静脉注射是最迅速、有效和精确的给药方式，血浆药物浓度可以迅速到达峰值，因此用药后即可产生止痛作用，但是过高的血药浓度往往会引起不良反应。水溶性药物可以直接静脉注射，可以避开影响药物吸收的各种因素。目前国内外大多采用中心静脉插管或预埋硅胶注药泵，以连续滴注或间断推注的方式给药以控制疼痛，优点是药物血浆浓度比较稳定，止痛效果可靠，一般用于其他给药方式止痛效果不好或副作用大的晚期病人。有研究表明，反复推注吗啡止痛具有明显的耐药性，而连续静脉滴注可以在一段时间内保持血药浓度，可以推迟耐药性的出现。由于止痛药具有明显的副作用，静脉注药方法大多在住院病人中使用，但是随着病人自控止痛（PCA）技术的广泛使用，越来越多的居家晚期病人在家庭止痛治疗时使用PCA泵，经静脉途径给药，在家庭中也可安全地开展止痛治疗。
在静脉置管的操作中，护士选择穿刺血管位置时首先考虑病人的舒适；在穿刺部位使用局麻药；使用热垫帮助扩张静脉血管；在置管期间使用音乐、电视及香料按摩来放松气氛；与病人建立融洽的关系；确保对护士的培训及业务能力的高标准。
7.皮下给药
皮下给药可以不经过肠道，因此没有药物首过代谢问题，药物摄入吸收的时间比口服用药方式明显缩短，效果迅速，生物利用度高，是晚期病人自控止痛（PCA）常用的给药途径之一。皮下给药具有静脉给药方式80%的效能。皮下给药主要应用于病人胃肠功能障碍、顽固性恶心呕吐、因严重衰竭需要迅速止痛的晚期病人。为了迅速控制病人的疼痛和精确调整病人的用药剂量，一般先采用皮下连续注药方法，在疼痛得到稳定控制后，再按照一定的比例改为口服用药。皮下连续注药无特殊的副作用，只是应注意留置针放置时间过长可能导致该部位出现局部刺激、感染、药物吸收延迟等问题，临床上一般1~3周更换留置针和变换穿刺部位一次。皮下注药的方法有持续皮下输注、病人自控给药、持续注药联合病人自控给药3种方式。
8.可选择给药途径
（1）鼻腔给药
鼻腔给药是采用芬太尼定量鼻腔喷雾，经鼻腔毛细血管吸收，以达到止痛的目的。一般用于术后止痛，很少用于癌性疼痛治疗。
（2）硬膜外腔给药和蛛网膜下腔注射给药
阿片类药物脊髓应用的理论基础是，在脊髓后脚存在高密度的阿片受体。硬膜外腔给药与常规给药途径相比，具有剂量小、作用时间长等特点，但是也存在容易产生耐药和瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等副作用，还会出现保留的硬膜外导管容易脱落、污染、硬膜外腔脓肿等问题。
蛛网膜下腔注射阿片类药物具有较长时间的止痛效果，且用药量是硬膜外腔用药的1/5，只是需要较为复杂的穿刺和皮下胞埋储药泵，需要一定的治疗手术费用。
（3）脑室内注射
脑室内注射止痛药物具有止痛效果确切、止痛作用时间长、每次用药剂量少的特点，适用于癌症晚期全身多发性疼痛的病人，对于与内分泌相关的癌症治疗效果更好。只是安装脑室内导管需要复杂的穿刺，对于病人的管理也提出了更高的要求。目前较为成熟的技术是脑室内置管，与硅胶微量泵相连接，微量泵胞埋在皮下，使用注射器透皮刺入微量泵内腔注入阿片类止痛药。
（4）吸入给药
由于肺泡表面积巨大，肺毛细血管中血液循环迅速，肺泡上皮细胞具有较大的通透性，使得肺泡成为有效的吸收药物的理想器官。理论上吗啡易于被肺泡吸收，但由于技术的原因目前还没有止痛药物经肺吸入的气雾制剂供临床使用。
（二）PCA在癌症晚期病人止痛领域的应用
病人自控止痛（PCA）是在20世纪70年代首次临床报告。PCA改变了传统的给药方式，目的在于维持最低的有效止痛药物浓度，减少止痛药的用量。近40年来国内外学者对PCA技术进行了广泛的科学研究和临床应用，积累了大量的临床经验。病人自控止痛（PCA）具有使用简单、疗效可靠、个体化给药等优点。
1.PCA的基本原理
（1）PCA装置简介
PCA装置是根据晚期病人的需要，经过特别设计的注药泵，通过触摸触发控制键，PCA就会释放出预先设计好用量的止痛药。
PCA根据使用药物的药代动力学锁定给药的间隔时间，以防止用药过量。微电脑控制的电子泵具有给药模式和给药间隔时间可调的特点，能够准确记录病人使用PCA的情况，具有多种报警装置以保证病人使用安全。
