一、温病
温热病是感受四时不同温热病邪所引起的多种急性温热病的总称。它主要是指感受外邪所引起的以发热为主要症状的一类病证，相当于现代医学的一些感染性疾患，既包括许多急性传染病(如流行性感冒、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病、麻疹、非典型性肺炎、流行性腮腺炎等)以及部分传染性小和非传染性疾病(如肺炎、中暑、中毒、急性胃肠炎等)，也包括一些如胆道、尿路感染和妇产科、骨科、外科的一部分感染性疾患。而卫气营血辨证，则是目前中医对温热病所采用的主要的辨证方法。我们在学习一些文献和有关著作的基础上，并结合临床体会，主要从以下几个方面进行讨论。
1.温热病的基本特点温热病不是一个独立的病名，而是包括许多病证。这些病证除具有它们各自特点之外，在临床上也有共同特点，这些共同特点是：
从病因上讲，内为体质之虚，外为温热病毒侵袭。因为“外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用”，所以身体抵抗力减弱是感受温热病毒的基本原因，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。需要说明的是这里所谈的“病毒”，不等于现代医学所说的“病毒”。我们认为，从温热病观点来理解“毒”字，从性质上讲主要是属于热性，从流行病学角度来看，有传染和流行的可能，从证情上看，一般较重，变化较多，所以治疗温热病的许多方剂(如银翘解毒丸、清瘟败毒饮、黄连解毒汤等)都有不同程度的清热解毒功能。从现代药理研究来看，有许多治疗温热病的药物(如金银花、板蓝根、连翘、黄芩、黄柏、黄连等)对细菌、病毒等病原体都有不同的抑制或杀灭作用。
从邪入部位看，许多病邪先侵肺卫，因肺主皮毛，开窍于鼻，主卫外。温热病毒大多是通过鼻窍、皮肤、汗孔而入，由表及里，由上而下，故叶天士说“温邪上受，首先犯肺”。
从发病情况看，多数发病急骤，因温为阳邪，变化迅速。临床上一般有三种情况，一是初起见发热、恶寒、咳嗽等病发于表的类型；一是初起即见发热、心烦、尿赤等里热外发类型；第三即表里同病类型。
从病情及病变来看，一般的是热象偏盛，发展快，变化多，易于化燥伤阴，易现神昏谵语，易发斑疹，易致吐衄，后期易津液大伤、动风痉厥。
从分类上看，尽管分类角度不同，但温热类病不外单纯热邪的温热类和湿邪与热邪共见的湿热类两大类。
从治疗上看，总宜清热解毒，但处处注意保护津液(包括保津和生津)。也就是说，一般在阴液未伤或初伤的情况下要注意顾护，以免妄耗，在阴液已伤或大伤的情况下，急需补充，以免阴竭。所以古人在治疗温热病时有“留得一分阴液，便有一分生机”之说。
2.卫气营血辨证在临床上的应用卫气营血这一名词，祖国医学早有记载。它源于《内经》，以后各家均有所阐述，但其范围有大小，所指有侧重。《内经》《难经》里一般多指人体正常的生理功能和部位，《伤寒论》里已谈到病理概念，如“营卫不和”等。由于温热病不但其病理变化的整个过程具有一定的规律性，主要表现为人体卫气营血的功能失调或实质性损害，而且因病理损害部位不同，在病理发展的不同阶段中临床证候表现各异。据此，叶氏宗内经，参诸家，引申其意，加以发挥，主要说明温病过程中的病理变化，作为温病辨证论治的纲领。所以，我们在学习、研究、应用温病学时，必须首先掌握卫气营血辨证的基本特点及规律，以指导临床实践。
(1)卫气营血辨证在温热病中的主要意义：温热病除了运用八纲、脏腑、三焦辨证来认识其证候的整个传变规律外，目前主要是运用卫气营血辨证来了解在疾病发生、发展过程中各个不同阶段的病理变化和证候特点，为治疗提供可靠的依据，其临床主要意义是：①辨别病变部位；②说明发病机理；③概括证候类型；④了解传变规律；⑤区分证情轻重；⑥制定治疗法则。诚如叶氏所云“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血则恐耗血动血，直须凉血散血……。”
(2)卫气营血的主要证治：卫分证：卫分是温热病的初期阶段，病位主要在肺与皮毛。主症发热微恶风寒，头痛咳嗽，鼻流清涕，身困疼痛、舌边尖红苔薄白，脉浮，并以发热恶寒、苔白脉浮为特征。
基本病理为温邪袭肺、肺卫失宣。卫分是人体的最外一层，即是肌表。卫气盛于肌表，它有保护肌肤，调节汗孔开合，防御外邪侵袭的作用，正如《灵枢·本藏篇》所说：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理，司开合者也”。若病邪外袭伤卫，卫气受迫，减弱或失其护卫体表，抵抗外邪的作用，邪气即可入内。而当外邪入侵之后，人体的正气与邪气进行激烈的斗争，所以出现发热、恶寒等一系列证候，这时属于表证、实证，内脏器官还没有出现器质性的损害和功能的严重障碍，故病势轻浅。
