一、护理评估
营养与代谢形态涉及与机体代谢需求相关的食物、液体的摄取与利用，以及生理、心理、社会等可能影响食物摄取及利用的因素。主要包括营养、体液平衡、组织完整性和体温调节四个方面，它们在功能上相互关联，以维持整个机体的营养代谢平衡。评估方法包括交谈、膳食评估、体格检查、实验室及辅助检查。评估的主要内容如下。
（一）交谈（病史询问）
1.营养。交谈的内容以确认评估对象食物摄入的合理性以及对营养状况可能产生影响的因素为重点。
（1）日常饮食习惯。询问老年人的饮食习惯、饮食嗜好、有无特殊的饮食要求及食物过敏史，判断其摄食是否合理。在饮食习惯方面，应了解老年人的宗教信仰和文化背景，询问每天就餐时间、次数、进食环境以及共餐人员。在饮食嗜好方面，应了解老年人喜爱的食物和不喜爱的食物类型。有无饮酒史及进食高嘌呤食物。有哪些因素使老年人食欲增加或减退。
（2）饮食知识。询问老年人是否熟悉食物的类型，各类食物所包含的品种及其在膳食中的重要性，每日推荐摄入量。对于需治疗性饮食的患者，应询问其是否了解自己的饮食方案，是否知道如何具体实施。饮食知识的评估不仅可判断老年人是否存在知识缺乏，而且可为护理人员制定健康教育计划提供参考。
（3）生理因素对进食的影响。应仔细询问老年人有无备餐，有无摄食能力减退或丧失，有无咀嚼或吞咽功能障碍，若有，应进一步询问其发生原因。询问老年人的活动情况，是喜欢动还是喜欢静，是否进行有规律的锻炼，做什么锻炼。适当的活动可使能量消耗增加，增强腹肌力量和消化道的功能；不活动或卧床休息可降低食欲。
（4）疾病与老年营养与代谢形态的相互影响。询问老年人近期有无罹患与营养物质摄取、消化、吸收、代谢和利用有关的疾病。询问老年人口腔情况，包括刷牙和义齿护理方法，有无牙龈出血、过敏、牙痛等。询问老年人近期是否有上腹部不适或疼痛。询问老年人有无关节疼痛，如有，其性质、部位、持续时间、强度等，有无诱因，疼痛是怎样缓解的，有无痛风等家族史。询问有无糖尿病、高脂血症等家族史，有无恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、进食障碍、神经性厌食或贪食、胃肠手术等疾病。询问老年人有无应用影响营养物质摄取、消化和吸收的药物，如有，询问其药物名称、用药时间、剂量及不良反应；有无使用抗肿瘤药物、洋地黄、甲硝唑、退热药、维生素、钙剂等药物。
2.膳食评估。膳食评估的目的在于了解老年人自食物中摄取的热量以及各种营养素的质和量，确认其膳食的合理性。最简便的评估方法是通过询问，了解老年人每天主食、蔬菜、水果、奶制品、肉类、豆类、鱼类和脂肪的摄入情况。
3.体液。
（1）通过询问是否感到口渴，每天的进水量、食物摄取量、排尿量、出汗量、粪便排泄量等评估出入液量是否平衡。病情需要时应每天称体重，记出入量。尿量减少，尤其是少尿或无尿，可引起钠水潴留而致体液过多，必要时测定尿比重。
（2）询问是否患有导致体液失衡的疾病，如心力衰竭、肾衰竭、严重感染性疾病等。
（3）询问有无应用能导致体液失衡的有关药物。
4.组织完整性。询问和观察老年人是否存在皮肤完整性受损的危险因素。
5.体温。询问有无导致体温失调的危险因素。
（二）身体评估
1.营养状态的评估。可通过测量身高、体重、皮褶厚度、肌肉厚度，以及皮肤、头发、指甲、骨骼系统检查等做出综合判断。
2.检查老年人有无水肿或脱水征。水肿时，了解水肿的部位、程度，皮肤有无渗液等；脱水时，可能有皮肤弹性下降、干燥和粗糙，两眼球内陷，静脉塌陷，虚弱，嗜睡或意识改变，脉搏加快，血压下降等脱水表现；体液过多时，可能有水肿、颈静脉怒张、两肺出现湿啰音等体征。
3.检查皮肤黏膜。有无苍白或发绀、出血、发红、淤斑、水疱、溃疡、压疮等，注意皮肤、黏膜有无破损、继发感染，是否存在易引起以上损伤的因素。
