（四）鉴别诊断
子宫出血最常见的原因是妊娠和妊娠相关的疾病，如异位妊娠和自然流产。诊断时总是首先考虑这类问题，因为正常月经突然变得不正常多为妊娠或妊娠并发症。患者也有可能没有意识到自己应用过某些影响了子宫内膜的药物，如人参具有雌激素活性而引起异常子宫出血。生殖道的病变，如内膜息肉、宫颈病变、平滑肌瘤和感染也会有出血的表现。各种避孕方法和绝经后激素治疗也会引起出血，但要注意排除器质性病变。甲状腺功能亢进和低下时，月经不调常为首发症状。不规则和严重的出血经常与器官严重的疾病相关，如肝、肾衰竭。最后应该仔细检查有无生殖道损伤和异物等。值得注意的是，虽然青春期功能失调性出血最常见的原因是无排卵性，但仍有20%的少女是由于出血性疾病引起。出血常继发于凝血机制障碍，其特点是周期规则、经量过多，促进血的疗有效。
妊娠并发症如先兆流产、不全流产、难免流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘息肉、胎盘部位的复旧不全等。生殖系统其他疾病如恶性肿瘤（来源于子宫内膜、宫颈、阴道、外阴、卵管的恶性肿瘤、卵巢的颗粒细胞肿瘤等）；感染%子宫内膜炎、输卵管炎等）和其他良性盆腔疾病（阴道损伤、严重的阴道炎、异物、颈、颈、、腺症、内异位症、内、盆腔动静脉瘘等）。任何情况下，凡是育龄妇女发生的出血，首选应该警惕和排除与相关的疾病。
医源性异常子宫出血包括性激素、下丘脑抑制剂、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂等药物的应用和宫内节育器的放置等。
可引起异常子宫出血的全身性疾病有甲状腺功能减退症、肝硬化、肾脏疾病、血液系统疾病等。某些甲状腺功能减退患者雌二醇、黄体生成素水平低于正常，可合并不排卵。肝硬化时性激素代谢降低，性激素结合球蛋白减少，导致体内游离雌激素增加，而孕激素因与肾上腺皮质结合球蛋白结合而影响不大，导致雌激素过度刺激而发生内膜出血。肾脏疾病尤其是肾衰时，血小板功能较差，容易破坏，在酸中毒时毛细血管脆性增加，由于红细胞生成素减少，红细胞寿命缩短造成患者必有贫血，综合原因使患者容易发生子宫异常出血。血液系统疾病包括血管壁异常、血小板数量和（或）功能异常、凝血功能障碍（包括各型血友病在内的各种凝血因子缺乏症）。
异常子宫出血尤其是经药物治疗无效者，必须首先除外血液系统疾病。部分凝血机制异常可能以异常子宫出血为首发症状。值得一提的是，血液病的发病率远高于妇产科医师的想象，应予以足够的重视。
三、治疗方案
治疗原则：止血，调整周期，减少经量，纠正贫血。
由于青春期功血患者有可能无月经经验，再加上羞怯心理，往往就诊延迟，造成了严重的贫血状态，影响了学习和生活，带来了巨大的精神压力。因此，正确及时的治疗尤为重要。青春期功血诊断一旦确立，治疗一般包括止血、调整周期并促排卵。更年期功血治疗原则为止血和调整周期，一般无促排卵的要求。
（一）止血
青春期功血的急性期止血主要是用性激素，输血及对症促凝止血药物仅作为支持和辅助治疗。更年期功血首选刮宫，达到诊断和治疗的目的。
1.性激素止血
性激素类药非一般止血药。但功血是由神经内分泌失调引起卵巢功能异常所致，所以用性激素治疗有特效。性激素的使用目前有两种主张：
（1）子宫内膜脱落止血法。又称“药物性刮宫”。功血多数为无排卵性功血，缺乏孕激素，子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素的拮抗，呈持续增生或增生过长，无分泌期改变。因此，认为青春期功血的内分泌失调在于缺乏孕激素，所以用孕激素是最合理的。用孕激素可使内膜转化为分泌相，停孕激素后功能层内膜可完整剥离，然后在自身的雌激素影响下修复而出血停止，达到止血的目的。
药物性刮宫最常用天然黄体酮，具体用法是20~40mg，每天1次，共5"7d，肌肉注射。其他药物也可应用，如左炔诺酮、醋酸甲羟黄体酮等，人工合成孕激素往往具有孕激素及弱雄激素作用，可使内膜迅速转变为分泌相，剂量大、时间长可使内膜萎缩，更适合更年期功血。
