第一节 酒精性骨质疏松症22例临床诊治分析
我中心自2005年至2010年5年间于骨伤科门诊诊治病人中，发现因长期大量饮酒致严重骨质疏松症病例22例，本科采中西医结合治疗方法治愈好转率达90%以上。
一、临床资料
（一）一般资料
门诊病例22例，男性20例，女性2例。年龄最大89岁，最小32岁，平均年龄60.5岁。酗酒史最长46年，最短5年。饮酒量每日500克以上，以白酒及黄酒为主。每日三餐饮酒16人，每日二餐饮酒6人，酒后吃主食12人。
（二）症状和体征
1. 一般症状
骨关节及胸背酸痛，肢体的远端麻木，轻微的外伤易骨折，烦躁易怒，性格改变，记忆力减退；
2. 体征
步态不稳，肢体震颤，22人中有18人发生骨折，第五跖骨基底骨折5人，桡骨远端骨折8人，股骨粗隆骨折5人。
（三）实验室
摄C R片示：22例病例均提示骨皮质变薄，骨小梁稀疏。骨密度测定：骨密度测定（美国通用公司生产的 LUNAK 骨密度仪器）。检测结果：，Tslore值在－2.5以上，最高达T slore值在－5.0以上，zslore值在－1.0以上。
（四）诊断
凡长年过度饮酒中老年发生骨痛或骨折（非暴力性、骨质疏松性骨折）按我国骨质疏松症诊断标准，《1994年以前全世界都执行W H O 1985年提出的峰值骨量丢失2个标准差（S或SD）》诊断为骨质疏松症。
（五）治疗
1. 健康宣教
说明长期饮酒的危害性，经常参加适量的运动锻炼，平时注意摄入均衡的膳食，保持健康的生活方式和适量的体育活动。
2. 中医中药
二仙汤为主进行辨症论治，仙灵脾15g，仙茅15g，肉苁蓉15g，茯苓10g，葛根20g蒿本10g等药，每日一剂加水500至600毫升煎至50至100毫升分服，每日二次，三月为疗程，间断服药。
3. 西药
福善美片70mg，每周期一次，阿法骨化醇胶囊0.25g，每日二次，碳酸钙片0.6g每日一次口服，连续服药，三月复查骨密度。
二、结果
22例病人经上述方法治疗三月后，疼痛症状缓解，全身情况好转。骨折的大都骨折线模糊，骨密度改善。治疗六月后疼痛消除，16人骨折线消失，骨折愈合。18例饮酒减少，4例改喝饮料。
三、讨论
22例酒精性骨质疏松症病人经中西医结合治疗六个月后全身情况好转，骨痛缓解，骨折大都愈合。中草药在改善全身情况及戒断症状方面起到明显作用。目前，国内外治疗酒精性骨质疏松症的研究多集中在植物提取物雌激素－异黄酮类物质上，如葛根素、大豆异黄酮、染木异黄酮等，研究表明异黄酮类物质既具有治疗酒精成瘾性，解除戒断症状，减轻酒精毒性，又有类似雌激素的作用，并可通过多种途径作用于成骨细胞，提高骨量，增加骨密度，降低骨质疏松性骨折的风险，正在成为治疗酒精性骨质疏松的重要物质，但其作用机理还不是很清楚［172］。
中医学在治疗酒精性骨质疏松方面具有独特的优势，利用中医学的独特理论及中药多成分、多途径、多靶点的药理作用，对治疗酒精性骨质疏松症有着可喜的前景，而国内外关于酒精性骨质疏松症的辨证论治和中药，复方的研究和利用，目前尚无文献报道，是酒精性骨质疏松症防治的崭新研究方向，因此，研究酒精性骨质疏松症是未来的必然发展趋势。酒精性骨质疏松症（Alcohol－I nduced Osteopor o2sis，AOP）是指由于长期过度饮酒引起骨量减少，骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病，属于继发性骨质疏松症。目前多数学者认为，男性饮酒10～40g／d，女性饮酒10～30g／d，每周5～6天为适量，每日饮酒＞ 40g［173］。主要认为，长期过量的酒精摄入通过各种途径影响成骨与破骨的平衡，使成骨减少、破骨增加，导致骨量减少。如长期大量饮酒［174］：①可通过毒害骨细胞，改变骨重建；②可导致多种内分泌激素如VitD、睾酮、皮质醇及甲状旁腺素（PTH）等分泌紊乱；③亦可引起钙、镁、锌、蛋白质等营养失调而加重骨丢失。多数学者认为，酒精以抑制成骨活动为主，促进破骨活动为次。另外，流行病学研究发现，长期大量摄入酒精者多伴有体重下降动物实验也证实了这一现象过度饮酒者长期饮食减少，甚至以酒代饭，可引起营养不良，即钙、磷、维生素D、蛋白质、维生素C、镁、锌等营养物质摄入不足和吸收不良而加重骨丢失。二膦酸盐（阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐）：使用阿仑膦酸钠3年以上能降低有脊柱骨折史患者脊柱、髋部和腕部骨折发生风险约50%，降低无脊柱骨折史患者脊柱骨折发生风险48%［175］。
（俞婴敏 李炜鹏）
第二节 慢性乙型肝炎合并Ⅱ型糖尿病32例临床分析
肝脏功能异常可引起糖类代谢障碍。笔者对32例慢性乙型肝炎合并Ⅱ型糖尿病患者进行了临床分析，报道如下。
一、资料和方法
（一）一般资料
随机入选本院2007年2月～2008年10月间治疗的慢性乙型肝炎合并Ⅱ型糖尿病患者32例（观察组），其中男20例，女12例。平均年龄42±18岁。诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中慢性乙型肝炎合并Ⅱ型糖尿病的诊断标准［176］。同时随机抽取35例慢性乙型肝炎无糖尿病患者作为对照组，其中男18例，女17例。平均年龄43±15岁。
（二）入选标准
观察组：（1）年龄18～60周岁；（2）慢性乙型肝炎病史10年以上；（3）合并Ⅱ型糖尿病2年以上，空腹血糖（FBS）＞7.0mmol／l；（4）肝炎活动期并有肝功能损害（ALT、TBIL上升）；（5）白蛋白／球蛋白正常，凝血酶原时间正常；（6）无严重的心、肾功能损害。
对照组：（1）年龄18～60周岁；（2）慢性乙型肝炎病史10年以上；（3）无Ⅱ型糖尿病和糖代谢紊乱；（4）肝炎活动期并有肝功能损害（ALT、TBIL上升）；（5）白蛋白／球蛋白正常，凝血酶原时间正常；（6）无严重的心、肾功能损害。
（三）治疗方法
两组均采用α1b干扰素30～50μg／次，治疗初4周每日1次，以后隔日1次，疗程6个月。观察组患者予格列齐特缓释片2～3片，每日1次，降糖治疗。两组均未应用有肝功能损伤的药物。
（四）观察指标及测定仪器
观察两组治疗前、后空腹血糖（FBS）、肝脏功能指标 A L T、T BIL 及两组空腹血糖、肝脏功能指标A L T、T BIL恢复正常所需治疗天数。肝脏功能指标A L T、T BIL及空腹血糖均采用日立7080型全自动生化仪测定。肝脏功能指标ALT、TBIL检测试剂盒为北京中生生物有限公司提供，检测方法为酶法测定。血糖浓度检测试剂盒为上海复星长征公司提供，参考值为 3.9 －6.1mmol／L。
（五）统计学处理
全部数据经过计算机处理，所有数据均以x±s表示，使用SPSS11.0软件作统计分析，两组间资料及入院前后资料比较采用 t检验，以 P值＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
两组间治疗前的空腹血糖、肝脏功能指标比较有统计学意义（P＜0.05）；两组肝脏功能指标治疗前后比较有统计学意义（P＜0.05）；两组间血糖、肝脏功能指标恢复正常治疗所需时间比较有统计学意义（P＜0.05），治疗使肝脏功能指标恢复正常所用的平均时间，观察组较对照组时间大约长1周余。
三、讨论
据报道，慢性活动性肝炎并发糖尿病的发生率为8.3%～29.0%，而肝炎后肝硬化并发糖尿病的发生率高达40.0%～60.0%。这不但使患者受到双重打击，而且给临床医生的治疗及判断预后带来新的挑战。肝脏主要通过糖原合成和分解、糖原异生等几条途径来维持糖类代谢平衡。当血糖浓度高于正常值时，葡萄糖合成糖原增加，反之，当葡萄糖低于正常值时，贮存的糖原迅速分解成葡萄糖释放入血，从而维持血糖浓度在正常水平。肝脏疾病时肝功能异常可干扰葡萄糖代谢，引起低血糖或高血糖。
