晚期病人营养治疗概述
一、临床营养治疗的概念
临床营养治疗是指在临床上根据疾病的病理、病情改变和病人的心理及生理特点，制订各种不同的膳食配方，并通过适宜的途径给予病人，以改善其营养状况，增强机体抵抗能力，促进疾病转归的治疗手段。临床营养治疗是晚期病人综合治疗的重要组成部分。作为一种积极的治疗手段，为了使晚期病人得到有效的营养治疗，根据晚期病人的病情特点，科学地调整饮食营养方案和膳食组成，尽量使食品多样化，并采用科学的烹调方法，使膳食的色、香、味、形方面符合晚期病人的需要，使其增进食欲，保证营养的充分吸收和利用。
对于危重病人的营养支持也是十分必要的，通过给予要素膳食或静脉营养，可以纠正病人出现的负氮平衡，防止体重下降，从而提高生存质量。对于晚期恶性肿瘤病人给予静脉营养，可增强其对治疗的耐受性。
二、临床营养治疗的目的
获得合理的营养是人体的基本需要，各种食物提供的多种营养素对机体产生的影响是全面的、综合性的。因此，健康的正常人需要的是平衡膳食。给晚期病人实施营养治疗，是通过对食物成分或膳食组成的调整，使晚期病人得到与病情相一致的治疗膳食。
营养治疗是晚期病人临终关怀综合治疗的重要组成部分，营养治疗在临床上可以达到以下目的：
（一）纠正营养不良
营养不良又称营养失调，包括营养缺乏和营养过剩两种情况。
对营养不良可以通过增加或控制某种营养素的摄入量达到治疗目的。如对由肿瘤等各种原因导致的蛋白质—能量缺乏，可给予足够的蛋白质食物。
（二）控制病情发展
临床上许多疾病的发病原因是复杂的，但是病情的转归却与饮食营养有密切关系，调整膳食中某些营养素摄入量，便可控制病情的进一步发展或恶化。如晚期恶性肿瘤病人出现的恶液质状态，需要营养师与临终关怀机构的工作人员合作，提高晚期病人的生存质量。
（三）减轻脏器负担
人体内各脏器分别具有特殊功能，在疾病状态下如不注意调整饮食，势必加重脏器负担。如合并肾小球肾炎导致尿少，并有浮肿症状的晚期病人，应严格控制食盐的摄入量；对于肾功能不全的晚期病人则应给予高热量、优质低蛋白膳食。上述措施可以减轻病理状态下病人的肾脏负担。当病人出现肝昏迷时，肝细胞无力清除血液中的有毒物质，因此，应给予低蛋白质饮食，减少体内代谢氨的产生。
（四）促进躯体症状改善
由于病人摄入的食物会对其胃肠道产生直接的影响。因此，对于患有消化性溃疡和胃炎的晚期病人，应合理选择食物和选择适宜的烹调方法，使其摄取细软、无刺激性的食物，以减轻食物对胃黏膜的刺激，并且利于食物的消化和吸收，促进溃疡面愈合。对于有较大面积创伤的晚期病人，营养治疗原则是供给高热量和高蛋白膳食，以纠正负氮平衡，提高伤口的愈合率。
（五）提高机体抵抗能力
合理全面的营养是提高和维持晚期病人生存质量的基础。对于晚期病人而言，许多症状可以导致机体新陈代谢改变，具体表现为分解代谢增强，临床表现为热量和多种营养素的消耗加大，需要量增加，应及时给予全面补充才能满足机体新陈代谢的需要，提高整体抵抗能力。如发热、姑息性手术后、大量出血的晚期病人需要大量的能量和营养素补充。应鼓励晚期病人在身体状态允许的情况下，经口摄取多种食物，或通过管饲、静脉供特殊食物和营养物质，以降低分解代谢，促进合成代谢，纠正营养不良，维持内环境的稳定，增强耐受能力。
三、临床营养治疗的基本原则
为了对晚期病人实施有效的营养治疗，必须坚持以下原则：
（一）营养治疗应与其他姑息治疗及护理相配合
在对晚期病人开展的临终关怀实践过程中，营养治疗是临终关怀服务重要的组成部分，而且可以认为是一种基本的临终关怀治疗手段。一方面营养治疗必须与其他姑息治疗密切配合。这要求医生与营养师之间应加强联系，通过共同查房和会诊，共同根据对晚期病人的疾病诊断、病情及有关营养状况，制订个体化的营养治疗计划，并依据病情变化及时修改饮食医嘱。营养操作师则根据饮食医嘱设计食谱，制备膳食；配餐员按时为病人开饭。另一方面，营养治疗需要取得临终关怀护士的支持。由于护士在临终关怀病房工作，与晚期病人联系最为密切，既了解病人的药物或其他治疗情况，也了解病人的饮食情况，她们能够根据病人的具体状况，在营养师制订营养计划时提出有益的建议，并督促病人自觉配合营养治疗。因此，护士在营养治疗过程中，起着关键的、协调衔接作用。
