和种植。手术范围应根据年龄，对生育要求，病情严重程度（包括症状与病灶范围）进行全面考虑。年轻有生育要求者应行病灶清除术或病侧附件切除术，对年龄较大者应采用附件及子宫切除术，无论何种手术，术时宜彻底清洗腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，术后关腹前，腹腔内放入庆大霉素8万U，地塞米松5mg，透明质酸酶1000IU，中（低）分子右旋糖酐500ml加异丙嗪25mg，以防术后粘连。术后一般均仍宜服用治疗子宫内膜异位症的药物，以防止肉眼未能检出的病灶或囊液污染腹腔引起新的播散和种植病灶的产生。