治宜疏表散邪，这里需要指出的是，疏表法也属汗法的一种。其作用是开泄腠理，逐邪外出。外邪初侵人体，大多始于皮毛，然后由表入里。当邪在卫表，还未入里之前，宜从汗解，也就是给邪一出路，即叶天士所说的“在卫汗之可也”，这是叶氏对《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨在温热病治疗中的具体运用和发展。因温热病所感受的是温热之邪，当以辛药疏表，凉药清热，这同感受寒邪的伤寒用辛温发汗恰恰相反，故宜桑菊饮、银翘散之类，疏散表邪、微汗而解。但由于感邪不同，体质有异，故临床上又将卫分证主要分为以下几类：
风热表邪(风热客表)证具有卫分证的特征，但发热重而恶寒轻，鼻塞，流涕，咽喉痛，口微渴，头身痛，小便黄，脉浮数，舌边尖红。本证四时可见，但以冬春为多。因风热之邪侵袭肺卫，肌表失调，故出现上述主证，但因受邪部位不同，故治疗重点有异。辛凉解表，方用银翘散、桑菊饮加减。临床上一般是邪在皮毛、发热恶寒等表证突出者，以银翘散清解表热为主。如表邪偏肺，咳嗽咽痛等肺经症状突出者，以桑菊饮宣透肺邪为主。
暑湿兼寒(暑湿及寒邪郁表)证可见发热微恶寒，头痛身困倦，有汗或无汗，口渴胸闷烦，小便黄赤，大便不爽，脉多濡数或浮数，舌质多红，苔多薄黄而腻。本证主发于夏季暑湿旺盛之时。由于暑湿之邪侵犯卫表而发病，又因暑多挟湿，故临床既有暑湿内郁的暑湿证，又有暑湿为寒所遏的寒邪束表证；诚属暑、湿、寒三气交感，表里同病，与单纯的风寒束表和单纯暑热伤气者均有所不同，故宜辨证清楚，治疗得法。治宜疏表散寒，涤暑化湿，方用新加香薷饮加减。
燥热表邪(燥气伤表)证常见微恶风寒，干咳无痰，发热胸痛，口燥咽干，舌边尖红，苔薄而干，脉多浮数。本证是由外感温燥，侵袭肺卫所致，病主发于秋末冬初之际，与一般外感风热病表现基本相同，但因燥气伤津，“燥胜则干”，故初起即出现口、鼻、唇、眼，甚至皮肤干燥，并因燥伤肺津，故咳嗽较甚，且多干咳无痰。治宜疏表润燥，方用桑杏汤加减。
其他因外感湿浊用藿香正气散之类；外感风毒用荆防败毒散之类；或因阳虚外感用参苏饮；或阴虚外感用加减葳蕤汤等均与卫表有一定的关系，临床宜根据邪之属性，体质强弱，辨证论治，随证加减。
总之，邪入卫表，为外感热病的初期，一般都是邪浅病轻，如能抓紧治疗，可以防止疾病的传变，促使其好转。如正气不足，或病邪过甚，或治疗不当，亦可继续深入，变生他证。临床上以风热表证比较多见，暑湿兼寒证与燥热表证均有明显的季节性，但不论是哪一种表证，主要偏热，故以解表清热为主。因此，多用具有辛散偏凉的药物。如兼他邪，可随证加减。但必须注意的是：解表药多为辛散之品，极易挥发，故宜急煎，一般煎开后10分钟左右即可，否则，气味耗散，作用减弱，甚至无效；解表药用量适可而止，不宜过用，否则过汗伤阴，变生他病。
气分证：气分证主要是指邪在卫分未解，而继续深入，或径自入里而成，多系温热病中期或极期。病位主要在肺、胃、肠、脾、胆。主症高热不恶寒，口渴汗大出，谵语狂躁，腹满胀痛，大便秘结，小便黄少，脉洪大或滑数，舌苔黄。以但热不寒，苔黄脉数为特征。
基本病理为热郁气机。《灵枢·决气篇》说“上焦开发、宣五谷味、熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是为气。”因气主指人体脏腑组织的各种不同机能活动及物质基础，牵涉面广。如温热病变影响到肺、胃、肠、胆、脾等脏腑时，则热邪郁阻气机，失去其正常疏泄功能，故出现上述证候，气分是卫分深入一步，故热毒较深，治宜清气透热。
病邪侵入气分，邪气与正气均盛，“阳胜则热”，故出现气分热证。但根据病位及发热、伤津、夹湿等证候的不同特点，临床又分下列几种证候：
热邪郁肺(痰热壅肺)证可见发热，咳嗽，胸痛，气喘，痰多黄稠，脉多滑数，苔多白黄而燥。因热邪伤肺、酿津成痰、痰热阻滞，肺气失宣，故咳嗽痰多、胸痛。治宜清肺泄热，平喘化痰，方用麻杏石甘汤加减。
胃热炽盛(无形热盛)证具有气分证的特征，主要是高热，口渴、汗出、气粗，脉洪大，苔黄燥。因热邪入里，蒸腾于胃，迫津外泄以引水自救，故出现大热、大渴、汗大出、脉洪大的“四大证”。治宜清热生津，方用白虎汤加减。
邪热在肠(有形热结)证具有气分证的特征，主要是大便秘结，或腹泄黄腥臭稀水，腹满硬痛，烦躁谵语等。脉象多沉数有力，舌红苔多黄燥或灰黑起刺。因热入肠中，耗伤津液，阻滞气机，传导失司。治宜清热通便，方用调胃承气汤化裁。
脾胃湿热(里热夹湿)证可见身重脘闷，神情淡漠，渴不欲饮，午后热度增高，小便不畅，大便不爽，有的可能出现黄疸，舌红、苔黄而白腻，脉濡滑。此证为湿滞于里，热伏湿中，湿热重伤脾胃所致。治宜清热利湿，化浊解毒，方用甘露消毒饮、三仁汤加减。
