（2）生物因素。包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物感染。
（3）遗传因素。少量研究证实宫颈癌可能存在家族聚集性。
（4）基因因素。在致癌因素作用下，癌基因被激活，抑癌基因p53突变或失活。
三、病理改变
子宫颈癌的形成是一个渐进的过程，宫颈上皮由瘤样病变一原位癌一浸润癌，CIN和浸润癌分别代表着同一种病病的不同阶段。
1.宫颈上皮内瘤变
（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）定义为子宫浸润性鱗癌的前驱病变，是指从宫颈正常的鱗状上皮转化为浸润癌的中间过程，即包括宫颈上皮内瘤变增生和宫颈原位癌。CIN为宫颈鱗状上皮细胞表现不同程度的异型性，如核增大深染，形态不规则；极向紊乱，不典型核分裂，按累及上皮的范围和异型程度分为CINI、CINII和CINIII，如病变占据整个上皮层则归入宫颈原位癌。
2.宫颈浸润癌
以往统计鱗癌占90%以上，腺癌和肖卩鱗癌不足10%，近代研究资料显示，鱗癌只占74%，腺癌等占25%以上，鱗腺之比由10：1降低到4：1。宫颈癌病理类型的变化对诊疗方案的选择有很大的影响。
（1）宫颈鱗癌。包括鱗癌、疣状鱗癌。
（2）宫颈腺癌。包括原位腺癌、微偏腺癌、黏液腺癌、宫内膜样腺癌、浆液****状腺癌、透明细胞癌和中肾管腺癌。
（3）混合癌。包括腺鱗癌、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌。
3.微小浸润性鳞癌
限定标准浸润间质深度<；5mm，横向扩展范围在7mm以内。
四、临床表现
（一）症状
1.****出血
初期表现为接触性出血，随病情进展出现月经紊乱，不规则****出血，宫颈癌溃疡型易出血且发生时间早，出血量多，而内生型病灶出血常发生在绝经后，出血量较少，晚期病例长期出血可导致严重贫血。
2.****出血分泌物增多
宫颈癌腺体在致癌因素作用下，分泌亢进，癌灶合并感染时****分泌物呈脓血性或米泔汁样，混有坏死癌组织时呈现恶臭。内生型病灶如阻塞宫颈口可形成宫腔积脓。
3.疼痛
多为晚期特点，由于癌组织侵犯或压迫盆腔神经、大血管、输尿管等引起腰骶部痛、下腹痛、输尿管痉挛、肾盂积水、腹壁外阴及下肢水肿。
4.邻近器官侵犯
如侵犯膀胱则可出现尿频、尿痛、血尿、肾盂积水、尿毒症、肾衰竭，如侵犯直肠可出现腹泻、血便、排便困难及肠梗阻。
5.远处器官受累
最常见的远处转移为肺、肝转移。
（二）特征
早期宫颈癌肉眼不易识别，但随病情进展，宫颈可出现不同形态的病灶。
1.糜烂型呈单纯型、颗粒型或****型糜烂，也有表现为息肉样增生。
2.外生型癌组织向宫颈表面生长，呈****状，菜花状，质脆，易出血。
3.内生型癌组织向颈管及周围组织浸润，向上蔓延可使宫颈增大，质硬，继而向宫颈旁浸润，盆腔淋巴结转移率高。
4.溃疡型宫颈癌病灶由于血供不足引起坏死，或继发感染癌组织脱落形成火山口状空洞。
五、临床分期
子宫颈癌分期有临床分期、组织病理分期（GNM）和手术病理分期三种。国内多采用临床分期，子宫颈癌的国际临床分期，70多年来虽经多次修改，其分期基本原则无改变，全世界均采用国际妇产科联盟（FIGO）临床分期标准。仔细的临床检查是确定分期的依据，妇科检查是分期的基础，宫颈的组织病理是诊断的金标准。
六、 诊断
（1）异常子宫出血及****排液。
（2）宫颈癌变视诊可见癌肿、溃疡或空洞病灶。
（3）宫颈细胞学检查阳性。
（4）宫颈活检，在宫颈鳞柱交界区域多点活检。
（5）宫颈管组织刮取术，适用于老年患者移行带上移宫颈管内者。
（6）****镜检查，在放大6~40倍的状态下观察宫颈异常血管及组织。
（7）B超检查显示宫颈浸润程度。
（8）MRI检查显示宫颈浸润程度，与周围脏器关系及腹膜后有无淋巴结大。
七、治疗
宫颈癌的治疗是以手术为主，辅以放疗和化疗的综合性治疗，治疗原则应根据临床分期，病变范围，年龄、全身状况及并发症等决定治疗方案，无论早期还是晚期，都应遵循个体化的原则，现代宫颈癌的治疗对策强调了肿瘤治疗的整体化观念。对早期宫颈癌治疗趋向保守’强调综合治疗，注重生存质量。
1.宫颈锥切术