（2）PCA基本原理
PCA是通过特有的滴定以及持续给药方法，使阿片类药物维持在最低有效浓度水平的止痛方法，其优点是可以降低副作用的发生率，复合其他类型的辅助药物可以增强止痛效果和减少副作用。
2.使用PCA止痛的临床适应证
（1）吞咽困难和胃肠道功能障碍
PCA适用于吞咽困难、胃肠道功能障碍、不能口服用药、不能耐受复杂疼痛治疗的终末期病人。
（2）顽固性晚期癌性疼痛
PCA对于难以控制的晚期癌性疼痛是一种简便的首选替代治疗手段，PCA能充分体现个体化治疗原则，并可以避免胃肠道用药的首过效应，能够迅速止痛并改善病人的生存质量。
（3）口服阿片类药物副作用明显
由于阿片类止痛药对于某些病人来讲副作用明显难以耐受，采用PCA方法可以使部分不能口服用药的病人经皮下或静脉途径给药，减少了副作用，同时达到良好的止痛效果。
（4）经硬膜外腔给药途径
对于顽固性神经病理性疼痛采用PCA技术经硬膜外腔给药，可以获得良好的止痛效果，同时由于给药过程是在相对密闭的环境下完成的，减少了硬膜外腔感染的概率，使得复杂的硬膜外腔止痛方法能在家中进行，极大地方便了病人和家属。
（5）顽固剧烈的神经性疼痛
PCA用于肿瘤侵犯神经丛导致的神经痛，如肺癌和乳腺癌锁骨上转移压迫臂神经丛导致的剧烈疼痛，采用PCA进行持续性臂神经丛阻滞，可以有效地控制疼痛，其止痛效果明显优于口服阿片类止痛药的镇痛方法。
3.PCA止痛的临床应用
（1）PCA给药途径
PCA给药途径主要包括：静脉给药、皮下给药、神经鞘内给药和神经干（神经丛）给药4种形式。在癌性疼痛治疗过程中应根据病人的需要采用适当的给药途径。
1）静脉给药途径
PCA静脉给药途径是应用最为广泛的癌痛治疗主要给药途径，一般采用外周静脉和锁骨下静脉留置管路径。具有以下症状的病人适用于PCA静脉给药途径：①全身2处以上疼痛，目前采用的止痛方法不能有效地缓解疼痛的病人；②胃肠功能紊乱，已不能口服止痛药的病人；③生存期较短，具有剧烈疼痛的癌症晚期病人；④发生急性疼痛的病人；⑤运用PCA方法给药，滴定出最低有效浓度的用药量后，改为口服或皮下给药，以减少阿片类止痛药的使用量。
2）皮下给药途径
皮下给药途径一般用于需要长期肠道外给药的晚期病人，皮下给药的操作和管理比静脉给药途径安全简便，并发症也比静脉给药途径少。皮下给药的药物生物利用度为静脉给药的80%。一般是经过静脉给药病人的疼痛已基本得到控制后采取的给药方式。
皮下给药应注意定期更换皮下针头的放置位置，以免因吸收不良影响止痛效果。
3）神经鞘内给药途径
神经鞘内给药途径是指硬膜外腔或蛛网膜下腔给药途径，此种给药方式适用于局部疼痛的癌痛病人。神经鞘内给药一般用于采用其他方法不能有效控制的顽固性癌痛，止痛效果显著，只是操作比较复杂，需要专业设备和人员操作。
4）神经丛给药途径
神经丛给药途径是指采用PCA持续给药的方法，目的在于阻滞浅表神经丛，从而达到治疗顽固性剧烈的神经性疼痛。
（2）药物的选择与配伍
止痛药物的科学合理的选择是控制疼痛的关键，止痛药物的科学配伍是关系到止痛效果的好坏，临床上常见的PCA治疗晚期癌痛的组方有以下几种：
1）吗啡+氟哌啶：是癌症止痛治疗中首选的最为常用的组方，大多数病人应用此方案都获得了满意的止痛效果。氟哌啶长期使用，有些病人可能出现锥体外系症状和烦躁不安。
2）吗啡+咪唑安定：此方案适用于因疼痛烦躁不安和影响睡眠的病人。
3）芬太尼+氟哌啶：联合用药时逐渐增加剂量，止痛效果良好。
4）吗啡+哌替啶+氟哌啶：此方案用于已经对哌替啶产生依赖的病人，目的是逐渐减少哌替啶的药量，长期使用应注意病人可能会出现哌替啶中毒症状。
5）强痛定、丁丙诺非和曲马朵等治疗中度疼痛的药物也可以采用PCA方式通过静脉或皮下给药，也可以采用硬膜外腔给药途径。
6）吗啡+氯胺酮：该方案适用于顽固的剧烈疼痛，病人的基本情况已不适宜采用神经阻滞等创伤性治疗措施的终末期病人。
7）吗啡+利多卡因：此方案适用于硬膜外腔给药，优点是可以根据病人的需要调整药物的容量和浓度。
8）吗啡+布比卡因：此方案适用于硬膜外腔给药，一般用0.125%~0.25%的布比卡因。