需要注意的是：湿为阴邪，其性沉浊粘腻，不同热邪一汗即解，温热一清即退。在湿热交蒸之际，采用芳香化浊能使湿邪易于转化，因此，湿温、暑秽等证多用此法。芳香之品除有辟秽开窍之功外，并能疏利气机，气化则湿亦化，这是治疗湿温的特有法则。故临床上化表湿可选用藿香、佩兰等；化里湿可选用苍术、厚朴等；湿痰可选用半夏、茯苓、陈皮、南星等，湿热可选用黄芩、黄柏、黄连、山栀、六一散等；对湿热阻滞脾胃的病证，常以黄芩配半夏，黄连配厚朴，苦辛合用，开泄湿热。总之，须分清湿和热之孰重孰轻，尔后遣方用药。更不可误治，如误汗则神昏耳聋，误下则洞泄不止，误润则病深难解。
通过以上邪在气分的证候分析，可以看出邪入气分，正盛邪实，正是热炽阶段，故在治疗上当以清热、泻火、解毒为主。此时若兼有卫分见症，宜于清气药中参入辛散之品，如牛子、薄荷之属；热盛气分、小便短少，多为邪热伤阴之故。所以宜重用竹叶、滑石、茅根、灯心、知母、芦根、天冬、麦冬等清热养阴利尿之品，不宜用蓄、瞿麦、木通、萆等分利之辈，以防再伤阴液。诚如吴鞠通所告诫的那样：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓八正辈”。
邪在气分最易挟湿，阻滞脾胃，气机升降失司。或因湿温之邪困阻中焦，总是以脾胃为病变重心，或上蒸、中阻、下注，或弥漫三焦。但其治疗总须清热祛湿两者兼顾。若湿重于热者，祛湿为主佐以清热；若热重于湿者，清热为主佐以祛湿。若弥漫三焦者宜在清热利湿中选用宣上、畅中、渗下之品，如杏仁、厚朴、茯苓等类。
湿邪困阻中焦，因人而异：中气实则病在阳明；中气虚则病在太阴。然蕴结日久亦化燥伤津，故《温热论》说：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。临床很有指导意义。
营分证：营分证比气分证更为深重，多系温热病的极期和晚期阶段，病变重点是心与心包。主证为舌质红绛而干，心烦不寐，斑疹隐隐，身热夜甚，甚则谵语，脉多细数。以舌绛心烦、神志改变为特征。
基本病理为热灼营阴，心神被扰。营血具有“和调于五脏，洒陈于六腑”的生理功能。温热病邪深入营分，每致津液耗伤，功能受损，诸证为邪入营分，营阴受损，热邪伤络之故。因“营气通心”，热扰心神，故出现神志症状。热入营分，说明病邪进一步发展，病情增重，热毒更甚。治宜清营泄热开窍，方用清营汤。对于热入心包而致神志失常者则可灵活选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或犀珀至宝丹等加减治疗。
血分证：血分证主指温热病的危重阶段，多系温热病的极期和晚期。病邪由营转入血分时，往往仍带有营分的证候，故营血有很多相似之处，所谓“举血可以赅营”。
基本病理为血行于脉中，周流营养全身，如毒邪侵入血分则病变主要涉及心、肝、肾。由于心主血脉藏神，肝主筋脉藏血，肾主骨生精髓，均和血液系统有一定关系，因此当病邪侵入血分时，病变会影响这些脏腑的生理功能，而出现血液、津液、神志等一系列功能紊乱的症状与体征，故病情深重。主证除见营分证外，主要的是出血证候及谵语，抽搐等，并以出血躁扰，舌质深绛为病变特征。治宜凉血散瘀清热，滋阴平肝熄风。
邪入血分，是温热病的后期，病情危笃，虚实交夹，临床多见如下几类：
热盛动血(血热妄行)证除身热舌绛外，主要表现为吐血、衄血、便血或斑疹密布，或非时经血，脉数等。因其热伤血络，迫血妄行之故。治宜清热凉血，解毒化瘀，方用犀角地黄汤加减。
在临床上亦可用玄参、丹皮等合用。如出血过多的可加三七、小蓟、白茅根、旱莲草、仙鹤草等；出紫黑斑疹者重加生石膏、知母、玄参、大青叶等；如舌绛而紫，胸腹疼痛拒按，狂躁不安者，是血热夹瘀，须加桃仁、丹参、红花之类，或静脉、肌肉推注丹参注射液，以达活血祛瘀，兼清毒热之功。
热动肝风(热极生风)证见高热抽搐，头痛眩晕，项强舌歪，躁扰不宁，角弓反张，神志不清，脉象弦数(本证多出现在营血分，但有时气分亦有)，此为火热亢盛之时，热极生风，侵脑闭窍，故病情属实属热。治宜清热、熄风、镇痉，方用羚羊钩藤汤加地龙等。
虚风内动(筋脉失养)证可见低热不退，形体消瘦、口干舌燥，手足蠕动或抽搐，脉虚数，舌红而干少苔。此为热病后期，热邪损伤阴液，筋脉失其濡养，虚风内动所致。病情属虚属热。治宜滋阴熄风，方用大定风珠。
如见夜热早凉，能食而消瘦，是邪留阴分，余邪未清，阴精耗伤，可用青蒿鳖甲汤之类，滋阴清热以除余邪。并且由于热伤气阴，往往过于损耗津血之后，突然出现大汗、烦躁、呼吸短促、脉细数无力，舌不鲜而干枯等亡阴危象，或由于阴阳互根，阴损及阳，而出现大汗亡阳重证，宜立即用生脉、参附或独参或四逆注射液(汤剂亦可)等救阴回阳，挽转逆舟。