4.生命体征的检查。如有无体温过高或过低，脉搏、呼吸有无加快，血压有无下降等。
（三）心理—社会评估
1.心理方面。心理问题或精神创伤可通过影响食欲而使摄食发生改变。可询问老年人：什么情况使您的食欲增加或降低？您对目前的体重是否满意？是否想改变您的身体形象？是否节食？
2.社会方面。询问老年人的经济收入和受教育水平，对食品的购买力受经济水平的影响，而对食物的选择则更多地受教育水平的影响。注意有无喜好肥胖或消瘦体形的民族文化习俗。
（四）实验室检查和辅助检查
血清总蛋白、白蛋白、转铁蛋白及总铁结合力可反映体内蛋白质的水平，当体内蛋白质缺乏时，这些指标可降低。严重的血清总蛋白和白蛋白降低常伴严重水肿。血清总胆固醇升高、高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高是心血管疾病的危险因素。淋巴细胞计数是反映机体细胞免疫状态的指标，营养不良时由于细胞免疫受损淋巴细胞计数下降。
患糖尿病时需查随机血糖、空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验。痛风需做血尿酸检查，尿酸盐易于在小关节内及其附近沉积，引起慢性炎症反应和软骨、骨皮质破坏。这些部位的X线摄片，可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰，有利于与其他关节病变鉴别。胃肠内镜检查能直接观察胃肠系统，有助于诊断消化系统疾病。
二、重点护理诊断
（一）营养失调：低于机体需要量（nutrition，altered：less than body requirements）
1.定义。非禁食的老年人处于或有可能处于不一定有体重减轻，但是有营养不足或代谢不足的状态。
2.护理诊断依据。
（1）主要依据。非禁食者自诉或存在、或潜在的摄入饮食低于推荐的每日供应量，已引起或尚未引起体重下降。
（2）次要依据。体重低于标准体重和身高的10%~20%；三头肌皮褶厚度、上臂中围和上臂肌围均小于标准测量值的60%；肌肉松弛无力；情绪激动；血清白蛋白降低，转铁蛋白或总铁蛋白结合力下降。
3.相关因素。与糖尿病患者胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱有关。
（二）营养失调：高于机体需要量（nutrition，altered：more than body requirements）
1.定义。老年人处于营养摄入量超过机体代谢需要量、有超重的危险的状态。
2.护理诊断依据。
（1）主要依据。超重（按身高与体重之比计算，体重超过正常的10%）或肥胖（按身高与体重之比计算，体重超过正常的 20%或更多）；三头肌皮褶的厚度，男性 >； 15 m m，女性>；25mm。
（2）次要依据。自述有不良的饮食习惯、摄入量超过代谢需要量、静止的生活方式。
3.相关因素。与缺乏基本的营养知识、摄入量超过需要、应对无效有关。
（三）皮肤完整性受损（skin integrity，impaired）
1.定义。指老年人处于或有危险处于表皮和（或）真皮发生改变的状态。
2.护理诊断依据。
（1）主要依据。表皮和真皮组织破损。
（2）次要依据。皮肤剥脱、红斑、损伤（原发性、继发性）、瘙痒。
3.相关因素。与血糖升高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。
（四）牙齿受损（impaired dentition）
1.定义。老年人处于牙齿生长或牙形态或结构完整性遭到破坏的状态。