（二）向晚期病人及其家属宣传营养治疗的重要性
许多晚期病人在接受临终关怀服务过程中并不清楚营养治疗的重要意义，营养师和其他临终关怀工作人员都有责任在营养治疗前和营养治疗实施过程中，耐心细致地向晚期病人及其家属开展有关营养学知识的宣传教育工作，重点向他们说明营养治疗的目的，有关食物或其中成分对病情影响的原理，等等，使他们理解并接受相应的治疗性膳食。
（三）科学合理地进行膳食配制
营养医嘱需要根据不同阶段病人的状况，和医疗护理的需要随时修改。在进行营养治疗时，有关膳食配制必须符合营养原则和要求，无论是食物的选择还是供给方式的取舍，都要以能否保证达到营养治疗目的为中心。要根据季节变换食物品种，力求多样化。采用适宜的烹调方法，使主副食在色、香、味、形等方面俱佳，以增进晚期病人的食欲，促进消化吸收。按照病人需要制备相应的膳食种类，对晚期危重病人实施营养支持治疗尤其重要，因此，就需要营养师经常深入临终关怀病房，掌握病人病情的变化情况，评价营养治疗效果。
（四）适当照顾晚期病人的饮食习惯
人的饮食习惯是在长期的生活过程中形成的，在短期内很难改变旧的饮食习惯而适应新的饮食条件。因此，就要求营养师在不影响营养治疗效果的前提下，尽可能对病人的饮食习惯给予照顾，其目的在于保证使晚期病人能够摄取规定数量的治疗膳食。同时，应对病人的某些不良饮食习惯进行劝导，促进其逐步改正。
（五）做好居家晚期病人的饮食指导
对于那些在症状得到缓解出院回家的晚期病人，在其出院时营养师应向其宣传出院后居家继续进行营养治疗的必要性，并根据病人的家庭情况、经济条件、生活环境等因素，与家属及临终关怀巡回护士共同制订营养治疗方案，以图表的形式交给病人或家属带回家参照执行，并要求晚期病人经常向营养师咨询相关的营养治疗问题。
四、住院晚期病人营养不良的原因
住院晚期病人营养不良的原因主要有以下几个方面：
（一）食物摄取不足
在临终关怀机构住院的晚期病人有多种原因可导致摄取食物不足，常见的情况有以下几方面：
1.厌食
食欲不振甚至厌食是晚期病人的突出症状。进食后疼痛、不适或有消化道梗阻症状，可使有胃肠道症状的晚期病人产生畏食现象；尿毒症和充血性心力衰竭等胃肠道外疾病的突出症状则是明显的食欲减退。另外，许多抗肿瘤药物也会引起病人食欲减退或者厌食。
2.进食能力降低或丧失
晚期病人由于身体虚弱、咀嚼不便、舌咽神经麻痹引起的吞咽困难，都会降低晚期病人的进食能力；而昏迷、意识丧失的晚期病人则完全丧失了进食能力。
3.精神、心理因素
由于处于疾病的终末期，晚期病人常常会对治疗失去信心，面对死亡处于焦虑、恐惧、抑郁的精神心理状态，无意摄取食物。
4.医源性因素
引起摄食不足的医源性因素主要包括：
（1）一些治疗方式如输液、夹板和石膏绷带等限制了病人的摄食活动。
（2）常规临床工作如查房、治疗和换药等时间安排不当，对病人进餐产生干扰。
（3）临终关怀工作人员职责不清，未能仔细观察病人的食欲和食物摄取量。
（4）诊断性实验限食、禁食后，未给予及时补充。
（5）管饲膳食调配不当，数量不足。
（二）食物消化吸收障碍
即使晚期病人的食欲较好，摄取食物也较多，但由于疾病状态如胆汁分泌减少，吸收不良综合征等问题，晚期病人的消化吸收功能因此降低，同样也可造成营养不良。
（三）能量及营养素需要量增加
在疾病的发展过程以及某些姑息性治疗方式会增加机体的能量消耗，要维持良好的营养状况，必须多供给能量和各种营养素。
患有恶性肿瘤的晚期病人整体消耗大，感染性疾病病人发热时体内糖原、脂肪储存量减少，蛋白质大量分解，尿氮丢失增加，经呼吸和皮肤失去更多水分和无机盐。以上疾病情况均可使机体对能量及营养素的需求量大大增加。
（四）食物或营养素大量丢失
胃肠蠕动异常和其他因素引起的呕吐和腹泻、消化道瘘管、短肠综合征、肾病综合征、姑息性手术或失血及组织损伤等都会使食物或营养素大量丢失，造成病人营养不良。
（五）对晚期病人营养状况观察与评价不当