9）利多可因或布比卡因单独给药：用于病人吗啡出现耐受后，用PCA给药1周后，再次使用吗啡，可以重新产生止痛效果。
10）吗啡+0.9%生理盐水：可产生理想的止痛效果，每次给药含吗啡量为：1~1.5mg。
图6．4Graseby医用MS26电池驱动便携式注射器驱动泵图6．5持续皮下注射法
——引自：田中茂美．看护技术．2003
图6．6持续静脉输注法
——引自：田中茂美．看护技术．
——引自：田中茂美．看护技术．
图6．7PCA给药方式1
图6．8PCA给药方式2
——引自：田中茂美．看护技术．
三、止痛药物的不良反应和处理
正确认识止痛药的不良反应有助于科学、安全、有效地使用止痛药。临床实践证明，阿片类止痛药和非阿片类止痛药的不良反应不同。阿片类止痛药的不良反应大多出现在用药初期，而非阿片类止痛药的不良反应则大多发生在长期用药的病人身上。除了便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性的或者是可以耐受的，对阿片类止痛药的不良反应的积极预防和治疗，可以大大减轻不良反应的发生率。应当把预防和治疗阿片类止痛药的不良反应作为癌性疼痛治疗计划的重要组成部分。
非甾体类抗炎药在用药初期大多没有明显的不良反应，但是如果长期用药，尤其是长期大剂量用药，可能会出现消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应；非阿片类止痛药用药量达到一定剂量水平后，增加用药剂量并不能增加止痛效果，而毒性却大大增加。
（一）阿片类止痛药的不良反应和处理
1.便秘
便秘是阿片类药物最常见的不良反应，服用阿片类止痛药导致便秘的发生率为90%~100%，绝大多数病人需服用缓泻剂预防和治疗便秘。便秘不仅会在服用阿片类止痛药的初期，还会持续存在于阿片类止痛药治疗的全过程。一些病人在服用了阿片类止痛药后出现恶心呕吐症状往往与便秘有关，大便通畅后则可以缓解上述症状。预防和治疗便秘的原则是医生在为晚期病人开处方阿片类止痛药时，应同时开处方预防病人便秘的缓泻剂。
（1）预防便秘的方法
预防便秘主要有以下方法：①医生或护士应随时提醒病人要多饮水，尽量多吃富含纤维素的食物，每天根据自己的身体状况适当活动；②根据便秘的程度适当服用缓泻剂，目前临床上使用的缓泻剂有番泻叶、麻仁丸和便乃通等。医生和护士应告诉病人如何根据自己的情况调节每天的饮食结构，调整缓泻剂的服用剂量，养成规律排便的生活习惯。
（2）便秘的治疗方法
便秘的治疗步骤主要有：①评估引起便秘的原因和病人目前便秘的程度；②适当增加刺激性泻药的剂量；③重度便秘可选择下列中的一种强效泻药：硫酸镁、比沙可啶、乳果糖、山梨醇等，应用上述泻药效果不明显时可重复用药；④必要时可以采取灌肠治疗措施；⑤必要时可减少阿片类止痛药的剂量，采用其他止痛方法。
2.恶心呕吐
晚期病人服用阿片类止痛药发生恶心呕吐的百分比大约是30%，并且症状一般发生在用药初期，大多在4~7天内缓解。既往化疗过程中出现过严重恶心呕吐者，在使用阿片类止痛药的初期大多会出现此症状。晚期病人在出现恶心呕吐症状时，医生和护士应排除便秘、恶性肿瘤脑转移、放化疗后反应、高血钙症等原因导致的恶心呕吐。
（1）预防恶心呕吐的方法
初次使用阿片类止痛药的第1周内，应同时服用胃复安等止吐药，直到症状消失。
（2）恶心呕吐的治疗方法
轻度的恶心呕吐可以服用胃复安、氯丙嗪或者氟哌啶醇；对于重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时可用恩丹西酮或格拉司琼。如果恶心呕吐持续1周或1周以上的时间，须减少阿片类止痛药的用药剂量，或改变给药途径。
3.嗜睡及过度镇静
有少数使用阿片类止痛药的晚期病人在用药的最初几天，会出现困倦和嗜睡等过度镇静反应，一般几天后症状大多会自行缓解。部分晚期病人由于长期受疼痛困扰，睡眠受到严重影响，初次使用阿片类止痛药几天后出现的过度镇静状态是正常的。如果病人出现严重的过度镇静状态，就应该减少阿片类止痛药的用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整用药剂量直到达到满意的止痛效果。