2.护理诊断依据。过多的齿斑，牙冠或牙根龋坏，口臭，牙釉质变色，牙痛，牙齿松动，牙石过多，适龄牙（恒牙）出牙不完全，牙齿咬合错位或排列不整齐，牙齿磨坏或磨损，牙齿断裂，牙齿缺失或全部缺失，牙釉质的腐蚀，不对称的面部表情。
（五）感染的危险（infection，risk for）
1.定义。老年人处于易受致病性病原体（病毒、真菌、细菌、原生动物或其他寄生虫）侵犯的危险状态。
2.相关因素。与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。
三、其他护理诊断
（一）体液失衡的危险（fluid volume imbalance，risk for）
老年人处于血管内、组织间或细胞内液体量减少、增加或液体在它们之间快速变化的状态。
（二）体液过多（fluid volume excess）
老年人处于细胞内液或组织间液过多的状态，或处于有细胞内液或组织间液过多的危险状态。
（三）体液不足（fluid volume deficit）
没有禁食的老年人处于脱水状态或处于有脱水危险的状态。
（四）颅内压调节能力（adaptive capacity，intracranial）
在正常情况下，存在对颅内容积增加起代偿作用的颅内液的动力调节机制；如果受损，可导致在各种有害或无害因素刺激下出现反复的不相称的颅内压增高。
（五）口腔黏膜改变（oral mucous membrane，altered）
老年人处于或有危险处于口腔破损的一种状态。
（六）组织完整性受损（tissue integrity，impaired）
老年人处于机体皮肤、角膜或黏膜组织的完整性发生改变的一种状态。
（七）营养失调：潜在的高于机体需要量（nutrition，altered：potential for more than body requi rements）
老年人有可能处于营养摄入量超过代谢需要量的一种状态。
（八）吞咽功能受损（swallowing，impaired）
老年人处于主动运输液体或固体从口到胃的能力有所下降的状态。
（九）体温改变的危险（body temperature，risk for altered）
老年人存在不能将体温维持在正常范围的危险。
（十）体温调节无效（thermo regulation，ineffective）
老年人在面临有害因素或变化的外界因素时，处于或有可能处于不能有效地维持正常体温的一种状态。
（十一）体温过高（hyperthermia）
老年人的体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37 。8℃或肛温高于38 。8℃。
（十二）体温过低（hypothermia）
老年人的体温因受外界因素的影响而处于肛温持续低于或有可能持续低于 35 。5℃的状态。
四、护理目标
1.老年人每日的营养摄入量能满足日常活动和机体代谢的需要。
2.老年人能描述其有体重增加的危险的原因。
3.老年人能陈述与皮肤受损有关的危险因素和需要的预防知识。
4.受损的牙齿得到修复。
5.老年人能陈述与感染有关的危险因素和需要的预防知识。
6.老年人受损的表皮和（或）真皮逐渐愈合，局部受损组织逐渐愈合。
7.维持老年人尿比重在正常范围内。
8.老年人水肿减轻（特定部位）。
9.老年人的口腔组织保持完整。
10 .老年人能描述体重增加的危险因素。
11 .老年人自述吞咽能力提高。
12 .老年人的体温维持在36 。4~37℃之间。
五、重点护理措施
（一）针对营养失调：低于机体需要量的护理措施
