你可能从本书以上章节的阅读中得出结论：心理治疗通常是一个人欣然以直接的方式寻求帮助和治疗的自愿过程。现在我们将把注意力集中在一些复杂的问题上。这些复杂的问题除涉及本章开始部分已介绍的与治疗过程中患者的权利相关的法律问题外，还包括提供精神卫生保健时的伦理问题。这些问题已经出现在心理健康系统广泛的社会和历史演变背景当中，如去制度化、对心理治疗过程中潜在弊端的关注越来越多、对治疗失当的公开报道的加强等。相较而言，我国对此的研究还相当滞后，下面介绍一些西方的有关研究，以供参考。
一、心理医生的角色
我们已经了解了许多心理障碍病例以及心理治疗师的工作。现在我们已经能够对这项工作的要求和难度做出评价，而诊断和治疗则增加了这项工作的挑战性。因而，心理治疗师还要面对与专业工作和伦理问题相关的许多难题。这里我们要对心理健康专家在努力保持最高标准的实践过程中应关注的某些问题进行一些分析。
除了心理治疗的工作之外，临床治疗师还承担着特殊的角色。心理医生有时还被指派特殊的任务，这两者都有自己的伦理挑战。这些特殊的任务包括在法庭上作为专家证人、涉及儿童监护权案件或对痴呆者做出评价等。
专家证人的角色有诸多挑战，心理医生被指派提供不为心理卫生职业领域之外的人所知的专门信息。例如，心理专家可能被要求对被告做一个专门的测试，或批判性地讨论另一位专家做出的评估结论。在这些情况下，人们期待心理专家不带有偏见，能够帮助法庭理解与庭审有关的技术性信息。然而这一过程在伦理上面临着挑战，因为涉及法律程序的一方要负担心理专家的服务和意见的费用。在这样的背景下，有职业道德的医生尽量让自己深思熟虑、不受威胁、科学严谨（Koocher&；Keith-Spiegel，1998）。
比专家证人角色更为复杂的任务是在儿童保护案件中做出评价。在涉及儿童幸福的情况下，这些评价被视为是必要的。例如，若有涉及虐待的证据或指控，心理卫生专家可能被指派介绍有关儿童抚养方面的情况。心理医生可能被任命为法庭的代理或儿童保护的代理，或被一方雇用。心理医生有时会被任命为诉讼指定的监护人，即如果法律认定某人（如未成年人或被剥夺资格的成年人）在民事诉讼过程中无权做出决定，法庭任命心理医生代表他做出决定。
作为儿童保护案件中的评价者，心理医生可能会被要求对儿童的幸福受到多大程度的影响、被批准的治疗性干涉的类型、儿童被交付给双亲或其中一人时造成的心理影响、儿童如果与双亲分离可能造成的心理影响等问题做出评论。如我们所见，心理医生愿意承担这样的责任，知道他们在哪些地方必须应对各种各样的压力，因为他们的职业努力对当事人的生活具有极大的影响，他们知道自己必须尽最大努力保持谨慎和勤奋。
心理医生还可能被指派对正在承受认知衰退而带来各种症状的人做出评价。这种评价多由心理医生完成，因为在心理卫生专家中，他们受过特别训练并且有经验，能够进行评价记忆和认知功能的中性心理测试，目的是区分正常的变化和严重的紊乱症状。在涉及儿童保护案的评价时，人们制定了指导原则来警示那些涉及认知衰退评价的特殊案例的心理医生。
二、治疗专家的能力
认为拥有临床心理学博士头衔或一个医学学位就能保证一个专家有能力治疗每一位寻求服务的患者，这种想法是幼稚的。心理健康专家受到一些标准的约束，这些标准规定他们必须有能力治疗前来寻求专业服务的患者。换言之，他们必须具备能力来评价、形成概念以及治疗他们的患者。此外，在情绪上他们还要有处理治疗过程中出现的临床问题的能力。