用药期间需注意：患者的血色素需大于80g/L；撤退出血的第一天为下一周期的第一天，不应将撤退出血视为治疗无效而反复使用孕激素造成反复出血！停药后一般1-3d即有撤退性出血，一般撤退出血共7d，有时少量出血延长~3d，如出血不能按时终止，需分析其原因。
激素治疗时也可加用雄激素以减少出血量。青春期功血一般不用雄激素治疗。孕激素撤退同时给予丙酸睾丸25mg肌注，每天1次，连用3~5d。也可以用甲睾酮5mg，每天1次。其作用机制可能是雄激素拮抗雌激素的作用，并能使子宫及血管平滑肌张力增强，减轻盆腔充血而利于子宫收缩，协助止血。
（2）子宫内膜生长修复法。该法是应用雌激素，目的在于使内膜生长修复而止血。有研究认为，雌激素还可通过增加纤维蛋白原水平，增加凝血因子，促进血小板聚集及降低毛细血管通透性而起作用。发生点滴状阴道出血常与雌激素刺激不足有关，如果B超提示内膜薄，说明子宫内膜存在的很少，因而无充分的内膜组织对孕激素产生反应，孕激素治疗的效果并不理想，更适合应雌激疗。
此法适用于血色素小于60g/L或一般情况差，已不能再承受继续阴道出血者。可以选择肌注的苯甲酸雌二醇。首次剂量2mg，肌肉注射，观察4h，如出血停止或明显减少，继续观察至6h、8h乃至12h，必要时再给予2mg，肌肉注射。以后则按此间隔重复2mg。若第一次用药4h出血量无明显减少，则再用2mg。每日最大量一般不超过12mg，原则是尽量用最少的剂量达到最佳的止血效果。出血控制3d后开始减量，减量中注意避免发生撤退性出血，通常每3d以1/3递减。当血色素增加至100g/L以上时，即可考虑孕激素撤退。
雌激素治疗目的在于及时止血，争取时间恢复贫血，所以同时应积极辅助治疗，纠正贫血。最终都要通过一次月经样出血达到止血。
也可以用大剂量妊马雌酮（倍美力，premarin）治疗。使用结合雌激素6mg/（kg·d），静脉注射2-7d不等。全部患者在用药后6h内出血时间缩短，最佳作用见于用药第5~7d不等，效用持续10~14d，最大剂量达60mg/d。目前国外用量一般为25mg，每4h1次，直到出血减少或用至24h。如果出血很少，接着用小剂量雌激素（妊马雌酮1.25mg或雌二醇2.0mg，每日1次，共7~10d）；如果出血仍较多，需加大雌激素用量，妊马雌酮1.25mg或雌二醇2.0mg，24h内每4h1次，24h后以每日1次，用7~10d。所有雌激素治疗后还需要孕激素治疗。
国内报道，用倍美力25mg，静脉注射，一次即有迅速止血效果。如仍未止血，6h后可重复用药1次，一般用药不超过2次。血止后给予调整周期治疗。
（3）雌激素加大量孕激素治疗。对于用苯甲酸雌二醇2mg，每4h1次，用3d以上，出血仍无明显减少的患者，表明每天12mg苯甲酸雌二醇仍不能使宫内膜创面完全愈合而彻底血止，这时给予大量孕激素’可使创面血管末端收缩’将增殖期的子宫内膜迅速转化为分泌期并加以萎缩。子宫内膜出血机制中，雌、孕激素调节着血管的功能和结构，在雌激素存在的情况下，孕激素在子宫内膜止血中起着重要的作用。给予黄体酮20ms肌注，每天2次，约10d，同时苯甲酸雌二醇逐渐减量，每3天减量1/3，同时积极给予提高血色素的辅助治疗，当血色素升到90~10//L，停药后即可出现撤退性出血。临床应用中初步资料显示，停雌激素时内膜不厚，出血量并不多。如果出血量不多，也可以服用避孕药，妈富隆或者敏定偶等，每天2~3片，利用其所含的雌激素和孕激素进行止，应用2-3周停药。
2.其他止血法
（1）前列腺素合成酶抑制剂。前列腺素在功血患者的发病机制中占有重要的地位。任何因素导致PG代谢失调，使血管舒张的PG增加或血管收缩的PG减少，都有可能影响功血的发生。PG的广泛深入研究给功血带来了新的疗法，即选择性地影响子宫内膜的合成PG，刺激PGF2！合成或减少PGE2的合成，以重建PGE2/PGF2α的正常比值。虽然目前使用的前列腺素合成酶抑制剂并不能选择性抑制某种PG的合成，但临床应用有效，其确切机制尚有待研究。目前常用的制剂有：甲芬那酸、萘普生等。
（2）一般止血剂。如维生素C与维生素K、酚磺乙胺、卡巴可络等。根据出血量的多少，口服或注射均可。