肝性糖尿病是在肝脏疾病的基础上，机体对葡萄糖耐量降低，血糖升高所致。研究资料表明，慢性乙型肝炎患者合并肝源性糖尿病占慢性肝炎并发糖尿病的4%［177］，这类患者既有慢性乙型肝炎的临床表现，又具有糖尿病临床特征，故有别于一般慢性乙型肝炎患者。临床主要为非胰岛素依赖型（NIDDM）糖尿病，亦即Ⅱ型糖尿病。其特点是胰岛分泌胰岛素功能无明显障碍，空腹胰岛素量并不降低，有时略高一些，C肽正常，而血糖升高，故又称之为“肝源性糖尿病”。常以高糖血症、高胰岛素血症为特点，典型的多饮、多食、多尿症状多不明显，酮症酸中毒、微血管病变等并发症少见。乙型肝炎合并糖尿病时体内糖代谢异常主要原因为：（1）易产生胰岛素抵抗；（2）肝病者参与糖代谢有关的酶异常，使肝糖原合成减少而葡萄糖氧化能力减弱，血糖升高；（3）肝病者对升糖激素的还原或降解能力降低，使糖代谢紊乱；（4）肝炎病毒及其免疫复合物或毒物（如酒精）可同时损害肝脏和胰岛β细胞；（5）营养障碍使胰岛β细胞变性；（6）高糖饮食与药物作用、静脉输注大量葡萄糖，过度刺激胰岛β细胞使其负担加重，以致衰竭。乙型肝炎合并糖尿病患者临床多表现为：（1）有慢性肝病史，肝功能异常；（2）糖尿病症状轻或无症状，约1／3有轻度多饮、多尿、消瘦，多食不明显；（3）高胰岛素血症，基础胰岛素水平增高，葡萄糖刺激后胰岛素过度分泌；（5）多无血管神经并发症，酮症少，血脂增高；（6）肝功能恢复，血糖降低。
本组研究结果表明，当乙肝患者合并糖尿病时在患者发病时肝功能指标升高幅度比单独乙肝病毒感染患者高。在治疗相同时间后单独感染乙肝病毒患者的肝脏功能恢复也较合并糖尿病患者快，合并糖尿病的乙肝患者治疗住院时间比单感染乙肝患者长1周左右，与既往文献报道相同［178］。因此，对乙型肝炎合并糖尿病的治疗，应兼顾两方面，在治疗肝炎时考虑糖代谢的变化，避免用含糖量高的药物或有可能损坏胰岛B细胞的药物；在治疗糖尿病时也要关注肝损伤情况，尽量避免使用可能引起肝损伤的口服降糖药物，多采用饮食控制，当血糖过高时采用注射胰岛素来控制血糖。尽量避免大量使用利尿药和糖皮质激素，以免加重糖代谢紊乱和胰岛B细胞负担，避免低血糖反应，及时纠正低血钾。
（谢巧英 褚彦明 李永乐）
第三节 小剂量米非司酮用于绝经期取环临床研究
妇女绝经后，由于卵巢功能衰竭，性激素分泌逐渐减少，生殖系统萎缩，宫颈萎缩变硬，颈管狭小，使宫腔手术操作困难，操作时间增长，受术者较痛苦。作者通过术前一周口服米非司酮片，术中加超声引导等方法用于绝经后妇女取环，取得了满意的效果，报道如下。
一、资料与方法
（一）研究对象
选择2004年2月至2009年11月在本院门诊就诊的绝经后取环病例，详细介绍手术过程、手术风险及并发症，根据知情同意原则分为米非司酮组32例、米非司酮加超导组45例，无超导未术前用药者40例作为对照组，排除严重心血管系统疾患及生殖系统恶性肿瘤，排除绝经多年宫颈已经明显萎缩、宫颈外口完全粘连无法进入探针的病例。三组临床资料比较，在停经时间、年龄、孕产次、放环时间、IUD种类等方面，对照组与其他两组相比，差异无统计学意义。
（二）操作方法
米非司酮组术前一周给米非司酮50毫克口服一次，米非司酮组与对照组均按照妇科取环手术常规操作；米非司酮加超导组手术前使膀胱略充盈，手术中由B超医生用腹部超声监视、引导，根据超声显像指引手术操作。
（三）统计方法
均数统计用t检验，记数资料用X2检验。
二、结果
（一）服用米非司酮一周后复查，宫颈触感有明显变软的72例（93.5%），报告有轻微恶心9人（11.7%），无其他不适报告。
（二）三组手术操作中出血量、操作时间、疼痛程度比较。出血量估计用称重法，指手术开始至结束的总出血量；操作时间指探针开始进入宫颈至手术结束的总时间；疼痛程度以病人主观感受为依据。
（三）服用米非司酮的两组病例术中出血量比对照组少、疼痛程度轻、手术时间缩短，差异有显著意义；两组手术中手术器械均能顺利通过宫颈；
（四）对照组取环时有2例因进入宫颈困难暂停手术，加服米非司酮后再次手术取出；米非司酮组2例、对照组1例因宫腔内无明显IU D感，取出困难，改超导下取出，未发生转用宫腔镜手术者。所有手术均未发生子宫穿孔等严重并发症，对照组发生一例急性盆腔炎（术中操作时间较长）。
三、讨论
计划生育是我国的根本人口政策，大多数育龄妇女采取长期放置节育环作为避孕手段，妇女绝经后，由于卵巢功能衰退，雌孕激素分泌不足，生殖器官发生退行性变，阴道、宫颈黏膜上皮萎缩，组织弹性降低甚至消失，子宫萎缩变小，宫颈变硬，宫颈口狭小、粘连，甚至宫内节育器粘连、嵌顿，使取环手术困难。
（一）宫颈狭窄坚硬的处理
绝经期妇女取环手术的难度首先表现在绝经后妇女宫颈狭小坚硬，手术器械难以进入宫腔。以前采用术中临时用扩宫器扩张宫颈，宫颈损伤明显，手术痛苦大，即使局部应用麻醉药后效果仍不理想。作者采用术前一周给米非司酮50毫克口服，促进宫颈软化效果满意，手术中手术器械均能顺利通过宫颈。 仅有少数人有轻微恶心感，无其他副作用。研究表明，米非司酮对妊娠和非妊娠妇女均有软化和扩张宫颈的作用［179］。因此可用于放、取IUD，宫腔镜手术及其他经子宫颈手术［180］。其主要作用机制是米非司酮拮抗孕酮，使构成宫颈主要成分的胶原组织分解，并促进内源性前列腺素合成，使胶原组织合成减弱，分解加强，致使宫颈软化，从而减轻术中疼痛，患者易于接受［214］［182］。以往研究一般采用米非司酮总量300mg或者米非司酮加前列醇的方法［181 －183］，前列醇可引起血压升高，腹痛、腹泻、恶心等副反应，作者采用仅用米非司酮2片的方法，取得了满意的软化宫颈效果，术前无需给前列醇，故没有前列醇引起的副反应，值得推广。
（二）IUD粘连嵌顿的处理
造成取环手术困难的另一个原因是妇女绝经后子宫萎缩变小，节育环相对较大，容易产生粘连、嵌顿于宫腔，有的甚至部分嵌入肌层，容易在取环时造成断裂、残留甚至手术失败。IUD的尾丝一般均已脆弱，稍微一用力就容易断裂，造成取环困难。在超导监视下，指引手术医生的探针及取环钩通过宫颈进入宫腔的探查方向，可以最小限度避免宫颈组织的损伤，减轻了受术者的疼痛感；超声引导下确定取环钩在宫腔内钩住IUD后，再往外拉环，有效避免了多次进出宫腔的操作和子宫肌层的损伤。取尾丝断裂的 T 型IUD，在一般情况下是非常困难的手术操作，因为盲目用取环钩钩取时常发生IUD转位，需要扩宫后进行较长时间的操作，而在超声引导下可以进行比较直观的手术操作：先用取环钩钩住IUD顶端，使之下移，下端进入宫颈后用血管钳钳夹取出，如宫颈较松，也可用小号刮匙钩住IUD下端轻松取出。手术时间短，受术者的疼痛感较轻。手术安全，无子宫穿孔等并发症发生。在IUD发生断裂时，可以在超声定位引导下取出。总之，B超监视在妇科手术操作中具有很大的应用价值，可以有效避免子宫穿孔等手术并发症，米非司酮加超导用于绝经后取环有安全、减轻痛苦等优点，值得在临床上广泛应用。
（孙建镁 周红）
第四节 腹部超声和阴道超声对异位妊娠诊断的比较
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，可发生于任何年龄。近20年来异位妊娠的发病率增长了一倍［184］，且呈低龄化发展趋势。一旦发生破裂可引起腹腔内出血，严重者可危及生命，故作出早起诊断对临床选择治疗方式有非常重要意义。近几年来，随着高分辨率的阴道超声的应用，使异位妊娠的诊断率比经腹部超声检查有了明显地提高。现将本院2008年1月至2010年10月经阴道超声和腹部超声诊断异位妊娠的病例作回顾性分析，评价两者对异位妊娠的诊断价值。
一、资料方法
（一）研究对象
本院2008年1月－2010年10月经手术证实或保守治疗H C G随访证实为异位妊娠病例141例的回顾性分析。年龄19～44岁，平均28岁；所有病例均有停经史，停经时间35～67天，平均45天，134例不规则阴道出血史，11例以急腹症就诊，3例曾有宫外孕史，10例有放环史，25例曾有盆腔炎史；尿HCG均为阳性，血HCG大于25U／L（参考值范围0.1～10U／L）；同一病例常规行经腹部超声和经阴道超声两次检查。
1. 检查仪器
日立EUB－6000彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5M Hz，阴道探头频率5－7.5M Hz；GE LOGIQ5彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5M Hz，阴道探头频率5－7.5M Hz；东芝SSD －660A彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5M Hz。
2. 检查方法