1.饮食护理。向老年人解释充足营养的重要性。确定每日足够的热量需求。每日测量体重，定期监测化验结果。提供愉快、舒畅的进餐环境，合理安排护理计划或进餐前后的治疗活动，以减少或消除引起恶心的气味。进食前后要保持良好的口腔卫生习惯（刷牙、漱口）。提供少食多餐的饮食（每日可供6次正餐，另加点心），以减轻胃的饱胀感。在老年人食欲的最佳时间，给予高蛋白、高热量的营养物。指导食欲降低的老年人：在刚起床时吃干的食物（烤面包、饼干），如经允许，可以吃咸食；避免吃过甜、油腻或油炸食物；试着用清爽的清凉饮料，用吸管慢慢吸。坐位或摇高床头60°进食，以防止呛咳、误吸。鼓励进食，提供适合其口味及病情的食物，增加营养摄入。
2.运动指导。向喜欢静坐不动的老年人解释运动可降低对胰岛素的依赖，以减少胰岛素的需要量；同时通过运动也可以增加食欲。老年人宜选用散步、太极拳等合适的运动，以运动中最高心率≤120次/分为宜。
3 。补充营养元素。建议50岁以上的妇女增加钙的摄入量达到1200 m g/d，每日适当补充β胡萝卜素、维生素C及维生素E等。
（二）针对营养失调：高于机体需要量的护理措施
1.增强老年人对食物数量或种类控制的意识。
（1）指导老年人记录1周内每天的食谱，进食的内容、时间、地点及原因，是否边吃边做其他事（如看电视、做饭等），进餐前的情绪，进餐的环境气氛（是否与配偶、孩子在一起）。
（2）说出高热量食物和低热量食物。
2 .帮助老年人制定现实的目标，即每周减少经口摄入2100J（500cal）的热量，以达到每周体重减轻0 。45~0 。9kg。
3.教会行为矫正的技巧。
（1）限定在家中特定的地点（如餐桌）进食。做其他活动时不准吃东西，如阅读或看电视时不吃零食。
（2）进餐前先喝250ml汤。准备恰好够吃一顿的食物量。使用容量小的餐具（这样一份食物看上去感觉量多一些）。不要吃别人盘中的食物。
（3）慢慢地进食，充分咀嚼后咽下。在两口之间要放下餐具等待15秒。
（4）必须满足口欲时，可以吃需要咀嚼的低热量食物（如胡萝卜、芹菜、苹果）。
4.制订每日散步计划，并逐渐增加散步的速度和距离。
（1）开始是每天步行0 。8~1 。5km，每周逐渐增加0 。16km。
（2）避免锻炼用力过度、过猛，以免过度疲劳。如果出现下列症状，要立即停止活动：胸闷或胸痛、严重的呼吸困难、头昏、头晕、恶心。
（3）固定每天从事运动的时间，目标为每周3~5次，每次15~45 分钟，以最高心率≤120次/分为宜。
（4）告诉老年人，每天身体间断活动的时间累计在30分钟或以上是有益的。
（5）建议利用每个机会增加活动（例如，步行下楼梯而不乘电梯；将车子停放在远离商店的地方，然后步行到目的地）。
5.参加一些群众团体如素食者或瘦身俱乐部等。
（三）针对皮肤完整性受损与存在受损危险的护理措施
1 。每2小时为老年人翻身一次，受压部位用50%红花酒精按摩，必要时使用充气垫，避免局部长期受压。翻身时避免拖、拉等动作损伤皮肤。
2 。维持足够的液体摄入，以保持体内充足的水分，每天大约2500ml。
3.保持皮肤的清洁干燥，每天在明亮处检查足部、趾部，并用镜子检查脚底。如果自己看不清楚，请家人帮助检查是否有皮肤裂伤、摩擦伤、抓伤、蚊虫叮咬伤、水疱、红肿、变色。感觉是否有温度改变，局部皮肤有无发红、肿胀或脓肿形成。鞋子要挑选头部宽大、大小合适、透气性好、不挤压足趾、感觉舒适的真皮或布鞋。
4.保持床铺的清洁、干燥、无皱褶，如有污染要及时更换。
5.加强营养，增加蛋白质、碳水化合物的摄入量，维持正氮平衡。适当补充维生素和矿物质，以增强皮肤的抵抗力。
6.如果出现排便、排尿失禁，用中性肥皂清洗皮肤，洗后应在局部擦一层油或乳液（避免用含水、酒精或香料多的乳液）。
（四）针对感染危险的护理措施
1.识别院内感染危险的老年人。