总之，营血分证是指温热病后期的危重阶段，临床上，它们两者不能截然分开，往往交叉出现。邪入营血重点是侵犯心包(脑)、肝、肾，证情多见虚实交夹，故临床辨证时宜分清正气之盛衰，热邪之轻重，伤津之程度，必须谨守病机，丝丝入扣，方能转危为安。
3.卫气营血的传变规律卫气营血是由浅入深的四个病理阶段，即叶天士所称的“卫之后方言气，营之后方言血”之义。这是指温热病的一般传变规律。但事物总是一分为二的。如在一定条件下，可因人之体质强弱有异或致病因子不同而出现的不同证候，如邪在卫分，不经气分旋即出现营分的“逆传心包”证，或“卫气同病”；或“气血两燔”；或“疫毒充斥表里，卫气营血俱病”。又如一般感冒病，多数只在卫分而解，很少传入营血，而许多“流脑”“乙脑”“出血热”等病，则卫气营血可能都见，但不可能按常规，由卫到气，由营及血，循序前进，往往是传变迅速，所以治疗就不能按解表常规处理，而是应有未兆先谋，见微察著，打主动仗，及早清热解毒，否则按常规处理，表药未进，病邪可能已入营血，故临床时不仅辨证，尚要辨病。因此在温病整个发生、发展过程中，卫气营血四个阶段的传变不是一成不变的，而需要灵活掌握，既要注意它一般演变的规律性，也要充分估计他们之间互相交错的多变性，知常达变，揆度奇恒。
4.卫气营血辨证和六经、三焦辨证的关系六经辨证是东汉张仲景在《素问·热论》的基础上，结合临床实践，重点地把外感热病的发展变化过程分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六种证候类型，作为《伤寒论》的辨证论治纲领，它的理法方药目前在临床仍然广泛应用，收效显著。
三焦辨证是清代吴鞠通根据《内经》三焦部位划分的概念，在叶天士《温热论》卫气营血辨证的基础上，结合临床实践，把温病的变化过程分作上、中、下焦三个阶段，作为辨证论治的依据。这也是用于温热病的一种辨证方法，但主要运用于湿热辨证方面更为合拍。
卫气营血辨证是清代叶天士在《内经》的启发下，引申其义，并在《伤寒论》六经辨证的基础上，结合临床实际，按其病理变化和不同阶段，由表及里、由浅入深地把温热病的整个过程分为四个证候类型，所以他弥补了六经辨证在外感热病的不足之处，从而丰富了祖国医学对外感热病的辨证内容。
总之，六经辨证是基础，卫气营血与三焦辨证补充了六经辨证在外感热病的不足之处。三焦辨证主要是用于湿热方面，卫气营血辨证虽然主要用于温热病方面，但目前凡属温病，基本可以用它来作为辨证论治纲领。今后是否在理论研究和临床实践的基础上，通过执简驭繁，整理提高，创出一个新的热性病的辨证纲领，还有待于我们共同努力。
二、热毒
“毒”的概念在中医学中应用非常广泛，温病学中尤然。然而对温病中“毒”的涵义及致病特点，临床上怎样正确应用解毒法等问题，应引起我们高度重视，深入研究。因此，作者搜集了古今部分资料，结合自己的粗浅体会，重点谈谈温病中“毒”的概念及其临床意义。
1.“毒”在温病中的涵义“毒”在温病中是应用得非常广泛的一个概念，大致说来，有以下几种涵义：①指病因，如毒气(疫疠之气)、热毒、风毒、瘴毒、麻毒等。②指病名、病证，常见的如中毒、丹毒、麻毒、毒痢、疔毒、脏毒等。③指治法，如毒药攻邪，清热解毒、拔毒、下胎毒等。④指药物的性能，如毒药、大毒、小毒、常毒等。⑤把热证、火证之顽恶猛烈者称为热毒或火毒。⑥方剂命名中也多用之，如银翘解毒丸、清瘟败毒饮、黄连解毒汤等。由此可见“毒”的涵义的多样性和应用的广泛性。据《辞源》“毒”字的本义有三：①恶也，害也；②痛也，苦也；③物之能害人者皆曰毒。可见，凡是对机体有严重损害，使人感到苦痛的致病因子，可以认为就是“毒”的作用。大凡由“毒”所致的疾病，主要有两个方面：一是自外感受，如直接为温热毒邪所侵袭，或间接由风、寒、湿、燥等邪所转化；二是素体阳盛或阴亏，兼以七情失调，气有余便是火，火自内生，壅而成毒。临床以外感温热毒邪多见，也可内外相引而成。因此，对毒的本质和病理进行深入的探讨，是继承发扬温热病学的一个重要课题。
(1)六淫邪盛化火成“毒”：温病的外因，以叶天士为代表的温病学家倡导六淫致病说。叶氏统称温病的病因为“温邪”，并进一步划分为风热、湿热、暑热、燥气、寒邪化温等。后世学者进一步发挥并扩大了六淫致病说，如陈平伯详论了“风温”，薛生白则精辟地论述了湿温，张凤逵对暑湿颇有研究，吴鞠通则对燥气有独到的见解，余如俞根初、柳宝诒等人也发展了“伏寒化温”学说。他们虽未明确地提出“毒”与温病病因的关系，“毒”的病机以及“毒”与六淫病邪的关系，但在他们的著作中，却都程度不同地提到“毒”，并且广泛地应用了“毒”的概念。虽然早在《素问·五常政大论》中就认识到偏盛之气为毒，并提出“寒毒”“热毒”“湿毒”“燥毒”等名称，但究竟“毒”与六淫是什么关系，却未曾明晰。今根据古今论述，结合临床实际，我们认为六淫邪盛化火即可成毒。自然界正常的气候演变，一般称之为“六气”，六气过激而偏盛，前人称为“六淫”，六淫致病轻重有别，邪盛化火可谓之“毒”或“热毒”。