腹部超声：患者膀胱充盈后，取平卧位，探头置于耻骨联合上方，进行纵切、横切、斜切等多角度扫查，得到清晰满意的声像图：清晰显示子宫以及附件，测得子宫大小，内膜厚度，卵巢大小，附件处异位妊娠包块大小、部位以及异常回声，盆腔积液等；再行阴道超声：排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头外套上加入少量耦合剂的消毒避孕套，将阴道探头缓慢放入阴道，探头顶端到达阴道后穹窿，进行纵切、横切、斜切等多角度扫查子宫及附件，得到清晰满意的声像图，观察内容同腹部超声。
3. 统计学分析
所有数据均以均数±标准差（±s）表示，进行单因素方差分析及q检验，两组间样本率的比较用x2检验。采用SPSS 系统软件进行分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。
二、结果
（一）经腹部超声检查
1. 子宫情况：大小正常 115 例，稍增大或饱满 26 例，内膜厚度大于1.0cm为34例，小于1.0cm为107例，宫腔内见积液15例，假孕囊2例，宫内节育器16例，子宫畸形5例。
2. 附件情况：见妊娠囊21例，Donut39例，不均质混合性妊娠包块62例，黄体囊肿46例，畸胎瘤2例。
3. 盆腔情况：盆腔积液76例，最小深径1.4cm，最大深径4.5cm。透声佳26例，透声不佳50例。
4. 未见妊娠囊以及不均质混合性妊娠包块 19 例。误诊 1 例，漏诊18例。
（二）经阴道超声检查
1. 子宫情况：大小正常 115 例，稍增大或饱满 26 例，内膜厚度大于1.0cm为34例，小于1.0cm为107例，宫腔内见积液15例，假孕囊2例，宫内节育器16例，子宫畸形8例。
2. 附件情况：见妊娠囊33例，Donu41例，不均质混合性包块66例，黄体囊肿46例，畸胎瘤2例。
3. 盆腔情况：盆腔积液79例，最小深径1.4cm，最大深径4.9cm。透声佳28例，透声不佳51例。
4. 未见妊娠囊以及不均质混合性妊娠包块1例。无误诊，漏诊1例。
三、讨论
1. 异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床与发育。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%左右。异位妊娠肿块由妊娠囊、血肿和周围组织，如子宫、输卵管、卵巢、肠管和大网膜等粘连而成。在肿块中如见妊娠囊，其内见卵黄囊、胚芽组织以及原始心管搏动则可确诊为异位妊娠，本组中腹部超声发现有21例，阴道超声发现有33例。在确定宫腔内无妊娠囊，双侧卵巢显示正常，加上其附近异位胎囊或Donut征，如有相符的临床资料，异位妊娠的确诊率可达100%。查阅资料，宫内外同时受孕的发生率为十万分之三，若发现宫内妊娠，基本上可排除异位妊娠［185］。
2.与腹部超声相比经阴道超声诊断异位妊娠的优、缺点：患者无需充盈膀胱，无明显不适感，不受肥胖影响；阴道超声探头频率高，图像分辨率高，清晰度好，扫查角度大，且与子宫附件的盆腔器官距离近，能更好地显示子宫、卵巢以及附件肿块的细微结构以及特征，能获得更丰富更准确的超声图像以及诊断信息，特别是对早期异位妊娠在流产或破裂前、临床症状和体征不明显，并且由于异位妊娠包块较小患者，能大大提高诊断正确率，较少漏诊、误诊，为临床采取保守性手术治疗及药物治疗创造条件和时机。当然，阴道超声由于扫描的深度比较浅，对于妊娠包块与大网膜粘连位置较高时阴道超声也容易漏诊，因此阴道超声未发现妊娠包块而临床高度怀疑异位妊娠时也要结合腹部超声。
3. 异位妊娠诊断时注意点：在诊断异位妊娠前，应仔细观察子宫腔内是否有妊娠囊，避免将宫内早孕误诊为异位妊娠，应注意真假孕囊的鉴别，真孕囊位于子宫内膜内，常偏向宫腔一侧，真孕囊强回声外有低回声环呈双层蜕膜回声改变的“双环征”。而假孕囊位于子宫腔中央，呈“单环状”，是由于异位妊娠时，子宫受性激素影响，内膜呈蜕膜变化，回声增多，宫腔内可见无回声暗区，形成假孕囊；异位妊娠由于输卵管肌层薄，血供不良，孕囊发育相对于宫内孕孕囊发育要迟缓，需多次随访复查，以免误诊、漏诊；无论阴道超声还是腹部超声诊断异位妊娠都受患者一些因素影响，如肥胖、膀胱充盈度、肠道气体以及内容物等因素干扰，因此检查时要进行多切面、多角度扫查，阴道超声与腹部超声相结合，提高诊断准确率；密切结合临床，参考血、尿 HCG数值以及患者症状、体征，特别是患者的既往史，如宫外孕史、上环史、妇科病史等，以提高异位妊娠的检出率。
4. 异位妊娠的鉴别点：附件妊娠包块与黄体破裂包块相鉴别，附件妊娠包块内有孕囊、卵黄囊、胚芽组织和原始心管搏动能明确诊断，而异位妊娠破裂形成的包块与黄体破裂形成的包块在超声声像图上均为附件处杂乱不均高回声光团，均有透声不佳的盆腔积液，临床均为急腹诊就诊，单凭超声检查很难鉴别，需结合月经史和血、尿 HCG来进行鉴别；附件妊娠包块与附件炎性包块鉴别，后者子宫无增大，结合有无闭经史，有无盆腔肿块史，多数可鉴别，在急腹症时，需密切随访观察，必要时1 －2小时复查，观察子宫直肠窝积液量的改变，以便作出正确的诊断。
（史小芳 徐剑）
第五节 高龄患者股骨转子间骨折的三种手术方法比较
股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年病人。随着社会人口老龄化，此类骨折的发生率不断增高。由于长期卧床带来的各种并发症严重威胁患者生命，使得保守治疗的死亡率要成倍高于手术治疗组。因而对于可以耐受手术的患者，绝大多数学者主张积极手术治疗。老年股骨转子间骨折患者具有以下特点：（1）骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也明显降低［186］；（2）老年人常合并有高血压、糖尿病等多种慢性内科疾病，身体耐受性较差，难以耐受较大的手术创伤；（3）长期卧床易发生呼吸道、泌尿道感染、褥疮、深静脉血栓（DV T）等并发症，危及患者生命。因此，老年人股骨转子间骨折手术的治疗目的应是尽可能减少手术创伤，获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，允许患者尽早离床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节的功能，提高生活质量［187］。自2005年1月至2008年1月，笔者分别采用D H S、DCS、伽马钉三种手术治疗高龄患者股骨转子间骨折52例，疗效满意，报告如下。
一、临床资料
1. 一般资料
本组共52例，男32例，女20例；年龄65～89岁，平均71岁。左侧23例，右侧29例，均为闭合性骨折。其中合并颅脑损伤2例，肋骨骨折并血胸3例，腰椎骨折3例，胫骨骨折1例。根据改良 Evans分类法，Ⅱ型23例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例，逆转子间骨折4例。受伤到手术时间为3～12d，平均5d。入院检查合并有老年性疾病如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病及呼吸疾病共30例，占58%，其中合并有2种以上慢性疾病11例。
2. 治疗方法
入院后患肢常规行胫骨结节骨牵引。对合并有颅脑损伤、血气胸等疾病者，优先处理。合并有内科疾病者积极进行围术期治疗。术前拍标准正侧位X线片，手术在C臂下进行。根据骨折类型选用不同的手术方法。其中D HS固定25例，DCS固定15例，伽马钉12例。
所有病人均穿丁字鞋，维持患肢外展，稍外旋位。鼓励健肢活动。患肢用静脉泵，促进血液回流，防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后3～6周扶双拐患肢不负重下地活动。
二、结果
本组病例均获随访，时间0.5～1年，平均9个月。本组伤口感染3例，下肢深静脉血栓4例。D HS内固定组螺钉松动1例，2例D HS拉力螺钉穿出股骨头，给予内固定取除。DCS固定组出现轻度髋内翻1例，断钉1例。所有病例无骨不愈合及延迟愈合。效果满意。按 Harris评分标准［188］。优32，良15，差5.优良率为90%。
三、讨论