适用于宫颈CINII-CINIII级，年轻有生育要求的宫颈原位癌患者，可选择冷刀（CKC）和（或）LEEP刀宫颈锥形切除，有报道LEEP、CKC治疗原位癌的复发率分别为29%和6%，若病变广或已累及宫颈管深部，且为原位腺癌时不宜采用LEEP或CKC，应施行全子宫切除为妥。
2.扩大的筋膜外全子宫切除术
宫颈微灶浸润癌（Ia）精确诊断较困难，治疗跨度大，可从锥切到宫颈癌根治术，近年来随着宫颈癌早期诊断水平提高，对宫颈微浸癌的治疗日趋保留，对宫颈癌IIa1期可采用单纯全子宫切除术。
3.根治性宫颈切除术
1994年，由法国Dagent首次提出，该手术最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者生育功能，已成为21世纪宫颈癌手术的发展标志。手术范围包括腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术及宫颈切除术（lapaiocpic vaginal radical trachelectomy，LVRT），先在腹腔镜下淋巴清扫，切除的淋巴结送冷冻病理，如病理为阴性，则经****行根治性宫颈切除术。子宫颈外口约2cm处切开****穹隆部，分离****宫颈间隙，游离至宫颈内口水平，在宫颈峡部下切除80%宫颈，送病理检查确定，已无癌细胞残留时，可用1号线环扎宫颈****上部，重建宫颈内口，并将留下的宫颈和****部缝合衔接，该术式保留了子宫动脉，可保证妊娠时正常血供，手术适应证：①渴望生育的年轻患者。②不存在不孕因素。③宫颈病灶<；2cm。④FIGO分期属Ia2~Ib1。⑤鱗癌或腺癌。⑥****镜检查未发现宫颈内口上方浸润。⑦未发现区域性淋巴结转移。
4.次广泛子宫切除术
适用于Ia2期早浸润宫颈癌，较筋膜外全子宫切除范围扩大，要求切缘距离病灶至少2cm，术中必须剪开输尿管隧道，将输尿管向侧方分离开，再进行宫颈与****壁切除，术中应注意保留输尿管的营养血管，不做盆腔淋巴结清扫。
5.广泛性子宫切除术
为Ib~IIb期宫颈癌手术的基本术式。该术式要求全部清除区域性淋巴结及进行广泛性子宫切除，术中必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，高位分离切断主骶韧带。圆韧带与盆漏斗韧带，切除****壁3~4cm，盆腔淋巴结切除包括館总、髂内外及闭孔组，腹股深组。
6.超广泛性全子宫切除术
此术式用于：Ib~IIb期，区域性淋巴清除范围较广，广泛性子宫切除的范围也更广，淋巴清扫上界应达腹主动脉旁淋巴结，手术须切断闭孔动静脉，髂内动静脉，臀下动静脉及阴部动脉的共同干，将主韧带从其盆壁附着根部切除。
7.盆腔脏器切除术
适用于年轻、全身情况好IVa期及中心复发病例，在广泛性全子宫切除术的同时，视脏器受累及范围而定，并将膀胱（前盆）或直肠（后盆）、二者（全盆）一并切除。并且需行粪尿分流术，手术损伤大，宫颈癌一旦波及膀胱或直肠，往往已发生远处转移，故选用此术式要慎重。
8.腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加宫颈癌根治术
适用于Ib-IIa期子宫颈浸润癌，能耐受麻醉者，迄今已有许多学者对腹腔镜下进行高位结扎切断卵巢血管，高位缝扎离断圆韧带，以超声刀分离膀胱与****间的疏松组织，双极电凝切断子宫动静脉，游离输尿管隧道，处理子宫主骶带，取出子宫切除****上段，切除盆腹腔淋巴结，镜下重建盆底，临床资料初步证实了该术式能达到与开腹手术相同的效果，国内目前已积累了超过千例的病例，并且提供了手术时间，术后病率，肿瘤复发与转移和并发症的资料。
9.根治性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫术
研究表明，子宫颈癌虽然以直接蔓延为主却很少向上侵犯宫体，而主要沿疏松的宫旁组织和主韧带蔓延，因而保留宫体的部分功能是完全可行的。该术式自1932年问世发展至今，已成为一种成熟的术式，近年在国内已逐渐推广，根治性宫颈切除指切除宫颈2/3，部分主韧带，骶韧带及2~3cm****，同时切除子宫动脉或其下行支，并将****与宫颈峡部缝合，并环扎，该术式应用于临床在国外已有205例的报道，术后妊娠率可达31.6%，出生率达18.7%。为年轻早期宫颈癌患者带来了生育的希望。
10.卵巢移位悬吊术
