晚期病人的疼痛控制（paincontrol）是临终症状处理的重要方面。能否有效地控制晚期病人（主要指癌症晚期病人）的疼痛症状直接关系到晚期病人的生命质量，并且对晚期病人家属也有重要影响。世界临终关怀运动的创始人桑德斯博士称“症状控制”和“关怀”是“临终关怀格式塔”（structureofhospicecare）的两大支柱。
疼痛和癌症疼痛
一、疼痛的概念
（一）疼痛和整体疼痛的定义
1．国际疼痛研究学会（IASP）关于疼痛的定义
1979年国际疼痛研究学会“疼痛术语分类委员会”（SCTPT）给“疼痛”下的定义和解释是：疼痛是与实际的或潜在的组织损伤有关的一种不良感受和情感体验。通常是发生和引起各种组织损伤乃至继续组织损伤的一种特殊表现。疼痛具有主观性。个体对疼痛概念的使用是通过早期与损伤有关的体验学习的结果。尽管疼痛是个体对身体某一部分或某几部分的感觉，但是疼痛总是一种不良心理感受和情感体验。
疼痛具有以下特征：
（1）疼痛是一种重要的生物安全机制，当出现情况时疼痛能够唤起避免损伤的行为。
（2）疼痛是一种个体的、主观的、多方面的体验，并根据不同的生理、心理、社会和文化因素而变化。
2．疼痛产生的原因
病理生理学将产生疼痛的原因分为两种：感受伤害性疼痛亦称为反应性疼痛和神经性疼痛。
（1）反应性疼痛（nociceptivepain）
反应性疼痛是对损伤或潜在损伤刺激的反应，包括转换（transduction）、传导（transmission）、感知（perception）、调节（modulation）4个过程。
（2）神经性疼痛（neuropathicpain）
神经性疼痛的发生机制尚不十分清楚，一般神经性疼痛理解为因神经组织受损而导致的疼痛，包括末梢神经系统（PNS）和中枢神经系统（CNS）反常的感觉输入过程。慢性疼痛可由当前的或过去的PNS和CNS损伤而引发，也可以由信息传递过程的病理生理改变引起，而这种改变可能与原发的疼痛无关。
神经性疼痛也可以由位于脊髓的中枢机制所引发，其发生原因是反复的、持续的、有害的刺激引起脊髓角神经不断地增加传递疼痛刺激的数量，因而病人会体会到一种非常规疼痛引起的剧烈的疼痛反应。
3．疼痛的种类
根据疼痛持续的时间可将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛两种。
（1）急性疼痛
急性疼痛是指突然或新近发作，持续几分钟、几天或几个月，导致急性疼痛的原因主要有：损伤、炎症、侵入性诊断或治疗性操作等。如果急性疼痛得不到有效的缓解，将会对机体的交感神经系统、内分泌系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统、免疫系统和心理精神方面产生有害的影响。
（2）慢性疼痛
慢性疼痛是指持续3个月以上且治疗效果不明显的疼痛，常由癌症、AIDS、风湿性关节炎等疾病导致。慢性疼痛包括反应性疼痛和神经性疼痛。在慢性疼痛发展的不同阶段，许多因素以不同的方式相互作用，诸如生理的、心理的、社会经济的、行为的、动机的、情感的、环境的等诸多因素，这些因素均对疼痛产生影响和作用。
4．整体疼痛的定义
整体疼痛（totalpain）是对疼痛的本质和特性的概括，指个体对疼痛感受和体验所具有的综合性和整体性，以及影响个体对疼痛感受和体验的多因素性。
（二）整体疼痛的因素分析
1982年世界卫生组织癌痛控制专家委员会在意大利米兰开会研讨癌痛控制的基本原则，在此基础上该委员会于1984年在瑞士日内瓦再次聚会，讨论癌痛控制指南。根据这两次会议的成果，1986年世界卫生组织出版了题为《解除癌痛》的专家报告。该报告对整体疼痛的诸多因素进行了系统分析，报告认为构成和影响整体疼痛的诸因素包括：
（1）躯体因素
1）病变的发展。如肿瘤对周围组织、脏器的侵犯、压迫和对神经系统的浸润。
2）可引起疼痛的各种非癌病变，如炎症、骨折和软组织损伤等。
3）功能障碍。
4）治疗引起的副作用。
（2）非躯体因素
1）心理方面。如反思人生的意义、因患病造成的价值观和价值体系的改变、负罪感、对死亡的恐惧等都可导致疼痛和使疼痛加剧。
2）社会方面。如患病导致工作上、经济上和人际关系方面出现的问题，以及家庭内部出现的问题，会导致和加剧疼痛。