老年人常由于视力、听力下降、运动量减少及综合反应能力降低，外伤概率明显增加，易造成髋部骨折。所受暴力小、创伤重，容易造成严重的粉碎骨折。同时老年人骨质疏松，且合并有多种疾病，给治疗带来一定困难，特别是对内固定失败需二次手术的患者，由于各种合并症、并发症的存在而失去手术机会。传统的非手术治疗方法因卧床时间长、并发症多，病残率及病死率高，而被手术治疗所取代。有研究报告老年患者髋部骨折经非手术治疗后1年，死亡率为26%，对存活者随访1～2年后发现有疼痛者27%，功能受限者达60%。因此，目前对可耐受手术的患者多主张手术干预，缩短骨折愈合时间，减少并发症，提高患者生活质量。目前股骨转子间骨折的手术治疗方法较多，下面分析三种手术方法的比较。
1.D H S由一块钢板和滑动螺钉组成，颈干角为135°。其钢板固定住股骨的一侧，滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到固定作用。生物力学研究发现D HS具有静力性和动力性加压作用，且具有张力带作用，骨折端可严密加压，有利于骨折愈合，它主要适用于稳定的转子间骨折，对于不稳定的转子间骨折以及逆转子间骨折不宜使用。临床应用中发现D HS 具有以下缺点：（1）需要切开暴露骨折端进行复位，创伤大，过多剥离骨折端使骨折愈合时间延长；（2）无有效的抗旋转作用，易产生骨折端旋转移位；（3）DHS力学的特点使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，但股骨转子周围为高应力区，和股骨颈的压应力相反，对于内侧皮质的应力缓解较差，应力会集中在钢板及螺丝钉上，因此钢板及螺丝钉的断裂比例也较高；（4）股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉和股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定的效果，在小转子周围产生应力遮挡作用，增加了去除内固定后发生早期再骨折的风险［189］；（5）D HS的钢板位于股骨外侧，需要良好的内侧支撑，但老年患者骨质疏松，股骨头和股骨距附近骨质强度降低或粉碎而缺乏支撑，造成钉板和骨界面结合欠佳，难以发挥出D HS滑动和加压的优势，使得股骨距更易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻畸形甚至股骨颈螺钉切出股骨头。Kim等［190］报告不稳定性骨折合并骨质疏松症患者失败率超过50%，认为在这种情况下不应该选择D H S治疗。
2.DCS由D HS所派生，颈干角为95°，半螺纹设计的10.5mm螺钉与主板为尾端可加压的自动滑动设计，它是AO专为股骨髁上及髁间骨折所设计的。后来，在治疗股骨转子下骨折时发现当骨折线刚好位于D HS进钉点或转子粉碎影响D HS进针时，使用DCS能获得与D HS相似的力学效果，而且DCS螺钉的深螺纹设计可以克服疏松骨质对内固定物的把持力不足，使得DCS治疗老年股骨转子下骨折的疗效得到学术界的认可［191］，另外它还可以用于治疗逆转子间骨折。其缺点是创伤相对较大，需要在术前对老年转子下骨折的患者做好正确的评估。
3. 伽马钉由1根髓内钉、1根滑动螺钉以及1根防旋螺钉组成。其主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大应力，提高了骨折内固定的整体稳定性。伽马钉综合了D HS与髓内钉的优点：钉与股骨头颈相连，力臂缩短、扭矩减小，剪力小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压作用更直接，2枚股骨颈拉力螺钉能有效地防止旋转，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对转子区骨折有很好的固定作用。可靠的固定允许患者比D HS更早地进行功能锻炼，有利于关节功能的恢复。另外骨折复位为闭合操作，出血量少，减少了切开复位带来的伤口感染等相关并发症，无疑有利于老年人的术后康复。Sadow ski等［192］通过研究证实了髓内固定系统比钉板系统更加稳定，而手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%，尤其对不稳定型转子间骨折，髓内固定系统更具优势。由于上述优点，伽马钉一经出现即被广泛应用于各种转子间骨折。但临床发现伽马钉存在较多的并发症：（1）主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症；（2）术后易发生远端股骨干骨折，而且常出现邻近区域疼痛。有文献报道，伽马钉末端股骨干骨折发生率高达18%［193］；（3）单个股骨颈螺钉防旋能力差，且如果股骨头内拉力螺钉位置不佳，有一定比例螺钉切割股骨头脱出。尤其对于骨质严重疏松的老年患者，更容易导致拉力螺钉在股骨头、颈部切出和髋内翻。Friedl等［194］认为，骨折端塌陷、加压螺钉切割股骨头等并发症的发生与骨折端存在潜在旋转性及剪切力有关。此外，生物力学试验显示，Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gamma钉的髓内钉外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因［195］。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。
综上所述，对于股骨转子间骨折是采取何种治疗方式应酌情而定。一般认为髓内固定对骨折端血运干扰小，手术创伤轻微，骨折愈合率高，允许患者更早的进行功能锻炼。但髓内固定手术操作要求较高，髓内钉操作技术的学习曲线较长。但逆转子骨折，由于髓内钉属中心位固定而具有很好的抗弯能力，应视为首选，经济条件不允许时也可以酌情选用DCS。明显骨质疏松的老年人，D HS的拉力螺钉对骨的把持力差，术后易产生螺钉退出、切割股骨头和髋内翻等并发症，故对于严重骨质疏松的患者应避免单独使用。正确选择高龄患者股骨转子间骨折手术方法，是减少并发症、提高生活质量的重要环节。
（劳继军 章均 李炜鹏）
第六节 L EEP刀治疗宫颈糜烂的效果观察
宫颈糜烂是妇科常见病，也是宫颈癌的高危因素，发病机理与单纯疱疹病毒（HSV）和乳头病毒（HPV）感染者密切关系，我院自 2006 年10月至2007年10月用LEEP刀对280例宫颈糜烂患者进行治疗，观察其治疗率的副反应，并对减少副反应探讨相应对策［196］。
一、资料与方法：
（一）一般资料
2006年10月至2007年10月在我院妇科门诊就诊的宫颈糜烂患者应用L E E P刀治疗的280例。年龄20至58岁，其中单纯型130例，颗粒型90例，乳头型60例，均于术前进行细胞学检查，无癌细胞或癌前病变，对可疑病人进行宫颈组织活检，均未发现癌变情况，无滴虫及梅毒性阴道炎，培养排除淋菌，支原体，衣原体感染。
（二）治疗方法
1. 仪器
UM—150ALEEP刀可电刀与电凝转换。输出功率电凝40至80W。
2. 治疗方法
患者月经干净3至7天，术前禁性生活。术前阴道常规消毒，利用高凝电刀，电凝输出功率50至80W，自上向下，从内到外逐渐移动圆探头，超出糜烂边缘2mm使糜烂面全部变为稍黄为止。如宫颈口上有增生，息肉及肥大，可用三角形探头切除，术后禁盆浴1月，禁性生活3月，术后1周，2周，1月，2月，3月随访，及时发现术后并发症并及时给予相应的处理。
（三）疗效标准：
1. 痊愈
有症状者症状完全消失；白带量趋于正常，已正常；糜烂面积偏小50%以上，或好转达I度以上。
2. 无效
症状变化不明显，糜烂面和无变化或有发展。
二、结果
1. 症状改善情况：白带增多 238 例治疗后症状消失 226 例，消失率94.96%，腰酸，腰骶坠胀36例，治疗后症状消失28例，消失率77.8%，接触性出血7例，治疗后症状消失6例，消失率85.7%。
2. 随访3个月后窥器直视下宫颈糜烂改善。单纯型糜烂130例均变为光滑宫颈。颗粒型90例除1例重度颗粒型糜烂变为单纯性糜烂，其余均变为光滑宫颈。直观下治愈有效率100%，痊愈率99%。
3. 治疗后随访观察过程中，1周内均诉有水样、淡黄色分泌物排出，量少。1周来院消毒宫颈，同时宫颈创面喷灭滴灵＋制霉菌素粉。女性拭子消毒宫颈口，可避免宫颈粘连，渗出液储留引起感染。第二周为血水样分泌物，有6例患者阴道出血较月经量多，直视下见血脱痂落处活动性出血，予消毒干纱布压迫24小时候停止。1例脱落面出血点，压迫无效，以电凝止血。随访1月仅有2例诉外阴痒，白带多，呈豆渣样改变，白带常规提示霉菌性阴道炎，给予对症治疗后好转。