热(火)盛成毒：感受温热邪气，或他邪化热，壅遏不解，阻碍气血，耗伤津液，即可化火成毒。叶天士《外感温热篇》中说：“舌绛而干燥者，火邪劫营”，舌绛有“大红点者，热毒乘心，用黄连、金汁”。舌绛干燥或有大红瘀点，是营分热邪过盛，血瘀津伤之象，所以叶氏用了“火邪”“热毒”的概念，以区别于其他轻浅证候。另外尚有内在火热壅盛而成毒者，虽有热毒见证，但病因病机有别，与外邪所致热毒不同。
风盛成毒：风为百病之长，风邪偏盛每多化火，遂为风火壅盛成毒。陈平伯《外感温病篇》载：“风温证，身热咳嗽，口渴胸痞，头目胀大，面发疱疮者，风毒上壅阳络，当用荆芥、薄荷、连翘、玄参、牛蒡、马勃、青黛、银花之属，以清热散邪。”此证既有风邪偏盛，又有热毒上壅症状，故以疏风解毒为治。
暑热邪盛成毒：王孟英认为暑为火邪，心为火脏，暑邪易于入心。所以炎暑外受与心阳相得，最易化火化风而成毒。雷丰《时病论》以祛暑解毒法，治“暑毒，烦热赤肿，身如针刺”，并云“凡暑热成毒者，此法最宜”，可见暑热极盛足以成毒。只是前人多提暑风、暑厥、暑瘵等，而较少提“暑毒”而已。
湿热邪盛化火成毒：湿热之邪，侵袭人体，湿遏热伏，弥漫熏蒸，阻气遏阳，可以化火成毒。如薛生白《湿热病篇》载：“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄，宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。”上下失血或汗血，即湿热化火成毒，毒邪损伤血络，迫血妄行所致，故薛氏以犀角地黄汤重加银翘清热解毒之剂以治之。
燥盛化火成毒：燥气致病，与其他邪气相比，其程度相对较轻浅，故燥盛成毒较为少见，但前人也有类似的记载。如《温病条辨·上焦篇·秋燥门》载：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之”。此证由于燥气化火，上壅清窍，出现耳鸣目赤、龈肿咽痛之症，故主以连翘、栀子、牛蒡、黄芩等清热解毒之品。
伏寒化温成毒：成无己云：“阴寒为病，最为肃杀毒疠之气。”王叔和认为：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”由此可见寒邪侵袭，蓄积潜藏，伏寒化温，聚而成毒，古人也是有一定认识的。尽管对“伏寒化温”的理论目前还有争议，但寒邪在一定条件下可以化热成毒却是客观存在的事实。
上述六淫邪盛化火成毒的观点，是我们学习温病有关著作结合临床实践的一点体会。前贤对于温病危重证，特别是邪入气、营、血分阶段，由于热深毒重，其病机多为“热毒壅盛，充斥内外”。尽管起病之初，病因各异，但一旦转化为“热毒证”，就具有共同的病机，临床就多用清热解毒法，并结合兼证，与祛风、除湿、凉血、化瘀等法配合应用。这就是为什么解毒法在温热病中应用广泛，疗效显著的一个重要原因。至于六淫邪盛如何化火成毒，我们初步认为有两点：其一，六淫本身毒力有强有弱，侵入人体有程度的不同，加之正气强弱有异，故邪盛化火多成毒证。其二，邪气侵入人体，有一个发展变化过程，初起邪少正气旺盛，病多较轻浅，随着病情进展，毒邪鸱张，正气受损，故“毒”的证候就愈来愈明显。所以卫分、气分轻证一般不称毒，而气分重证和营、血分证，则多认为是毒邪炽盛所致。由此可以认为：温、热(火)、毒，异名而同类，程度轻重有别而实质相同，轻浅者可以称为温证、热证，危重者可以认为是感受毒邪或其他邪气转化的“热毒证”。
(2)疫毒：温病中传染性强，易引起大流行的温病病因，传统称为疫毒(或毒气、疫气、杂气、戾气、大风苛毒等)。如《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何，可得不相移者？岐伯曰：‘不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，明代吴又可著《温疫论》，创杂气学说，认为杂气是有别于六淫的特殊致病物质，是各种温病的主因，其为病种种，各有不同，都具有传染性和流行性。其中毒力强，危害大者又称为戾气(或疠气)。如他说：“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气。”同时吴氏在整个《温疫论》中提到“毒”者比比皆是。如“元气胜者毒易传化”“内壅一通，则毒邪亦从而外解”“邪毒传胃，前方加大黄下之”“邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤”，等等。