3）精神方面。如不安、焦虑、孤独感、愤怒、绝望等症状可加剧疼痛。
美国临终关怀专家托马斯·威尔克（ThomasA.Walk）l991年在《临终关怀服务教育模式》一文中，对晚期病人的整体疼痛进行了具体描述，并指出：晚期病人的疼痛由4个基本方面构成，即生理方面、社会方面、情感方面、精神方面。
二、癌症止痛项目国际国内发展现状
（一）晚期癌症疼痛是一个全球性问题
近年来，恶性肿瘤的发病率在世界各地都有明显增高的趋向。
由于人类健康条件的改变和疾病谱的变化，恶性肿瘤已经成为居民死亡的重要原因。目前，全世界每年癌症发病人数约700万，每年死于癌症的人数约500万。世界卫生组织（WHO）已将癌症疼痛控制列为急需解决的全球问题之一。
早在1981年，世界卫生组织就成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。癌痛治疗专家委员会专家一致认为：应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症晚期病人的疼痛。会议还提出了到2000年在全世界范围内实现“癌症晚期病人不痛”的目标。
1986年世界卫生组织癌痛治疗专家委员会提出的《疼痛控制》
专家报告指出：在癌症晚期病人中，70%有疼痛症状，而且是最主要的躯体症状；在接受抗癌治疗的晚期病人中（包括成人和儿童），50%有疼痛症状。在有疼痛症状的各种癌症晚期病人中，疼痛程度为中度至重度者，约占50%；疼痛非常严重或剧烈疼痛者，约占30%。
癌症晚期病人随着病情的发展，疼痛会不断加重。在发展中国家，通过对2000名癌症晚期病人的调查，结果表明：50%~80%的癌症晚期病人疼痛症状未得到有效缓解，其中主要原因是许多伴有重度疼痛症状的癌症晚期病人没有得到足够量的麻醉性镇痛药。报告指出：在发展中国家，多数癌症晚期病人的疼痛症状没有得到有效控制。据世界卫生组织分析，由于整个社会，甚至医务人员对晚期癌痛控制认识不足，目前全世界每天约有300万至350万癌症晚期病人遭受着疼痛的折磨。
（二）中国癌痛控制的社会需求与WHO的全球目标
晚期癌痛控制的社会需求非常突出。我国卫生部已将癌症防治和癌症疼痛控制列为社会和卫生事业发展中急需解决的重点问题之一。
我国是世界上人口最多的发展中国家，每年癌症发病人数约130万，每年死于癌症的人数约为150万。由于我国卫生资源和医疗条件各地发展的不均衡，每年数以百万计新发现的癌症病人有很大一部分在确诊时就已属晚期，错过了最佳治疗时期。根据最近权威调查结果显示，我国综合医院和肿瘤专科医院的各期癌症病人中，有疼痛症状的占51%，由于各方面原因不能住院接受治疗和关怀的癌症晚期病人伴有疼痛症状的比例更大。
国家卫生部从1992年开始在全国各地举办癌痛控制学术会议和讲习班，使各级医院肿瘤科和内科医生了解掌握“癌症晚期病人三级止痛阶梯治疗”方法，为了配合此项工作的开展，国家卫生部药政局参照世界卫生组织癌痛治疗专家委员会的方案，编制出版了适合我国国情的《癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则》一书。
三、癌症晚期病人疼痛的分类与评估
（一）癌症晚期病人躯体疼痛的分类
目前国际上通常将癌症晚期病人的躯体疼痛分为4类：
（1）直接由癌症引起的疼痛如肿瘤浸润、神经系统及相关脏器受累等。
（2）与癌症相关的疼痛如由于癌症引起免疫力低下导致感染带状疱疹后的疼痛，以及作为癌症非特异性表现的骨关节病引起的剧烈疼痛等。
（3）与癌症治疗有关的疼痛，如手术和化疗后所引起的各种疼痛综合征及放疗后溃疡及纤维化所引起的疼痛综合征等。
（4）与癌症无关的伴发疾病引起的疼痛。国家卫生部有关癌症晚期病人疼痛情况的调查结果显示，在各类癌症晚期病人中直接由癌症引起的疼痛占78.6%，与癌症相关的疼痛占6.0%，与癌症治疗有关的疼痛占8.2%，与癌症无关的疼痛占7.2%；有6.7%的晚期病人的疼痛是由两种或两种以上原因引起的。
（二）癌症晚期病人疼痛的诊断与疼痛程度分级
1.癌症晚期病人疼痛的评估原则
癌症晚期病人疼痛的评估原则主要有以下3个方面：