三、讨论
1. 宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种，是女性生殖系统最多发的一种炎症性疾患，宫颈糜烂与病毒感染密切相关，长期的宫颈炎可激发宫颈癌。L EEP刀利用电凝机制治疗糜烂面，止血效果好，同时对糜烂的增生、肥大治疗效果均较好［197］。治疗时患者几乎无痛苦，局部渗液出血都减少，创面干净，操作方便，简单，迅速，不需防护，而且治愈率高。同时L EEP刀可以提供完整的组织标本，送病理检查。进一步筛查宫颈癌，对重度宫颈糜烂有宫颈癌高危因素的患者，可以直接进行宫颈椎切术。不仅可较彻底的治疗糜烂，对于未发现的微小浸润癌亦可一次治疗。
2. 颗粒型宫颈糜烂和乳头型宫颈糜烂为提高一次治愈率，治疗程度要稍深，完全呈黄白色。治疗顺序一般来说：宫颈糜烂近宫颈管处较外周稍深，治疗应从宫颈管周围开始，以同心圆向外周移动，由于探头下治疗的部分重合，使中心治疗程度稍深，外周稍浅［198］。
3. 术后因阴道流水样分泌物时间较长，均超过2周，患者常常需要垫卫生巾或护垫，尤其是夏天，使阴道形成一个理想的环境，便于念球菌的生长。手术尽量避免炎热的夏季。术后阴道内可辅助应用“灭滴灵＋制霉菌素粉”治疗。能起到预防和治疗细菌性阴道炎和念球菌阴道炎的作用。如同时加服“抗宫炎片”可减少阴道流水的时间。
L EEP刀治疗宫颈糜烂疗效确切，要求术者在治疗过程中熟练掌握操作技能和技巧，这样能更加提高宫颈糜烂的治愈率［199］。同时也应注意到宫颈糜烂术后的并发症，预防性治疗使患者痛苦降到最低。
（占敏美 沈俊）
第七节 无痛人流的护理体会
凡妊娠3个月内采用手术或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产。人工流产是大多数育龄期女性不得不面对的一个现实，它是避孕失败后怀孕早期所采取的一种用人工方法或药物方法终止妊娠的补救措施。人工流产是终止早期妊娠的方法之一，适用于妊娠14周以内的孕妇。据世界卫生组织最近较保守地估测：每年全世界大约有二千五百到五千五百万次人流。我国每年的人流例数一直持续在一千万左右。人流数量之多，涉及范围之广，使其已成为全球共同瞩目的医疗和社会问题，它直接影响到广大妇女的生殖和心理健康。［200］
“无痛人流”也是一种创伤性手术。“无痛人流”手术只是减少了患者手术时产生的痛苦，而人流手术对健康的伤害却依然存在，如果在人流手术后感染，还会造成前置胎盘，引起大出血、宫外孕、不孕等严重的后果。多次人工流产对子宫的损伤是很大的，如果处理得不好，会变成习惯性流产。因此，不管是“无痛”还是传统人流手术，人工流产都只能作为避孕失败后的一种补救办法，是避孕方法中的“下策之下策”。所以选择一种痛苦小又安全的人流方法很重要。人流手术并发症是每个施术者难免发生的问题。一旦发生，就应面对，找出原因，改进提高，只有这样，才有可能将人流手术并发症降到最低。同时医务人员术中应规范操作，针对各种高危因素，采取早期预防、监测，积极治疗并发症，术后应加强护理。作为妇产科医生，除自身充分认识外还应进行宣传，特别是对高危子宫妊娠妇女和未生育的年轻妇女应让她们充分了解这些知识，以减少不必要的损伤。
一、无痛人流适应症
1. 因避孕失败而受孕，妊娠6～10周；因患各种疾病不宜继续妊娠者；因各种特殊情况不能继续妊娠者。
2. 很多女性对于器械性人工流产十分恐惧，但又不适宜做药物流产，这时可选择无痛人工流产。
3. 初次妊娠、剖宫产再孕、多次流产后恐惧疼痛、精神因素难以配合手术，高血压心脏病不能耐受疼痛刺激者。
二、无痛人流禁忌症
急慢性传染病的急性发作期，有心脏疾病或心功能不全者，急性生殖道炎症，盆腔炎、高血压伴有自觉症状、结核病急性期、高热、严重贫血。
三、术前应注意的事项
1. 术前详细询问病史，严格掌握禁忌证。
2. 术前必须由医生经HCG和B超诊断确诊为宫内孕者。
3. 血、尿常规检查，凝血功能检查及白带常规检查。
4. 既往患有心、肺、肝、肾脏疾病者，须告知医生，由医生判断是否适合无痛人流。
5. 术前应避免性生活，积极治疗阴道炎症和感冒等。
6. 术前最好洗澡、更衣。
7. 术前4h禁饮食、饮水。
8. 术前签手术及麻醉同意书。
四、常见合并症
常见合并症主要有：出血、吸宫不全、宫腔粘连、感染、子宫穿孔、羊水栓塞等等。子宫出血。手术出血量多在30毫升以下。若出血量多，则除给子宫收缩药外，还应迅速清除宫腔内残留的胚胎组织。流产后一般出血3～4天，若出血似月经量，且持续不断，可能为流产不完全或合并感染，应去医院检查。术中出血＞200m l者为术中出血，其原因为妊娠月份大、所用吸管较小、负压太低、大块组织未能吸出而影响子宫收缩，人工流产次数多、子宫收缩不良、宫颈裂伤等。一旦发生，应输液备血，用缩宫剂，迅速清除宫内残留物。预防术中出血的重要方法是严格掌握手术适应证，熟练手术技术。选用大小合适的吸管，负压不能太低。术前应询问病史及检查有无多次人流史及判断孕周大小等。本研究中未发现子宫出血并发症，原因可能为负压吸引手术患者的孕期在6～10周以内，故与其他研究相比出血可能性较小（80.2009）。
妊娠组织残留。手术时未将胚胎组织清除干净，可引起出血及下腹痛。可用中药、宫缩药促其排出，甚至再次刮宫，清理宫腔。宫腔粘连。偶尔发生。多系手术时损伤宫颈和宫腔所致。可阻断经血排出，造成闭经、周期性腹痛、长期不育或反复流产。处理方法主要为扩张宫口和分离粘连后放置宫内避孕器，以防再度宫腔粘连。
感染。若术前有生殖器炎症未经控制，或手术当中未严格执行无菌操作，可造成盆腔感染，应立即进行抗感染治疗。子宫穿孔。极少见，若手术者思想重视，操作细致轻柔，便可以避免其发生。如果仅是子宫穿孔，无腹腔内出血，可住院观察，否则应立即手术缝合穿孔。多次手术还可能出现下列情况：①宫颈或宫腔粘连；②月经不调或闭经；③子宫内膜异位。上述这些不良后果可能发生永久不能生育，造成终生遗憾［201］。
五、手术护理
（一）术前护理
1. 心理护理：许多的患者是第一次接受无痛人流手术，对其风险和效果存在疑虑，由此产生紧张和恐惧心理。针对这一情况，在手术前向病人及其家属耐心细致的介绍麻醉方式、手术过程，讲清注意事项，作好心理护理，消除紧张恐惧情绪，调整好病人心理状态。“无痛”是通过静脉麻醉，使患者很快处于睡眠状态，在睡眠状态下完成整个流产手术过程。
2. 患者准备：无痛人流术需要患者术前禁食，禁水6～8h，近期无感冒咳嗽。其他适应症和禁忌症同普通人工流产术。为患者建立一条有效的静脉通道，便于静脉麻醉。
（二）物品准备
除人工流产术需要用的人流包和其他附件外，另需准备心电监护设备。压力供氧装置，呼吸道管理用品（气管插管用品，口咽通气管，简易人工呼吸器，吸引装置，急救药品等）。
（三）术中护理
在麻醉成功后，帮助维持体位，协助手术医生进行手术。保持静脉通。，防止病人无意识肢体抖动导致液体外渗，需重新穿刺带来不便。对接受无痛流产术的患者，应持续吸氧，保持呼吸道通。，预防误吸。常规监测血压，血氧饱和度，心率等。由于麻醉会导致患者血压心率下降，因此需有专职护士密切观察监护仪显示的各项生命体征的变化情况及患者面色，呼吸并作好相应记录。术中还需观察患者意识消失时间及麻醉苏醒时间、用药量、手术时间、出血量及术中出现的不良反应等，同时固定好患者的肢体，以防病人躁动，肢体下滑。
（四）术后护理
手术完患者醒来后，由于药物在短时间内仍有少量残留，患者常有头晕症状，需观察2h，建议患者手术时必须由家属陪同签字并术后护送。术后由于子宫收缩还没有完全消失，患者会有轻微的腹痛感觉。术后1周来院复查“B”超，以了解术后子宫恢复情况。无痛人工流产其实就是在静脉全身麻醉下开展的人工流产，同样是妇女在避孕失败后的一种补救措施。无痛人流与人工流产术的区别是增加了静脉麻醉，患者可在完全无知觉下进行人工流产术，术前患者的恐惧心理