可见吴氏把温疫致病主因和毒气互称，特别谈到攻下法时，多认为是“邪毒”盛，间接地说明了疫与毒的关系。清代余师愚进一步发展了吴又可的理论，阐述了疫与毒的关系，认识到暑燥疫由毒气所致，强调应用清热解毒法的重要性。他在《疫病篇》中说：“疫既曰毒，其为火也明矣，火之为病，其害甚大，土遇之而焦，金遇之而熔，木遇之而焚。”他认为暑燥疫之头痛，乃由毒火盘踞于内，热气上腾所致。疫证呕吐，是由邪火干胃，毒气上冲而成；坐卧不安，由毒火内扰；抽惕若惊，由热毒流于肝经；下利清水，由毒火注于大肠；昏闷无声，由窍因气闭，气因毒滞等等。说明温疫大多夹毒，疫可致毒，毒盛疫亦烈，处方以大剂清瘟败毒饮加减，取效甚捷，充分说明疫与毒是密切相关的。
(3)温毒：是由于感受温热时毒后所引起的外感温病，临床除具有一般温热症状外，多见局部红肿疼痛，甚则破溃糜烂等症状。至于病因，吴鞠通认为是“诸温夹毒，秽浊太甚”。雷丰指出：“由于冬令过暖，人感乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热”。俞根初《通俗伤寒论》认为：“凡温毒将发，更感时毒，乃天行之疠气，感其气而发者，故名大头瘟”。叶天士在《临证指南医案》中指出：“烂喉丹痧发于冬春之季，不分老幼，遍相传染，……初起之时，频进解肌散表，温毒外达，多有生者”。
综上所述，温毒为病，多因感受时行毒疠之气，或夹秽浊，或伏毒外发，与单纯的六淫致病有很大区别，临床也有典型症状可资鉴别。其治疗大法以清热解毒为主，兼以疏风散邪、活血化瘀等为治。
(4)毒物：“物之能害人者皆曰毒”，即常说的中毒，多由误食有毒食物、药物而成。除一般有胃肠道症状外，其中许多中毒证可出现高热、抽搐、昏迷、惊厥等症状，以热病的特点出现，故其治疗也可宗温病理论，重视解毒法的运用。当然，急性中毒者的临床表现是多种多样的，只有以温热病特点出现的病人，才可以用清热解毒法。这类病人由于吞食大量毒物，毒邪内聚，伤津耗气，瘀阻气血，内扰神明，故以清热解毒，佐以强心、护肾、益阴、化瘀、利尿、排毒等为治，往往能收到同样满意的疗效。
综上所述，“毒”的概念在温病中应用很广。不但六淫邪盛可以化火成毒，而且可直接感受疫毒、温毒，或食物、药物中毒。南京中医学院主编的二版《温病学讲义》(1964年)明确地提出了温病的病因是“风热病毒”“暑热病毒”“湿热病毒”“燥气病毒”，强调温病病因要重视“毒”，是很有见地的。虽然目前对毒有不同看法，但我们认为在温病病因中提出“毒”的概念，探讨“毒”与“热”的关系，研究毒的本质和病理作用，应该是发扬温病学理论，探索清热解毒法实质的重要内容，值得深入研究。
2.“热毒”的致病特点(1)发病较急：温热毒邪侵犯人体，发病多急骤，来势多迅猛。陈平伯《外感温病篇》说：“风温毒邪，始得之，便身热口渴，目赤咽痛，卧起不安，手足厥冷，泄泻，脉伏者，热毒内壅，络气阻遏。”此病初起即见里热壅盛成毒，且上扰心神，下逼肠道，郁阻气机，故陈氏单独提出以示区别。余师愚在论及“闷疫”时说：“疫疹初起，六脉细数沉伏，面色青惨，昏愦如迷，四肢逆冷，头汗如雨，其痛如劈，腹内搅肠”，可见其病初的急骤状态。吴又可认为温疫是“急证”宜“急攻”。《喉痧至要论》认为：“喉痧至危之证，重则不过三四日。”如此等等，均强调了热毒证发病急骤的特点。
(2)证情较重：凡温热毒邪所致的温病，病情多重。陈平伯《外感温病篇》载：“风温证，身大热，口大渴，目赤唇肿，气粗烦躁，舌绛齿板，痰咳，甚则神昏谵语，下利黄水者，风温热毒，深入阳明营分，最为危候……间有生者。”其病情之重就可想而知了。
(3)热邪较盛：温热毒邪，一旦侵入机体，正气奋起抗邪，热势多较高，并易很快化燥化火，劫伤阴液。余师愚说：“疫既曰毒，其火也明矣。”周国雄氏谓：“热证、火证之猛烈顽恶者称之为热毒或火毒”，均说明温毒致病，热势较盛，非同一般。
(4)传染流行：由于疫与毒关系密切，故具有毒证特点的疫病，大多有传染与流行性。吴又可说：“某年疫气盛行，所患者众，最能传染”。其他如烂喉丹痧、痄腮等，也都具有这种特点，但热毒证不尽传染，传染者未必尽毒。
(5)特殊的证候及发病史：除上述发病急、病情重等特点外，毒邪所致的病证有的可有局部红、肿、热、痛、斑、疹等症状，且其病程中多出现谵语、神昏、惊厥、瘛等症状；有的毒证如食物和药物中毒，还有明显的病因或发病经过，若仔细询问，每可弄清病因，作为临证参考。
3.辨“毒”的临床意义了解毒的概念、特点，其临床意义在于辨清热毒的发病部位，区分毒证的深浅轻重，辨别六淫与毒的因果关系，以指导解毒法的应用。