酚磺乙胺能增加血小板生成，并增强其聚集和黏附力，促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间，还可增强毛细血管的抵抗力，减少血液渗出。用法：口服，0.5~1g，每天3次；肌注或静注，0.25~0.5g，每8-12h1次；静滴，2.5~5g/次，用5%葡萄糖液500ml稀释后滴注，每分钟不超过5mg。
卡巴可络主要作用是增强毛细血管的抵抗力，减少其通透性，使断裂的毛细血管回缩，而不影响凝血过程。用法：口服，2.5~5ms，每天3次；肌注，5~10爪8，每8~12h1次，严重时10~30ms，每2~4h1次。
醋酸去氣加压素（desmopressin acetate），又称DDAVP（1-deamino-8-D-arginine vasopressin），是一种合成的非肽类精氨酸加压素拟似物，静脉用50ml生理盐水配0.3μg/（k/？d）DDAVP在15-30min内输完，可在90-120min内使凝血因子观上升至最高水平而显效。因此可用于治疗血管病、VonWillebrand病，也包括无血液病的异常子宫出血。
（3）抗纤溶酶药物。常用的有6-氨基己酸、氨甲苯酸等。
6-氨基己酸，又名氨基己酸。作用机制是抑制纤溶酶原的激活，阻碍纤溶酶原转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，起到止血的目的。高浓度时，对纤溶酶还有直獅制作用。用法：静滴，初用量4~6g，溶于100ml生理盐水或5%~10%葡萄糖液或林格液内，15~30min滴完。维持量1g/h，滴注12~24h或更久，直至出血停止。不可静脉推注。口服：2g，每天3.4次，依病情服用7~10d。
氨甲苯酸，又名止血芳酸、对羧基苄胺、抗血纤溶芳酸。具有抗纤维蛋白溶解作用，其作用机制与氨基己酸相同，作用较之强4-5倍。用法：静注或静滴，100~200mg/次，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后应用，每日总量不超过600mg。口服，250~500mg，每天2~3次，每日最大量2g。
（4）中成药或中药止血。常用的有云南白药或三七粉1.5-3g，或血竭1.5g，每日1~2次冲服，能散瘀止血。其他如血见愁、仙鹤草、旱莲草各30g，水煎服，每日2~3次，亦可用仙鹤草注射液10mg肌肉注射，每日1~2次。别的有效的止血中药也可采用。
（5）GnRH-a治疗。GnRH-a治疗可以达到快速止血的目的，如对合并肾衰或出血性疾病的患者。GnRH-a疗法对于器官移植（特别是肝移植）后月经过多是一种很好的疗法。这种月经过多由于免疫抑制药物的毒性作用而使性激素治疗难以发挥作用。然而，由于GnRH-a的价格昂贵和长期应用的不良反应而限制了临床应用。如果长期应用该疗法，推荐应用反向添加治疗（add-back therapy），即每日应用小剂量的雌激素减轻不良反应和防止骨丢失。
3.纠正贫血
此类患者多数为失血性缺铁性贫血，需补充铁剂。贫血轻者可口服铁剂如硫酸亚铁、枸橼酸铁或富马酸亚铁，与维生素C和胃蛋白酶同服疗效较好。有些患者因胃肠道反应不能接受。胃肠道不能耐受或口服无效者，可注射右旋糖酐铁50mg，每日一次，血红蛋白上升较快。缺铁性贫血患者，经治疗血色素正常后还需继续补铁剂治疗6个月。血色素低于50g/L，应考虑输血治疗，避免大脑、下丘脑及垂体缺血过久。
4.抗感染治疗
出血时间长，贫血程度重，抵抗力差，易合并感染。当临床上有感染迹象时应及时应用抗生素，但不可滥用，以免耐药或诱导L型细菌的生。
（二）调整周期
调整周期是止血后的重要步骤。促进H-P-0轴成熟，形成规律的卵巢周期，是治疗功血的最终目的。常用的调整周期方法如下。
1.后半期用孕激素
由于功血患者月经后半期缺乏孕激素，因此可针对性地于月经后半期用孕激素类药。常用甲羟黄体酮4~12mg/d，共10~14d，每月1次。若超过2个月不用，内膜生长过厚，再用孕激素撤退出血可能过多。