极大减轻，术中处于睡眠状态，病者完全无痛感，术后快速恢复没有任何后遗症，改变了人工流产的弊端。无痛人流不仅使育龄妇女解决了肉体上的痛苦和心灵上的恐惧，同时因患者术中平稳亦减轻了医生的心理压力，手术并发症也明显减少，深受医生和患者的欢迎，是目前早孕流产的最佳选择之一。但也必须注意麻醉风险，因为静脉麻醉下可能有麻醉意外发生，手术应该在有条件的医院进行。无痛人流虽然与普通人工流产比较有诸多优点，但是其实质与普通人工流产是一样的，都是一种损伤性手术，不能经常反复进行，手术前后要休息好，避免不必要的手术并发症的发生。术后应该多休息，避免劳累，清淡饮食。1个月内禁止性生活、盆浴、坐浴。洗淋浴时注意保暖，避免受凉感冒［202］。
六、讨论
无痛人流术目前在临床应用广泛，已被证实是一种安全有效的无痛技术。无痛人流费用相对传统人流术稍高，而且对病人体质和医师技术水平也有一定的要求。所以术前需要病人同意理解并签字，严格掌握适应症和禁忌症。作为护士，在手术中也起着至关重要的作用，详细观察、密切配合，真实记录，从而保证手术的顺利、成功进行。
（吴纪玲 周金芳）
第八节 线穗植入法治疗鼻泪管阻塞
单纯鼻泪管阻塞，导致长期溢泪。泪道阻塞是眼科临床常见病，治疗方法较多而疗效不一［203］。作者自1996年5月至2005年2月采用线穗植入治疗鼻泪管阻塞36例（38眼），取得了较好的效果，现报告如下。
一、临床资料
1. 一般资料
本组共36例（38眼）。男16例（17眼），女20例（21眼）。年龄18一65岁，平均45岁。右眼19例，左眼15例，双眼2例。其中32例（33眼）有泪道探通史，2例（2眼）曾作鼻腔泪囊吻合术，1例（1眼）曾作激光鼻泪管再通术。36例（38眼）挤压泪囊及泪道冲洗均无脓。泪道冲洗、泪道探通及泪道碘油造影提示为鼻泪管阻塞。
2. 应用器材
用0号手术丝线重复对折，捻成绳并捆扎成穗状，线穗长约25m m，直径分别为1mm（小号）、2mm（中号）及3mm（大号），在两端分别用3 －0丝线对折做固定引线（。取长90m m的7号注射针头，将注射针头磨钝且光滑做泪道探针一。置泪道引线有2种方法：（1）方法1的器材准备：取长度为200m m的5－0丝线作为泪道引线。将泪道引线置于弯盆中，弯盆中加生理盐水，使泪道引线全部浮起。将5ml注射器接上泪道探针，探针针头对准生理盐水中泪道引线的一端抽吸，泪道引线即吸入泪道探针内，泪道引线贯穿通过泪道探针，牵拉泪道探针针尖端的泪道引线，使泪道探针针尾部不含泪道引线，部分泪道引线外露。（2）方法2的器材准备：取长度为200m m的尼龙线作为泪道引线。将它插入泪道探针内。泪道探针针头端不露出尼龙线。线穗、泪道探针及泪道引线（5 －0丝线和尼龙线）用戊二醋浸泡消毒备用。额镜、反光灯各1只，枪状镊、眼科剪各1把。
3. 治疗方法
术前常规检查鼻腔，排除中、下甲明显肥大、鼻息肉等鼻腔疾患。患者一般采用坐位。年龄大，体质差或精神紧张者，采用平卧位。结膜囊和泪道用1%地卡因加0.1%苯肾上腺素2一3滴表面麻醉。下鼻道采用1%地卡因加1／5000呋喃西林1%麻黄素表面麻醉。下泪点狭小者用泪点扩张器扩张。以含每毫升4万U庆大霉素（4万U／mL）加地塞米松（（5mg／mL）作泪道冲洗。（1）方法1：消毒后备用的带泪道引线（5－0丝线）的泪道探针，经下泪点做泪道探通。下鼻道见泪道探针针头，稍后退泪道探针，将盛有生理盐水5mL注射器接上泪道探针针尾并注射。同时，嘱患者指压非手术侧鼻，摸手术侧鼻，泪道探针内的引线即脱出鼻孔外或下鼻道。用手固定泪道引线鼻端，拔出泪道探针。将5－0泪道引线鼻端连接3－0缝线。（2）方法2：将消毒后备用的带泪道引线（尼龙线）的泪道探针，经下泪点做泪道探通术。下鼻道见泪道探针后，将尼龙线引线向下推进，直至露出泪道探针针头，以枪状镊夹住泪道引线，拨出泪道探针，从鼻腔拉出泪道引线直接连接3－0丝线。其它步骤以上2种方法相同。轻巧、缓缓的牵拉泪道引线眼端，直至3－0丝线从下泪点拉出40一50mm，泪道引线换成3－0丝线的泪道引线。泪道引线鼻端于线穗眼端引线连接，线穗外涂上四环素可的松眼膏或典必殊眼膏，牵引泪道引线眼端直至线穗眼端引线拉出下泪点，剪除泪道引线，牵拉线穗眼端引线，将线穗置于鼻泪管，抽拉线穗数次并作泪道冲洗。根据鼻泪管阻塞的程度一般先选用小号或中号线穗。放置数天，最后放置大号线穗。术毕将线穗引线眼、鼻两端结扎成环状，并固定。术后滴抗生素及皮质类固醇滴眼液。放置大号线穗前，每隔1一2天复诊1次，放置大号线穗后，每周复诊1次，以观察线穗位置及松紧度，并退出线穗清洗，涂四环素可的松眼膏或典必殊眼膏，将线穗植人、退出鼻泪管阻塞部数次，庆大霉素加地塞米松注射液泪道冲洗，而后将线穗重新植人鼻泪管阻塞部。放置线穗时间一般为30—40天，具体时间根据鼻泪管通。情况而定。拔除线穗后，每周泪道冲洗1次，共5－6次。随访观察3月。
二、结果
1. 疗效标准
治愈：拔除线穗后观察，随访3月。溢泪消失，泪道冲洗通。无脓。
无效：拔除线穗后观察，随访3月。重新溢泪，泪道冲洗阻塞。
2. 治疗结果
36例（38眼）中，治愈31例（31眼），无效5例（7眼），治愈率81.58%。无效的5例（7眼）中，2例（3眼）中途放弃治疗，3例（4眼）拔除线穗时泪道冲洗通。，3月后重新阻塞。
3. 并发症
下泪点割裂伤6例（6眼），泪点割裂口长度0.1～0.2mm。
三、讨论
鼻泪管阻塞，主诉溢泪，泪道冲洗不通。，用探针探通可证实鼻泪管阻塞。按压泪囊区无脓，冲洗泪道时无脓，可与慢性泪囊炎鉴别［204］。目前治疗鼻泪管阻塞方法较多，多达数十种，大体可归纳为3类，即泪道疏通法、泪道改道法及泪道重建法。虽然操作方法各异，但均存在治愈率不高、复杂费时、损伤大、在颜面部遗留有永久性瘫痕及需要拔管等缺点［205］。泪道阻塞以往治疗方法都存在着不同程度的弊端。非手术方法简便，但效率差，如泪道探通虽可使泪道扩张，但对阻塞部位仅为穿破而非穿通，且损伤正常的粘膜组织、形成瘫痕，加重阻塞［206］。探通后插入义管种类繁多，如用聚乙烯塑料薄膜作成卷筒式管、金、银、铂、丙烯酸脂、硅胶等作成义管插入并发症多，如一般认为金的理化性质较稳定，但义管容易下沉，由下沉引起的并发症有泪囊部压痛、臭鼻症、鼻出血及义管脱出等［207］。治疗泪道阻塞经典的手术方式为泪囊鼻腔吻合术，有时会碰到解剖不清，操作有一定难度。有的还需切开内眦韧带，难免出现相应的并发症，且术后泪囊区遗留瘫痕，年轻女性不易接受［208］。同时，术中出血较多，患者较痛苦，特别是年老或有心脏病者更难以承受。如泪囊已明显缩小或与周围组织粘连，泪小管狭窄或并有萎缩性鼻炎，则效果难以确定［209］。鼻内窥镜激光泪囊鼻腔吻合术，由于手术视野小、操作困难、临床应用一直受限［210］。以往报道的泪道激光成形术多不采用激光探通后留置导管。应泪道无法直观检查，且本身为粘膜组织，激光术后造成反应性炎症或瘢痕易粘连，影响疗效［211］。鼻泪管阻塞大部分是由于持久的慢性或亚急性炎症反应，肉芽增生造成，并非全由瘫痕挛缩引起［212］。鼻泪管阻塞的治疗目的是使泪液引流通。，消除泪道炎症［213］。线穗植入治疗鼻泪管阻塞，术中、术后抽拉线穗，清除鼻泪管阻塞组织，植入线穗于鼻泪管阻塞部，使阻塞的鼻泪管机械性再通并充分扩张。线穗放置较长时间，使阻塞的鼻泪管再通扩张后创面黏膜有充分的时间得以再生、修复，拔除线穗后再通扩张后的鼻泪管不再发生粘连阻塞而达到治疗效果。
线穗制作时其直径粗细要适合能植入鼻泪管，从细到粗做小号、中号、大号各1只：根据鼻泪管阻塞程度，植入线穗先小后大，最终植入大号，与成人鼻泪管直径相符。线穗捆扎，以增加摩擦系数，以利于抽拉线穗时，消除鼻泪管阻塞组织。线穗两端引线套在线穗对折线内，以防滑脱。线穗引线不能太细，以免牵引时或术后断线、割裂泪点。线穗引线的长度以线穗引线两端结扎呈环状，并保持松紧适度为宜。泪道探针由90mm长的7号注射针头制成。此针头大小和普通泪道探针、泪点、泪道腔大小相符。针头的尖端制作时，一定要磨钝并光滑，以防泪道探通时损伤泪道黏膜，置泪道引线方法1存在泪道引线探通时滑脱或冲洗擤鼻时，泪道引线不能脱出鼻腔等缺点。而置泪道引线方法2不存在以上缺点，已基本取代方法1.选择尼龙线泪道引线，软硬度以能在泪道探针内上下移动为度，大小以能进入泪道探针针芯。植入5－0泪道引线因太细，必须换成3－0缝线，避免牵引线穗引线时断线。术前准备要充分。解除患者紧张心理，必要时平卧位操作。术前测血压，血压高者控制血压。年龄大，有心脏病史，做心电图检查。上呼吸道感染时，不易手术。麻醉要充分。为了增强眼结膜囊、泪道黏膜的表面麻醉效果，应用丁卡因加血管收缩剂苯肾上腺素，结膜囊滴3 －5次，并泪道注入。鼻黏膜麻醉采用丁卡因加呋喃西林麻黄素，增强表麻效果，同时使鼻甲收缩。鼻腔及下鼻道宽敞，便于泪道引线从鼻孔引出。泪道探通时，动作要轻巧、准确，严防假道形成。线穗涂抗生素及皮质类固醇眼膏，利于消炎、消肿，而且线穗光滑易植入鼻泪管阻塞部。牵拉线穗引线时，动作要轻柔，以防断线。若发生线穗脱位，患者不要自行复位，应由医生复位，特别是线穗放置久后，随着鼻泪管阻塞程度减轻，线穗易滑脱。无效病例，应分析原因，可重新植入线穗。可适当增加线穗的直径，延长线穗放置时间等，仍可治愈。但对外伤性、瘫痕性鼻泪管阻塞疗效欠佳。