一般说来，卫分热毒证必须辨毒由何邪所化，兼夹何邪而致者。常见病证有风毒壅卫、热毒壅卫、暑毒壅卫、燥毒壅卫等。临床表现除见发热恶风之卫分证以及风、热、暑、燥邪的疾病症状外，还各有特点。如属风毒者多见皮肤红肿、发痒，或游走作痛，或泛发疱疹，或头面红肿，或咽喉肿痛等症，治宜疏风清热解毒，方如普济消毒饮之类。属热毒者，多见热势较盛，咽喉疼痛，头痛烦躁等症，治宜清热解毒，方以银翘散或自拟清解汤(柴胡、黄芩、葛根、丹参、生石膏、薄荷、菊花、连翘或银花、板蓝根、生草等)加减。属暑毒者则多见头胀疼痛，心烦胸闷，小便短赤，舌苔浊腻等症，治宜祛暑化湿，解毒疏表，以黄连新加香薷饮或雷丰祛暑解毒法加减。属燥毒者，则多见目赤、龈肿、咽痛干燥、声哑、耳鸣等症，治宜解毒润燥，轻宣清热，用翘荷汤加减。
气分热毒证，除要明辨温热邪毒或湿热邪毒外，还要辨明毒犯何脏何腑，诸如热毒壅肺，热毒阻肠，湿热邪毒壅遏中焦等。临床表现除有气分高热不恶寒及某脏腑功能失调的症状外，也有许多特点。如属热毒壅肺者，可见高热气促，咳嗽胸痛，痰中带血，烦躁甚或谵语等证，治宜清肺解毒，泄热化痰。方用麻杏石甘汤重加鱼腥草、连翘、黄芩、丹参、大黄等；属热毒阻肠者，可见高热如焚，烦躁谵语，甚或动风惊厥，舌苔焦黄起刺等症，治宜通下解毒，方用承气类方加减；属湿热壅遏中焦者，可见高热腹胀，胸痞脘闷，神识时清时昧，小便不利，肌肤发黄等，治宜解毒化浊，清热利湿，方用甘露消毒丹加减。
营血分毒证，多数危重，因毒入营血，搏血为瘀，瘀毒相结，灼营耗阴，侵心犯脑，迫血损络，诸证丛生。其临床表现，除有营血分症状外，属热毒入营者，可见身热烦躁，斑疹隐隐，甚或谵语惊厥等，治宜凉营透热，解毒化瘀；属毒犯心脑者，可见神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥等症，治宜清心(脑)解毒，化瘀开窍，方以安宫牛黄丸、犀珀至宝丹等化裁；属邪毒迫血者，可见口鼻等诸窍出血、紫斑、神识昏愦等症，治宜凉血解毒化斑，方以犀角地黄汤化裁。
由于温病的“毒证”多急骤危重，其辨证治疗也是相当复杂的，以上仅是列举了几种常见的证型，临床治疗时，尚须根据温病学基本理论，辨清邪毒所犯卫气营血或三焦所属脏腑的病位，辨清邪毒由风、暑、湿、燥等何邪所化及其兼夹，从而强调解毒而兼及其他，方可提高临床疗效。另外，我们体会到毒多夹瘀，因而在应用解毒法的同时酌情配以活血化瘀药如丹参、赤芍等，疗效较为理想。
总之，以上我们简谈了“毒”在温病病因中的涵义，热毒证的临床特点，辨“毒”的意义等问题，欲阐明“毒”在温病学中的概念、特点以及重要性等，以便进而探讨“毒”的实质，研究清热解毒法在温热病中的应用规律。
三、清热解毒十二法
近代温病学家多认为“寒凉治温”始于河间，非也，其实孙思邈在《千金方》早已有“凡除热解毒，无过苦酢之物。故多用苦参、青葙、栀子、葶苈、苦酒、乌梅之属，是其要也。夫热盛非苦酢之物不解也，热在身中既不时治，治之，又不用苦酢之药，如此救火不以水也，必不可得脱免也。苦参、青葙、葶苈之属所在尽有，除热解毒最良”的精辟论述。《内经》虽有“热者寒之”之论，但终未有清热解毒之用；《伤寒论》虽用葛根芩连汤、白头翁汤治热痢，但终未把清热解毒理论系统化。孙氏在继承前人经验的基础上，从理论上明确提出了除热解毒，用苦寒之品，并在实践中把清热解毒方药灵活地运用到急性热病，痈疽恶肿，湿毒蕴肠，脓疮瘾疹，温疫中毒，风毒脚气，毒热卒发，毒热内闭，热毒下结等病症，从而扩大了清热解毒法的适应范围，为后世临床准确、灵活运用清热解毒法提供了理论和实践依据。我们将孙氏清热解毒法归纳为十二类，并对每类的特点、适应范围作大略的探讨。
1.清热解毒泻火法孙氏在《千金·卷九伤寒上》中用青葙子丸(青葙子、黄芩、黄连、黄柏、山栀、胆草、苦参、瓜蒌根)治疗伤寒后热结在内，烦渴躁证；用三黄散(大黄、黄连、黄芩)治疗热郁胆腑，瘀热发黄的黄疸。以上两方为此法之代表方。从药物组成看，主要以栀、柏、芩、连、大黄、胆草、青葙子等苦寒之品组成，直清里热，清泄郁火。主治热蕴于里，三焦火郁成毒等证。
2.清热解毒益气法孙氏在前人治验的基础上，以清热解毒药与补气药相伍，解毒而不伤气，补气而不助热，相得益彰。《千金·卷十伤寒下》就有用茵陈汤(茵陈、黄连、黄芩、大黄、山栀、人参)治疗“黄疸身体面目尽黄”的实例。在《金匮》茵陈蒿汤的基础上加入三黄散以增强清热解毒之功。在一派苦寒之剂中尤加一味人参补阳益气，以成苦甘相合化湿解毒之剂。
3.清热解毒养阴法由于热邪伤及脏腑阴液不同，所以孙氏在清热解毒养阴中又有清热解毒养肺胃之阴法与清热解毒滋肝肾之阴法。前者常在清热解毒药中加麦冬、花粉、玉竹；后者常在清热解毒药中加生地、阿胶等味。《千金·卷二十一》“治消渴除肠胃实热方”(胆草、黄芩、黄连、升麻、枳实、麦冬、玉竹、枸杞、花粉、石膏、人参、茯苓、生姜)中用胆草、黄芩、升麻、黄连清热解毒，麦冬、花粉、枸杞、玉竹养肺胃之阴。又《千金·卷三》治妇人产后下利和伤寒后下利致阴伤者，用干地黄汤(干地黄、白头翁、黄连、阿胶、蜜、黄柏、山栀)以滋补肝肾之阴。