临终关怀机构的医护人员有时过分、片面依靠药物治疗，低估营养对晚期病人的影响，缺乏与营养医师的交流和配合，未能根据病人的病情变化而及时要求更改营养医嘱，长期采用流质饮食或静脉营养，致使病人长期处于饥饿或半饥饿状态。或者由于医护人员和营养师的专业水平问题不能准确测算和记录晚期病人营养物质摄入量和丢失量，不能对病人的营养状况，尤其是缺乏症状不典型时的营养不足进行客观的、动态的观察和评价，因而难以及时给予科学的营养补充。
对于处于营养不良状态的晚期病人来说，营养不良的发生往往是以多方面原因相互作用造成的结果。因此，临终关怀机构的住院病人发生营养不良时，应对所有相关因素进行全面、客观的分析，以便制订相应的针对性措施进行防治。
五、住院晚期病人营养状况评价
在对住院的晚期病人进行营养治疗前，首先要评估其营养状况，这是发现病人在营养方面存在问题的必要步骤，营养师可以根据营养评价结果，制订营养治疗方案。为了验证营养治疗效果，还应在实施治疗过程中，经常对病人进行监测评价，以便及时发现营养治疗上的缺陷或不足，及时调整营养治疗原则和方式。
评价住院晚期病人营养状况的指标和方法，主要根据膳食调查、人体测量、临床体征检查、实验室生化检验所取得的结果和数据，进行全面的综合分析评估。在临床实际工作中，一般选择一些既能客观反映晚期病人身体营养水平，又简便易行的指标和方法，以尽快获得病人的营养状况数据，及时实施营养治疗措施。
（一）人体测量和临床体征检查
对晚期病人的身高、体重、皮褶厚度、上臂围进行测量，同时检查有无营养缺乏病体征以及严重程度，是营养状况评价的第一步。
需要注意的是测量晚期病人体重时，选择体重改变作指标更为合理，所用公式为：
体重改变（%）=[通常体重（kg）实测体重（kg）]
÷通常体重（kg）×
100%
同时还应将晚期病人体重变化的幅度与速度相结合一起考虑，以得出科学准确的数据。
表8．1体重变化评价标准表
时间中度体重丧失重度体重丧失
1周1%~2%>2%
1月5%>5%
3月7.5%>7.5%
6月10%>10%
测定体重时的注意事项：
（1）晚期病人出现水肿、腹水等症状时，会引起细胞外液相对增加，可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失。
（2）晚期病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失。
（3）利尿剂的使用会造成体重丧失的假象。
（4）在短期内出现能量摄入及钠量的显著改变，可导致体内糖原及体液的明显改变，从而影响体重。
（5）如果病人每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变，而非真正的体重变化。在排除脂肪和水的变化后，体重改变实际上反映了瘦体重（LBM）的变化。
（6）不同营养类型营养不良的晚期病人的体内脂肪和蛋白质消耗比例是不同的，因此体重减少相同者，有的可能蛋白质特别是内脏蛋白质消耗少（marasmus），有的蛋白质消耗多（kwashiorkor），从维持生命体征而言，蛋白质的多少比体重的改变更重要。因此，不同类型营养不良的晚期病人，相同的体重减少对预后可能产生不同的影响。
目前对晚期病人体重指标的认识是：体重减少是营养不良最重要的指标之一，但还应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白，等等。当短期内体重减少超过10%，同时血浆蛋白<3.0mg/L时，可判定该病人存在着严重的蛋白质热量营养不良。
一般临终关怀医生和护士在给晚期病人查体时，对某些典型的和严重的营养缺乏病体征比较熟悉和重视，但是多数的常见的轻度缺乏表现往往被忽视。所以，要特别注意于发现下列情况，并诊断其程度还要与其他疾病相区别：①恶液质；②肌肉萎缩；③毛发脱落；④肝肿大；⑤水肿或腹水；⑥皮肤改变；⑦维生素缺乏体征；⑧必需脂肪酸缺乏体征；⑨常量和微量元素缺乏体征等。
WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。