此方法器材准备简单，可就地取材。医生可单人在门诊操作。此法不会破坏正常泪道，不出血，反应轻，面部无瘫痕。适应症广，疗效较好。是一种治疗鼻泪管阻塞的较好办法。
（张桂良）
第九节 改良小切口手术与传统甲状腺切除术治疗甲状腺瘤的疗效对比
甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）指的是起源于甲状腺滤泡的良性肿瘤。目前医学界普遍认为，甲状腺瘤是单克隆性肿瘤，一般情况下，瘤体的包膜完整、边界清楚、无脉管浸润，为实体瘤。临床上常分为滤泡状瘤和乳头状瘤。甲状腺腺瘤是甲状腺疾病中最常见的一种，占整个甲状腺肿瘤总数的70%～80%［214］。目前临床上常用的治疗甲状腺瘤的手术方法有改良小切口手术和传统甲状腺切除术，本研究选取两种手术治疗的患者各15例，比较两种手术方法的疗效，现报道如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
本研究共选取甲状腺瘤患者30例，其中男17例，女13例，年龄35 －49岁，平均42岁，病史1－3年。30例患者均有颈前包块，且直径均在3 －4cm，5例有咽部异物感，按压颈部有压痛，所有患者的颈部包块均可活动，边缘清楚，无声音嘶哑及呼吸困难表现。所有患者均经B超检查诊断为甲状腺腺瘤。查所有患者的血T3.T4，甲状腺功能均无异常。分组时查看两组患者的临床资料，使两组患者的年龄、性别、文化程度、病变程度、瘤体大小等方面的差异比较无统计学意义，具有可比性。
（二）手术方法
1. 观察组手术方法
观察组采用改良小切口手术切除甲状腺瘤，手术方法为：所有患者术前均行血尿常规、凝血功能、心电图检查、B超检查。在锁骨上1 －2cm处取平行切口，切口中心点位于两根锁骨的交界处。在此处切口有利于手术中探查双侧甲状腺。若为单侧甲状腺腺瘤则取切口4cm，若为双侧甲状腺腺瘤则取切口6cm，随后于皮下注射0.5%肾上腺素生理盐水15ml，目的是防止皮下出血。分离皮瓣后切开皮肤及皮下组织，用电刀分离颈前肌与疏松结缔组织，分离范围为上至甲状软骨下到胸骨柄切迹。处理颈前静脉及肌群时应沿正中线切开颈白线，注意不能结扎颈前静脉，应尽量保持纵向肌群的完整性。甲状腺完全显露后要注意判断是单侧甲状腺腺瘤还是双侧甲状腺瘤，若怀疑瘤体为恶性时应冰冻后送检并经病理检查确定。将良性瘤提起，用7号线大圆针贯穿缝合，用钳夹分别夹住瘤体的3.6.9.12点处，每两个钳夹之间再加入一把血管钳，然后切下甲状腺腺瘤。
术后应充分止血，可不放置任何引流管。用无创缝合线缝合皮肤，加压包扎防止出血。术中应特别注意不要损伤血管和神经。
2. 对照组手术方法
对照组患者采用颈丛阻滞麻醉，在颈部去横切口，一般是距离胸锁关节2cm左右，切口两端可到达胸锁乳突肌的外缘部分，用电刀游离位于颈前筋膜与颈阔肌间的皮瓣，游离范围为上至舌骨下至胸锁关节的上缘部分，切除瘤体的范围由肿瘤的大小、位置和数量决定，术后常规置硅胶引流管引流。
（三）观察指标
通过术后观察及随访记录两组患者的手术效果、术中出血量、术后并发症及患者满意度等指标，比较两种手术的效果。
（四）统计学方法
采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料采用 t检验，计数资料采用x 2检验，p＜0.05为具有统计学意义。
二、结果
结果显示，观察组与对照组的手术效果比较，差异无统计学意义（p＞0.05），但观察组的术中出血量、术后并发症、患者满意度明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。
三、讨论
颈部皮肤因要长期暴露于人们的视线中，因此颈部手术的美容要求就相对要高。甲状腺瘤切除术虽是小手术，但传统的手术方法虽治好了患者的病，但却因为切口较大而留下相当明显的疤痕。随着外科微创技术的发展和进步，改良小切口已逐渐成为甲状腺腺瘤的主要手术方法［216］。这种手术关键是要压低切口，尽量减少切口的长度，还要尽量保证颈部前方的肌群不被横行切断，这是为了让术后的患者依然能保持颈部原有的功能，具有传统手术所不可比拟的优点。更重要的是改良小切口手术留下的疤痕小，能够满足患者美容方面的要求。
另外，改良小切口手术后可以不用放置引流管，只要术者在术中认真仔细地止血，必要时可采用电刀电凝止血，缝合时一丝不苟，术后加压包扎，则可以不用引流管引流。因为手术时切口较小，出血量较传统手术方法大大减少，所以为不放置引流管提供了可能。这样就能为患者的颈部伤口愈合争取了时间［217］。患者的满意度自然大大增加。术后还应严密观察患者的呼吸及生命体征的变化，这时可根据情况常规量应用止血的药物。在患者床头应预备气管切开包及无菌手套，以防术后血肿压迫气管造成呼吸困难的情况发生。但改良小切口手术只适用于瘤体较小的甲状腺瘤治疗，所以要严格掌握其适应证，防止腺体切除不彻底［218］。
总之，改良小切口手术已成为治疗甲状腺肿瘤的主要方法，其肯定的疗效和理想的美容效果已受到广泛肯定，值得在临床广泛推广。
（何挺佳 陈瑞星）
第十节 发热患者血液细胞形态观察的临床意义
临床上常会遇到一些因感染所致的发热患者，此类患者病史较长，病情凶险，常伴有血细胞形态异常，临床上可出现贫血、出血、黄疸、肝、脾、淋巴结肿大，可伴有胸、腹腔积液，易被误诊是白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症等恶性血液病。我们对我院近年收治的390例因感染所致发热病人的外周血片中细胞形态学改变进行了观察和分析。现报道如下：
一、资料与方法
1. 仪器和试剂 麦道尼克C A 620－型血细胞分析仪及配套试剂。
2. 检测对象 健康体检者80名，390例发热病人为本院门诊和住院的非恶性血液病患者，年龄 6 月～78 岁。男性 211 例，女性 179 例，其中小儿75例。
3. 标本采集 EDTA －K3抗凝管静脉采集1ml血，充分混匀。
4. 检测方法 所有受检者分别进行血细胞分析仪分析和人工镜检，镜检采用瑞特—姬姆萨混合染色，由专门从事细胞形态学的技师在油镜下分类计数200个有核细胞，并观察细胞形态有无幼稚和异常白细胞。
5. 统计学方法 仪器异常提示例数和镜检阳性例数符合度比较采用X2检验。
二、结果
1. 发热患者390例镜下血细胞形态观察和分析结果。
2. 血片镜检和自动血细胞分析仪分析结果比较：80名健康体检者组镜检未见形态异常者有80例，和仪器分析结果完全一致。两者分类结果相符，差异无显著性（P＞ 0.05）；发热患者组390例中，仪器提示分类无异常者有282例，镜检结果有245例出现形态学异常，其中有异淋（包括2例传单）、真菌、N RBC及各种中毒性变等。其他145例无形态学异变者，镜检阳性率为62.8%。两种方法差异有显著性（P＜0.01）。
三、讨论
血细胞分析仪的普遍使用，大大提高了临床血液学检验的质量和效率。但仪器内在的缺陷及细胞形态的多样性、复杂性使仪器在判断过程中不可避免地产生假阳性和假阴性［219］。仅依赖血细胞分析仪提示作为筛选镜检标本的条件，部分异常形态的细胞就会漏检，特别是红细胞形态异常、粒系中毒性变或空泡变等都是血细胞分析仪所不能解决的范围［220］。在遇见疑问时，特别是对一些发热病人的标本必须在显微镜下复查血片，经过形态学的观察和确认后才能发出报告。