4.清热解毒辟秽法孙氏常用清热解毒药物配芳香解毒辟秽药物组方，以防治温疫流行。《千金·卷九》就用太乙流金散(雄黄、雌黄、矾石、鬼箭羽、羚羊角)烧或熏防治温疫。方中雄黄、雌黄有芳香辟秽解毒之功，但无清热之能，羚羊角既清热又解毒，故把它们合为一炉。
5.清热解毒凉血法孙氏常以清热解毒之品伍以凉血散血之味而组方，把清热解毒、凉血、活血、止血、散血合为一炉。如《千金·卷十二胆腑门》用“犀角地黄汤治伤寒及温病应发汗而不汗之，内蓄血者及衄血吐血不尽，内余瘀血，面黄大便黑”的病人。其中犀角清心凉血，凉解血分热毒，生地甘寒量重，凉血养阴，两药相伍，共达凉血养阴止血作用。赤芍、丹皮，凉血、散血、活血，共奏清热解毒、凉血散血之功。
6.清热解毒疏风散邪法孙氏常用此法治疗风毒聚结，四肢历节、乳腺病等症。如《千金·卷二十三》用连翘汤(连翘、芒硝、芍药、射干、升麻、防己、杏仁、黄芩、大黄、柴胡、甘草)治疗妒乳、乳痈病。《翼方·卷十八杂病上》用犀角汤(犀角、羚羊角、栀子、黄芩、大黄、升麻、豆豉、前胡、射干)治疗热毒流入四肢，出现历节肿痛等证。此法以清热解毒药物与疏风之品为伍组方，清疏结合，风热毒邪自消。常用清热解毒药有犀角、羚羊角、栀子、黄芩、大黄、连翘，疏风散邪之品有升麻、柴胡、射干、豆豉、前胡等。
7.清热解毒燥湿法《翼方·方卷十伤寒下》引《伤寒论》云：“热利，下重者，白头翁汤主之”。孙氏师古而不泥古，治疗“诸热毒下黄汁赤如烂血，滞如鱼脑，腹痛壮热”证时，除用白头翁、黄柏、黄连、黄芩外，又加当归、牡蛎、犀角、升麻、石榴皮、寄生、甘草、艾叶。灵活化裁古方，不拘一格。对脓疮湿疹一类湿毒浸淫之病，常用地榆汤(地榆、苦参、大黄、黄芩、黄连、川芎、甘草)煎汤外洗。
8.清热解毒祛瘀法孙氏治疗瘀毒交夹，瘀热互结之证，常用此法。如《千金·卷三》治疗“产后下痢黄散方”(黄连、黄芩、虫、干地黄)及《千金·卷十二》治疗“吐血酒客，温疫中热毒，干呕心烦者方”(蒲黄、犀角、花粉、甘草、寄生、葛根)都是以具有清热解毒功能的黄连、犀角与活血祛瘀的虫、蒲黄为主组方。经验证明，在温病卫气营血四个阶段，根据症情，可加入不同的活血化瘀药物，对缩短疗程、提高疗效、扭转病势及预后都是有积极作用的。
9.清热解毒芳香化浊法如《千金·卷二十二》用五香连翘汤(青木香、麝香、沉香、熏陆香、丁香、连翘、大黄、射干、升麻、独活、寄生、通草)治疗“一切恶核瘰疬、痈疽恶肿”。这种方法，目前对一些毒瘀证和癌瘤的防治具有意义。
10.清热解毒开窍安神法《千金翼方·卷十八杂病》篇云：“紫雪，主脚气毒遍，内外烦热，口生疮，狂叫走及解渚石草热毒发卒，热黄等瘴疫毒最良方”，并列出药物组成及炮制方法是：“金、寒水石、石膏、磁石，水一石煮取四斗去渣内后药，升麻、玄参、羚羊角、青木香、犀角、沉香、丁香、甘草，并在前药汁中取一斗去渣内硝石、木硝、硼砂粉、麝香粉，寒之二日成于霜雪紫色”。它是后世紫雪丹之祖方。《千金·卷十二》中的牛黄丸(耆婆丸)，大麝香丸及《千金·卷十七》大附著散，分别由清热解毒开窍安神的牛黄、麝香、犀角、羚羊角、雄黄、朱砂、金粉、寒水石、黄连、黄芩等组成。
11.清热解毒熄风法孙氏对中焦实热闭塞，上下不通，隔绝关格，腹满膨胀喘息，邪热鸱张，欲动肝风之证，往往通腑泻热与凉肝熄风兼施。如《千金·卷二十膀胱腑》篇中用大黄泻热汤(蜀大黄、黄芩、泽泻、升麻、芒硝、羚羊角、栀子、生玄参、生地汁)治疗中焦实热波及厥阴之证。
12.清热解毒通利法若脏中热病者，胞涩小便不通，尿黄赤，病苦胞转不得小便，头眩痛，烦满，脊背强，腹满，腰痛不可俯仰，此时直须以清热解毒，通利为法。此证常选瞿麦、冬葵子、猪苓、泽泻、地肤子、茯苓、石苇、车前、通草、滑石等味，伍以竹叶、葶苈、小蓟、黄芩、大黄、山栀、知母之属组成清热解毒通利之法。《千金方》用地肤子汤(地肤子、知母、黄芩、猪苓、瞿麦、枳实、升麻、通草、葵子、海藻)治疗“下焦结热，小便赤黄不利，数起出少，茎痛或出血，温病后余热及霍乱后，当风取热过度，饮酒房劳及行步冒热冷饮逐热，热结下焦及散石热动关格，小腹坚饱胀如斗”证。《千金方》又用榆白皮汤(榆白皮、滑石、黄芩、通草)治疗“肾热小便赤不出如栀子汁或黄柏汁，每欲小便即茎头痛”证及《千金方》用滑石汤(滑石、黄芩、榆白皮、车前子、冬葵子)治疗“膀胱急热，小便黄赤”。
通过对孙思邈《千金方》清热解毒法进行初步探讨，我们认为这不但对研究掌握孙氏清热解毒法及其用药规律，而且也对深入探讨温病清热解毒法的本质，均具有重要的历史价值和现实意义。