可以想象，如果一个临床医生丝毫不具备治疗进食障碍患者的训练和经验，却登广告说要开一家专业门诊治疗患有厌食症的妇女，这是何等的不恰当。显而易见，如果他缺乏治疗有特殊治疗需求的患者的能力，却要在这样的领域开展工作，他的行为就是缺乏职业道德，而且是荒唐的。在某些情况下，有的心理医生尽管接受过处理特定病例的训练且有这方面的经验，但不具备情感能力。例如，一位心理医生的情绪极度低落，接受他治疗的患者也患有严重的情绪紊乱。就算这位医生受过充分的训练，其自身的心理紊乱也会妨碍他/她的能力，以致不能担当一个有同样症状的患者生命中一个明智的、有帮助的顾问。
我们期待心理治疗师能定期进行自我审查，尽量客观地评价自己完成工作的能力。如果前来就诊的患者的需要超出了自知的能力范围，应当推荐他去找其他医生，或者该医生要得到适当的监督。对情绪能力做出自我评价要略为困难一些，因为一个人很难评估自己存在的问题的深度和广度。机敏的医生会定期地寻求前辈或纯粹的顾问来帮助他们做出上述评价。
三、知情同意
假定心理医生具有治疗患者的智力和情感能力，接下来就是与治疗相关的责任问题。尽管为治疗签署一份有法律效力的合同并不常见，但我们认为仍然有必要签署一份某种形式的治疗协议。换言之，心理医生应当向患者提供有关做出治疗决定的相关信息。Koocher和Keith-Spiegel（1998）认为，有效的医疗合同含有几个关键要素：治疗伊始，医生应与患者讨论治疗目标、治疗过程、患者的权利、医生的责任、医疗风险、将要用到的治疗技术、费用问题和保密限制等问题。讨论过这些问题之后，患者表示知情同意（informed consent），简要地表明他/她已经参与了治疗目标的制定，理解并同意治疗方案，了解了医生的可靠性等。通常还必须要求患者出具一份包含这些内容的书面声明。在治疗过程存在风险的情况下，如建议采用药物治疗或电休克疗法时，患者有权利了解可能由此带来的短期和长期副作用。医生有责任确保患者知道这些情况，并给出这些问题的答案，给患者拒绝治疗的机会。
这一过程有一些复杂的情况。心理治疗是一个不精确的过程，并不总是可能预测到它的过程、风险或益处。然而医生的工作就是在治疗伊始就给出最佳预期，并在治疗过程中提供更多的信息。大多数人能够与医生讨论这些问题并做出知情选择。不过，要是未来的患者没有能力跟医生讨论这些问题并给出知情同意呢？此类人包括缺乏与现实接触的人、智力迟钝的人和儿童。此时，医生必须与患者的家人或其他法定监护人讨论这些问题，医生必须尽最大努力确保患者的权利得到保护。
四、保密原则
知情同意的过程也包括让患者知道治疗过程中发生的事情哪些是不能公开的。保密长期以来被认为是医患关系的神圣组成部分，是指医生必须遵守保证治疗过程中暴露出来的问题不被公开的原则。为什么保密很重要呢？患者为了在透露私密的细节时感到安心，他们就需要有医生对保护这些信息的承诺。例如，如果某人告诉他的临床医生说他有一段婚外情，那么只有在他明确了医生不会将这一信息透露给他人的前提下才会这么做。事实上，美国的大多数州都有保护私密信息不被泄露的法律条文。
治疗内容在法律上被认为是法定保密信息的沟通（privileged communication）。换言之，没有患者明确地许可，医生不可在法庭上透露有关患者的任何信息。这种事情可能发生在庭审过程中。例如，临床医生可能被传唤出现在一桩离婚案中，并被要求透露治疗过程中讨论过的有关患者性功能障碍方面的信息。因为治疗的内容是“私下交流”，医生在讨论治疗中出现的任何问题之前必须得到患者的同意。在庭审过程中，私下交流与公众有权知道与某个案子有关的证据这一通常的概念不同。然而，在某些特定的案子中，法庭有权知道与治疗内容有关的信息。