感染易引起血液细胞形态改变，其中以中毒性改变最为多见，本组有189例占48.5%，中性粒细胞的“毒性”变化，对临床诊断和监测感染很有价值［221］。中毒性改变包括细胞大小不均匀、中毒性颗粒、空泡变性及核变性，常伴有核左移，需与慢性粒细胞白血病鉴别。后者常以脾肿大，中、重度核左移，以核浆发育不平衡为主，多伴有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，NAP积分减低。而感染所致细胞形态学改变以中毒颗粒出现，空泡变形、核变性为主，NAP积分增高。
病毒感染导致变形淋巴细胞出现也较常见，本组有30例占7.7%。病毒感染患者常伴有高热，淋巴结肿大，外周血象改变，用抗菌素治疗效果不好，外周血象中出现较多不典型淋巴细胞，易误诊为其他疾病，需要与恶性血液病鉴别：变形淋巴细胞分为三种类型，以Ⅰ、Ⅱ型为多。Ⅰ型（泡沫型）细胞表现为：胞体较淋巴细胞要大，呈圆形或椭圆形。核偏位，呈圆形、肾形和不规则形核染色质呈粗网状或小块状，无核仁，胞浆丰富呈深蓝色，含有大小不等的空泡呈泡沫样无颗粒或者少许颗粒。Ⅱ型（不规则型）胞体大外形不规则似单核细胞，细胞浆丰富呈淡蓝色，可有少量嗜天青颗粒染色质较细核仁不明显。Ⅲ型（幼稚型）较少表现为胞体大，呈圆形或椭圆形，胞质多，呈蓝色，核圆形或椭圆形，核染色质呈纤细网状，可见1～2个核仁。因感染所致变形淋巴细胞出现时常伴随中性粒细胞中毒性改变，且外周血变形淋巴细胞多见而骨髓中少见，若为恶性淋巴瘤时，瘤细胞大小不等，成族出现，和体细胞多，以幼稚细胞为主。较易出现变形淋巴细胞的疾病还有传染性单核细胞增多症，该病是由Epstein—Barr（EB）病毒感染所引起的机体淋巴细胞反应性增多的疾病，多发于儿童及青少年，本组2例均为儿童，临床表现为发热、咽痛淋巴结肿大，血象中出现较多单核细胞和淋巴细胞，其中变形淋巴细胞大于10%，易误诊为单核细胞白血病、淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。鉴别要点：传单外周血片变形淋巴细胞多于骨髓涂片，若以Dow neyⅠ型为主时较好鉴别，以Dow neyⅡ为主时，细胞形态似单核细胞，易误诊为急性单核细胞白血病，此时应做POX 染色，α—N A E染色，单传为阴性，而急单为阳性或弱阳性，若以Dow neyⅢ为主时较难鉴别，因此类细胞染色质较细，且可见核仁易误诊为急性淋巴细胞白血病和恶性淋巴瘤，此时应注意若细胞大小不一，形态较均匀，染色质较细致，核形极不规则，可有切迹、折叠，核仁更清晰，多核型异形细胞多见恶性细胞特征更突出时，多考虑恶性血液病。
深部真菌感染近年来发病有上升趋势，临床多为荚膜组织胞浆菌及马尔尼菲青霉感染所致，本组8例占发热病人2.1%，该病是因真菌孢子寄生在人体网状内皮系统内，引起发热、肝、脾、淋巴结肿大，由于真菌可刺激 T 淋巴细胞增生转化可发生血象、骨髓象改变，易与一些血液病混淆，是临床医生易遇到的疑难杂症，该病的确诊是在血象和骨髓中找到真菌孢子，该病易误诊原因主要是对该病认识不足，诊断时未考虑到此病，在做涂片检查时遗忘了对该病原菌的查找，目前认为本病主要是因机体免疫功能紊乱及滥用抗菌素所致菌群失调有关。
感染所致反应性组织细胞增多在临床上较多见，本组有15例占发热病人3.8%，该症要与恶性组织细胞病（M H）鉴别，M H临床病情凶险，以高热为主伴进行性全身衰竭，预后较差。MH 以全血细胞进行减少，尤其是中性粒细胞减少最常见，而反应性组织细胞增多是以白细胞增多多见，伴有感染、中毒性变，表现为中性粒细胞中毒颗粒、空泡变性，且增多的组织细胞多数形态正常，分化较好，吞噬功能活跃，异形性不明显，很少见到多核巨组织细胞。且为一过性，一旦原发疾病控制，组织细胞也见减少。MH 外周血可见不典型单核细胞，骨髓涂片发现多种形态异性的异常组织细胞，此类细胞分化低、胞体较大，外形不规则，可有伪足，胞浆深蓝，可含有多少不一、粗细不一的嗜天青颗粒，和畸形明显，成分叶状，或切痕、折叠、扭曲、边缘不齐，染色质致密呈网状，核仁大而清晰，核分裂相多见，易见多核巨组织细胞。
综上所述，对发热患者外周血片进行必要的复查是十分重要的。只要我们根据患者的临床表现、血液常规和其他实验室检查结果，认真进行血片镜检，并进行综合分析，可以使多种常见的贫血、白血病、感染等疾病得到及时明确的诊断。
（俞有芳 施晓燕）
第十一节 新生儿巨细胞病毒感染的最适实验室诊断
人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCM V）是新生儿感染的重要病原之一，先天性 HCM V感染可累及患儿身体的各个组织器官，是引起先天性畸形的重要原因之一［222］。早期诊断，及时治疗对预后至关重要，现将荧光定量PCR检测新生儿HCM V报告如下：
一、材料与方法
1. 研究对象251例新生儿为本院2008年1月－10月在我院产科生产的新生儿，其中男141例，女110例。
2. 标本采集 采集新生儿血5ml送检HCM V －IgM，尿液采集新生儿出生第二天收集无菌尿液10ml送检 HCM VDNA，如尿液 HCM VDNA 阴性隔两日再收集无菌尿液10ml再次送检 HCM VDNA。
3. 试剂盒购买 HCM V － IgM 试剂盒为美国原装进口，批号为20080901，北京众磊生物科技公司代销。H C M V D N A 试剂盒为广州中山大学达安基因股份有限公司生产 HCM VDNA 荧光定量检测试剂盒，试剂盒批号为20081109.
4. 检测方法及操作 HCM V －IgM 检测方法为酶链免疫吸附法，HCM‐VDNA为荧光定量PCR法具体操作严格按照试剂盒说明书进行。
5. 仪器设备 伯乐酶标仪，美国ABI公司生产 ABI7000荧光定量PCR仪，德国艾本德冷冻离心机等。
6. 统计学处理：采用χ2检验，设定P＜0.05为具有统计学意义。
二、结果
251例新生儿脐血HCM V －IgM 检测阳性10例占3.98%，尿液荧光定量PC R检测首次检测阳性20例，首次检测阴性间隔2日后重新留取尿液又检出10例阳性，合计为30例阳性占11.95%，两种方法同时阳性7例，两种方法检测阳性率统计学处理 χ2＝15.4P＜0.05具有统计学意义。数据统计。
三、讨论
巨细胞病毒（cytomegalovirus，HCM V）感染在我国广泛流行，在绝大多数免疫正常的个体常呈无症状感染，但在免疫抑制个体和胎婴儿可出现明显病征。新生儿胆道闭锁引起胆汁淤积诱发新生儿黄疸，可能与 HCM V 感染相关［223］，国外学者也认同这一观点［224］，以及常见的新生儿巨细胞病毒性肝炎。因此新生儿HCM V 感染日益受到人们的重视。近年来，用于诊断 HC‐M V感染的手段越来越多，我们采用荧光定量PCR技术检测新生儿尿液HC‐M VDNA，同时检测新生儿脐血中HCM V －IgM 抗体。
实验发现脐血中 HCM V －IgM 抗体阳性率只有3.98%，ELISA法检测血清HCM V －IgM 较敏感，操作简便，因而被临床广泛采用，但是由于感染最初阶段Ig M 未出现，复发感染抗体量少等原因，Ig M均不易检出，导致假阴性的诊断。所以脐血 HCM V －IgM 阴性反应并不能完全排除 HCM V 感染。这也证实我们检出率低的直接原因，因此国内学者［225］认为脐血 HCM V －IgM 检测是表明HCM V感染后产生的IgM 抗体，难以达到早期诊断的要求，对于免疫力低的新生儿可能缺乏抗体或抗体含量低以及抗体延后都会出现HCM V －IgM 检测阴性现象，因此认为早期 HCM V －IgM 检测对 HCM V感染的诊断意义不大。
HCM V感染最易侵袭肾小管上皮细胞，因此在排尿时 HCM V颗粒可随尿液排出，但是肾小管为间歇排 HCM V颗粒［226］。根据这一现象我们采用荧光定量PCR技术对新生儿尿液进行 HCM VDNA颗粒检测，我们发现其阳性率要较 HCM V －IgM 阳性要高，采用不同时间的尿液进行多次荧光定量PCR检测证实了肾小管为间歇排 HCM V颗粒。国内学者何蓉等［227］李易娟等［228］人也认为荧光定量PCR技术是一种快速、有效的实验方法。同时尿液取样较简单无创伤更易被患者家属接受。
综上所述，荧光定量PCR检测新生儿尿液 HCM VDNA 比脐血 HCM V－IgM 更能准确的诊断新生儿 HCM V 感染，同时多次尿液 HCM VDNA 检测有助于提高诊断率，因此在判断新生儿是否感染 HCM V的诊断时我们建议采用新生儿尿液HCM VDNA检测。
（虞 岚 张永乐）