宫颈癌发病呈年轻化趋势，国内外文献报道早期宫颈癌的卵巢转移率仅为<；1%，而年轻宫颈癌患者具备了手术保留卵巢的条件，对于年龄在40岁以下的IIa期以内的患者，可保留双侧或单侧卵巢，术中卵巢与输卵管自子宫切离后，沿卵巢悬韧带剥离，长度必须够悬吊高度，即髂翼上4~5cm，以避免放射线对卵巢造成损伤，两侧输卵管必须切除，而且需留取腹腔冲洗液做细胞学检查，以确定没有盆腔扩散，卵巢固定点可上钛夹作标记，作为术后放射治疗时探查卵巢所在位置的根据。
八、化疗
放疗和手术治疗是宫颈癌主要治疗方法，然而宫颈癌治疗后的复发率仍较高，主要为肿瘤局部未控或复发，占60%"70%，其次为淋巴结转移和远处转移。近年来宫颈癌的化疗越来越受到关注，其中以铂类为基础新辅助化疗的进展最为显著。
1.化疗方式
包括：①放疗或手术前的辅助治疗，又称新辅助化疗。②放疗或手术后的辅助治疗。③与放疗同时进行的化疗。
2.辅助化疗的目的
主要有四个目的：①缩小肿瘤体积，提高手术切除率。②减少肿瘤负荷和乏氧细胞，提高放疗效果。③降低癌细胞活力，减少术中播散及术后转移。④减灭亚临床病灶，减少复发和转移，术前化疗因肿瘤、盆腔血管尚未破坏，化疗药物容易进入瘤体，化疗效果较好，接受新辅助化疗的患者，术后病理检查显示盆腔淋巴结转移率，宫旁浸润率和血管受累均明显低于术前未化疗者。
3.适应证
主要用于局部晚期宫颈癌和具有不良预后因素的高危患者：①宫颈局部癌灶直径>；4cm者。②临床分期Ib2~IIa。③组织学分化差的宫颈腺鱗癌，宫颈黏液腺癌。④有保留内分泌功能要求的年轻宫颈癌者；巨块型宫颈癌是新辅助化疗的主要适应证；化疗后2~3周选择手术为最佳时间。
4.常用药物与化疗方案
铂类药物是目前治疗宫颈癌最有效的化疗药物，单独使用反应率达23%~50%。
§§§第三节 子宫内膜癌
子宫内膜癌又称子宫体癌，是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%"30%，多见于老年妇女，多数患者就诊时病变尚局限于子宫，故预后较好，其5年总生存率为69%。
一、发病机制
子宫内膜单纯性增生—子宫内膜复杂性增生—局部恶变—子宫内膜癌。目前认为，可能有两种发病机制。
1.雌激素依赖型（estrogen-dependent）
可能是在无孕激素措抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变。临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血，多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫昔芬的妇女。这种类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。大约20%内膜癌患者有家族史。
2.非雌激素依赖型（estrogen-independent）
发病与雌激素无明确关系。
这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液性****状癌、透明细胞癌、腺鱗癌、黏液腺癌等。多见于老年体瘦妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。
二、 病理改变
（一）大体检查
根据肿瘤的生长方式与病变表现可分为局限型及弥漫型。
1.局限型
病变局限于宫腔某一区域，多见宫底或宫角，病灶呈息肉或小菜花状，浸润深度可深可浅，晚期病灶可融合成片。
2.弥漫型
病灶多累及大部分或全部子宫内膜，病变可弥漫呈菜花状突向宫腔而没有或仅有浅肌层浸润，也可侵犯子宫壁全层，使子宫增大表面呈结节状灰白色突起，质脆，出血及坏死。
（二）镜下检查
子宫内膜腺体明显增生和间变，腺体下方的间质，肌层或血管间隙侵犯，由于子宫内膜癌起源于苗勒管，故具有向苗勒各种上皮分化的潜能，依照镜下结构及核分裂构成子宫内膜癌组织病理。
1.子宫内膜癌病理组织类型
国际妇科病理协会（ISGP1987）公布的组织类型包括子宫内膜腺癌、纤毛状腺癌、分泌型腺癌、****状腺癌、腺癌伴鱗状上皮化、腺癌、腺鱗癌。
2.高危型子宫内膜癌病理类型
国际妇科病理协会（ISGP1987）公布的组织类型包括浆液性癌、黏液性癌、透明性癌、鱗状细胞癌、混合型癌、未分化癌、转移癌。