（1）评估增加感染的预测因素。术前感染，腹部或胸部手术，手术时间长于2小时，泌尿生殖系统操作，用仪器（呼吸机、吸痰、导尿、雾化吸入、气管切开、有创性监测），麻醉。
（2）评估混杂因素。年龄>；65岁，肥胖，有潜在疾病（慢性阻塞性肺病、糖尿病、心血管疾病、血液疾病），药物滥用，用药情况（肾上腺皮质激素、抗肿瘤药、抗生素等），营养状态（每天摄入量少于最低需要），吸烟。
2.保护免疫缺陷老年人避免感染。
（1）要求所有来访者和工作人员在接近老年人前洗手。适当限制探视人数。
（2）限制侵入性仪器（静脉插管、实验室标本），只在绝对必要时运用。
（3）告知老年人或家属感染的症状和体征，如发热、尿液混浊、脓性排出物等。
3.降低老年人对感染的易感性。
（1）鼓励和维持饮食中足够的热量和蛋白质摄入。
（2）监测抗生素应用。
（五）针对体液过多的护理措施
1.对水肿老年人的护理。监护皮肤压疮征象。保护水肿的皮肤避免损伤。轻柔地清洗皮肤皱褶处，小心擦干。如果可能，避免用胶带。至少每2小时变换体位一次。
2.评估静脉淤滞的情况。
3 。在可能情况下（没有心衰的禁忌），将水肿的肢体置于高于心脏的水平。
4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。
5.指导老年人阅读食品标签上的钠含量。避免方便食品、罐装食品和冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道。可根据口味将2~3茶匙食醋加到食物中。
6.针对上肢淋巴引流受阻。将上肢放于枕头上并抬高；在健侧上肢测量血压，不在患侧注射或静脉点滴；保护患肢以免受伤；避免用强洗涤液；不要携带过重的背包，以免损伤角质层或倒刺；避免接近热烤箱、戴首饰或手表以及使用布质绷带。提醒老年人，如出现患肢红、肿、硬等异常情况及时报告医生。
（六）针对体液不足的护理措施
1.评估老年人的液体量。了解老年人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许范围内给予老年人喜欢的饮品。评价老年人是否了解维持适当的液体量的必要性和达到平衡的液体摄入量的方法。
2 .保证足够的液体摄入量。做摄入量的计划（如白天 1000ml，晚上 800ml，夜间300ml）。如有必要，让老年人以日记的方式记录液体摄入量、尿量和每日的体重。
3 .液体监测。监测摄入量，保证每24小时最少经口摄入1500ml液体。监测排出量，保证每24小时排出量至少1000~1500ml；监测有无尿比重的降低。每天在同一时间、穿同样衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，体重降低5%~9%提示中度脱水。如果病情需要，还要监测血清电解质、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红细胞压积和血红蛋白水平。
4.健康教育。咖啡、茶、葡萄汁具有利尿作用，可导致液体丢失；呕吐、腹泻、发热、插管、引流管引流等也会导致液体丢失。解释不能依赖口渴的感觉作为需要液体的提示。指导老年人用尿的颜色来监测补液。
5.伤口引流的处理。认真记录引流量和性状；必要时，称量换下的敷料以估计液体丢失量；覆盖伤口以减少液体丢失。
（七）针对体温过高的护理措施
见枟基础护理枠课程。
六、护理评价
采取护理措施后，让老年人了解营养不足或肥胖对身体健康的影响，能自觉调节摄入量，每日的营养摄入量能满足日常活动和机体代谢的需要。老年人能说出有哪些因素会损伤皮肤，同时知道如何预防皮肤的损伤。让老年人了解哪些因素会造成自身的感染，并能了解一些预防自身感染的方法。让老年人能了解自己的体液过多或过少的表现，并能采取一些措施维持体液平衡。