（1）倾听并相信病人的主诉，教会病人及其家属有关疼痛的评估方法。
（2）仔细评估病人的疼痛，通过了解病史、体检、相关检查，了解有关肿瘤诊治以及发展的过程，疼痛的性质、程度、当前的生活质量状况，药物治疗史及相关症状、体征。
（3）评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。
2.疼痛的诊断与评估方法
对癌症晚期病人疼痛的诊断是对疼痛有效控制的前提，也是临终关怀医护人员的基本职责。疼痛诊断与评估的基本步骤包括：
（1）了解病人的个人及社会情况：
1）个人背景，主要包括：年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族等基本情况。
2）病人现在所处的社会环境状况：目前的器官功能情况、临终关怀工作人员的健康状况和护理水平、社会支持系统状况。
（2）相信晚期病人关于疼痛的主诉，请晚期病人自己对疼痛的性质和程度进行概括性描述，如：
1）用画线法表示疼痛的强度及动态变化；
2）用不同的符号或颜色标出疼痛的性质及疼痛部位的深浅度；3）请晚期病人自己对疼痛的强度进行描述，如：“轻度疼痛”、“中度疼痛”或“剧烈疼痛”；
4）对目前疼痛情况和先前疼痛情况进行比较：“加重”或“减轻”。
癌症晚期病人自己对疼痛的评估可以采用正式的疼痛量表，但是这种量表的使用在临床上并不是必须的。
（3）详细询问病史，除肿瘤的相关情况外，还应包括：
1）疼痛开始和持续时间；
2）疼痛的部位和性质；
3）疼痛对身体活动的限制程度；
4）疼痛对睡眠的影响程度；
5）曾经服用的止痛药或采用过的治疗措施，以及这些药品或治疗措施对疼痛缓解的程度；
6）其他疾病和并发症。
（4）详细进行身体检查，包括全面的神经系统检查。对于癌症晚期病人详细的身体检查，对确定导致晚期病人疼痛的原因和选择适当的治疗措施是非常必要的。
（5）评估晚期病人的心理状态，应了解晚期病人过去患病的情况和目前疾病的发展情况，以及对其心理的影响，晚期病人对疾病和治疗的态度，是否存在焦虑、抑郁、恐惧等症状。
（6）必要时做进一步的特殊检查，包括疼痛部位的X光、CT、B超、MRI等。应首先确定癌症播散的范围，其次是疼痛的器质性原因。有些病例特别是当疼痛的原因不能确定，或进一步的抗癌措施的选择将依赖于对疾病发展状况的了解，进一步的特殊检查往往是非常必要的。如果晚期病人的身体状况不适合采用进一步的抗肿瘤治疗，为配合治疗而采用的诊断性检查的意义则相应降低。
（7）请家属协助说明癌症晚期病人身体和活动情况，说明疼痛是否影响晚期病人的工作、活动和日常生活，以及具体在食欲、睡眠、性功能、情绪和与同事、亲属间关系等方面的影响。
3.常用疼痛评估工具
由于未缓解的疼痛对病人尤其是晚期病人造成多方面的伤害，国际临终关怀专家主张将疼痛作为晚期病人的第5生命体征，即临终关怀医护人员应像每日测量体温、脉搏、呼吸、血压一样评估晚期病人的疼痛并做尽量详细的记录，同时提供相应的止痛措施并纳入病人的医疗护理计划中。
由于疼痛是病人的主观体验，临终关怀机构的医生，特别是护士难以对晚期病人的疼痛作出准确客观的评估。因此，经过长期研究和临床验证，国外研究人员编制了多种“疼痛程度评估工具”，以帮助晚期病人准确地表述自己的疼痛，以及治疗后疼痛的缓解情况。目前国际国内较为普遍使用的疼痛程度评估工具有：
（1）疼痛文字描述评分量表（verbaldescriptorsscale，VDS）文字描述评分量表是将一直线平均分成5份，在每个点用文字注明不同的疼痛程度，由病人根据自己的疼痛感受，选择合适的描述。
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛无法忍受
描述性疼痛量表
（2）数字评分量表（numericalratingscale，NRS）数字评分量表是将一直线平均分成10份，在每个点上用数字0~10表示疼痛依次加重的程度，由病人自己打分。
数字评分量表
无痛中度疼痛严重疼痛
（3）口头评分量表（verbalratingscale，VRS）口头评分量表是在一条直线上用数字代表疼痛的4个级别，并用文字注明其含义。
无痛
口头评分量表
轻度痛中度痛重度痛