例如，在特定的儿童监护权的案子中，法官可能认为治疗内容对于保护儿童的幸福非常关键。有关特权的其他例外还包括在刑事审判中，被告以心智残废（mental disability）作为辩护词。在这种案子中，法庭很可能判定被告已经放弃了心理专家为患者保密特权，由于这涉及在据称的犯罪行为发生时被告的精神状态。根据同样的道理，特权的例外也适于法庭任命一位心理专家来判定被告是否有能力接受审判。显然，法庭希望知道这一评估的结果。然而，心理专家并不是非要明确地许可才能透露评估过程中的所有信息。除非当事人明确同意，否则心理专家就不能触犯法律去透露被告的任何言论。
如我们所见，在涉及法律的案例中，精神卫生专家的工作含有诸多挑战。在极大的程度上，法律系统负责保护精神卫生专家与前来求助的患者之间私人交流权利的神圣不可侵犯性。不过在某些情况下，为了社会的利益和其他可能受到伤害的人（如儿童）的幸福，必须把患者的权利放到次要地位。
保密原则有一些重要的例外情况，如涉及虐待的案例。对于涉及虐待或忽视儿童的案件，如果心理专家掌握了第一手资料，每个州都有权要求他们给出某种形式的授权报告。虐待（身体的或性的）被定义为由照料者引起的、一种造成严重身体或情感伤害的行为。忽视，是指故意不给予食物、衣服、住所或医疗保健（Brant，1998）。近年来美国许多州都将授权报告的法令予以扩充，使之包括更大范围的弱势群体，如身心发育受阻者、残疾人以及受到伤害且不能保护自己的老年人等。
法律要求临床医生、教师和其他健康专家注意在那些弱势群体受虐待或被忽视的案件中的适当权力。授权报告的目的是保护受害者不再受到虐待和忽视，采取行动对受到虐待的人进行医疗干预，阻止和惩罚施虐者并使之恢复正常生活。
保密原则的另一个例外情况涉及医生知道患者计划伤害他人。在这种情况下，医生需要具备预警责任。这是指要求医生将患者的伤害计划告知预期的受害者。当谈到心理医生的警告责任时，我们认为这是一种值得采取的合理的预防措施。毕竟，假如他人的生命有危险，我们就会认为心理医生当然应采取一切办法让那个人知道这种危险。不过，这种情况比想象的要复杂得多。事实上在处理具有潜在危险的患者时，心理医生应更倾向于启动授权程序来保护可能的受害者。这意味着某些人将被送进专门机构，而他们可能不会带来实际的威胁。预警责任的另一个缺陷是医生会绕开有关可能伤害他人这一复杂的话题。为了不让自己知道患者的伤害意图，心理医生或许会使自己避免问及患者有关潜在的危险行为的问题，因为他们不想承担采取行动的法律责任。
五、医患关系
医患关系应该是热情而亲密的。由于这种关系原本就是充满感情的，因此，心理医生知道自己在与患者的互动过程中必须最大限度地保持警觉。为了让患者觉得安全和值得信赖，也为了让医生保持客观性和有效性，清楚各自的角色和界限是极为必要的。如果治疗关系中的界限被侵犯，对于患者而言，结果将会是灾难性的。
违反治疗关系的最极端形式是与患者发生不恰当的性行为，这在心理卫生职业的伦理法则中是被明确禁止的。当医生被要求在治疗患者的过程中与患者保持中立和距离的时候，这些努力有时很复杂，尤其是对于在小城镇工作的心理医生而言。如果未来的新患者是她儿子的六年级老师或乒乓球教练，镇上唯一的心理医生会怎么做呢？如果可能的话，心理卫生职业中的伦理法则要求心理医生避免发展这种双重关系并另求他策，因为与患者保持特定关系一直被认为是不合适的。除了性关系或浪漫关系之外，心理医生与患者之间有商务关系也是不合适的，因为这样会使界限和医生的客观性变得不明确。
