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第2章 社交恐怖症概念的由来

对于绝大多数人来说,在社交活动中感到不好意思和没有自信,在公众面前演讲,甚至和别人约会时会紧张,出现心跳手抖或是感觉神经性的发抖。这些焦虑情绪是暂时的,很快会消失,并不会影响你的正常生活和学习,但是如果这些焦虑情绪影响你的正常生活和学习,成为一种严重的问题——社交恐怖症,这就必须引起人们的重视。

最早报道脸红恐怖的是德国学者Casper(1846年)。接着Westphal(1877年)报道了同样的病例。Janet(1903年)将其命名为交际恐怖或社会恐怖症;Stoekert(1929年)以接触神经症命名此类疾病。Sehilder又称之为社会神经症。虽然西欧专家最先报道,但他们没有对此类疾病给与足够的重视。

1966年,英国的Marks提出社交焦虑(socia lanxieties)的概念,1970年,Marks又提出了社交恐怖(social phobia)的概念。1980年美国《精神疾病诊断和统计手册》第3版(DSM-Ⅲ)中,将社交恐怖作为焦虑性障碍的一种类型沿用至今。

社交恐怖这一名称被采用之后,受到很多学者的关注。1985年Liebowitz发表了名为ANeglected Anxiety Disorder的论文,之后对于社交恐怖症的研究迅速展开。根据北美数据调查发现,社交恐怖症的发病人数比预想的要多很多,是一种常见的焦虑障碍,终生患病率为3%~13%。紧接着欧洲、中东、澳大利亚关于社交恐怖症的报道接踵而至。他们对社交恐怖和空间恐怖的异同进行了讨论,以Sheehan为代表提出了内因性焦虑发展学说,即惊恐发作——社交恐怖——空间恐怖。多数学者认为,社交恐怖是一型独立的疾病,只是偶尔与惊恐发作有关联。1987年,DSM-Ⅲ-R认为社交恐怖是对几乎所有的社交情况产生恐怖的广泛焦虑类型,DSM-Ⅳ更加明确了社交恐怖的诊断。1994年DSM-Ⅳ对其诊断标准做了一些修改,提出了基准B(根据情况有时候会诱发惊恐发作),这种修改意味着在社交场合紧张是导致惊恐发作的一种类型,但是有没有惊恐发作,不作为诊断社交恐怖症的关键指标。1992年国际疾病分类ICD-10也采用了社交恐怖症的诊断,这个诊断标准被全世界所认可。

实际上,日本是世界上社交恐怖症发病率最高的国家,社交恐怖症占神经症的30%,远远高于欧美。日本对社交恐怖症的认识以及有关社交恐怖症的研究治疗也更深入。在日本,森田正马最早报道赤面恐怖。1909年森田在《神经衰弱性精神病性体质》一文中将赤面恐怖命名为在多人数场合的场所恐怖。1932年,森田教授认为这些恐怖都是在社交场合发生的恐怖,因而提出了对人恐怖症的概念,并列举了赤面恐怖、视线恐怖、口吃恐怖、表情恐怖、自己臭恐怖等许多常见的症状。

森田教授认为,赤面恐怖、对人恐怖实质上就是强迫症的一种亚型,其病理与强迫观念是一致的。对人恐怖症的共同的特征是羞耻。不好意思或者羞耻是日本人际交往中经常出现的一种文化特征。

韩国是1970年开始报道对人恐怖症的。1982年韩国的李时炯首先开展了对人恐怖症的研究,并出版了ToLiveWithGuts,这本书在韩国引起了很大的反响。随后大量的对人恐怖症患者接踵而至来接受治疗。1982年~1985年到韩国总医院接受治疗的对人恐怖症患者达315名,李时炯采用了集团心理疗法。治疗之前先面接,然后进行集团疗法,每周一次,共八次,治疗共分三期。第一期,理解对人恐怖症的症状特征,让其勇敢面对。第二期,通过体验加深理解症状发生的机制。第三期,对症状顺其自然地震接受,带着症状去生活。整个治疗的过程中,强调体验的重要性。集团疗法对对人恐怖症起到了良好的效果。

中国在1950年时,在精神医学的用语中就有过社交恐怖的概念(指不能与人交往),被分类为神经衰弱的一种。1980年北京首次报道此症。1986年中国精神病分类标准第2版(CCMD-2)取用了社交恐怖(社交场面中对人紧张焦虑)的概念,把它归类为恐怖症的一种。

比较研究发现,日本、韩国、中国对人恐怖症的症状特点为:都与身体症状相关联,强迫性的观点明确。有趣的是,日本、韩国对人恐怖症在同性别、同年龄的人群中明显,而中国是在异性的社交场合明显。根据王哲的调查发现,在中国,色目恐怖的出现频率最高,这与性相关的羞耻意识,眼神是传递爱的表现形式,所以自己的眼神给异性造成了恐怖。所以对人恐怖与文化明显相关。

日本对对人恐怖症的心理机制和症状学特征研究比较深入,研究范围从轻度的社交焦虑到到严重的闭门不出。许多学者如土居、西田、近藤、山下、笠原等都发现一些重症患者带有妄想倾向。1980年美国精神病诊断分类标准DSM-Ⅲ中提出社交恐怖概念后,许多其他国家的同行认为对人恐怖症不同于社交恐怖症。为此,1990年日本专门成立对人恐怖症研究会,组织专家制定对人恐怖症的诊断标准。其对人恐怖症的诊断标准满足以下条件:

(1)在与人打交道时对自己的态度、行为或者身体的特征感到不协调;

(2)在与人交往的情况下表现出羞耻、困惑、不安、恐怖、发抖紧张的持续性的情感反应,感到极度痛苦;

因为(1)、(2)的原因,不能和他人维持良好的关系(感到不能别人接受,被人瞧不起,被人疏远而烦恼);

(3)回避感觉痛苦的社交场合,同时又对自己的行为产生抵抗情绪。

满足以上诊断标准,再满足以下3项,就可诊断为妄想型对人恐怖症。

(1)与自己身体特定的部位或者身体感觉相关,确信自己的身体有缺陷(如自己的视线、气味、丑貌);

(2)因为(1)的原因给别人造成了伤害或不愉快的妄想而且确信无疑;

(3)因为以上的症状而确信别人逃避自己。

值得一提的是,日本并没有自己的精神病学诊断标准,他们直接应用美国和国际的诊断标准即DSM-VI及ICD-10.对人恐怖症研究会是由日本森田疗法学会设立,由现任理事长北西宪二教授牵头的。可以说,对人恐怖症是日本精神病学界唯一一个由本国命名并专门制定诊断标准的精神科疾病。

可以看出,对人恐怖症和社交恐怖内容基本相同,但对人恐怖症包含了带有妄想倾向的重症。美国、德国、韩国的专家也报道部分患者带有加害妄想。中国医科大学秦晓霞对1992年~1998年六年间住院治疗的43例社交恐怖症病例进行回顾性总结时发现,其中32例具有敏感性关系妄想,钟友彬也提到大部分社交恐怖症病例存在敏感性关系妄想。而这些重症社交恐怖症患者,容易被错误诊断为精神分裂、强迫症等其他疾病而得不到有效的治疗。因此,日本对人恐怖症的诊断标准对此类疾病的认识更深入,值得中国同行借鉴。本作者撰写社交恐怖症的专著,就是希望通过本书系统介绍国内外尤其是日本同行的研究,提高我国社交恐怖症的诊治水平。

在中国的临床上,社交恐怖症、社交焦虑症和对人恐怖症的概念在混用。张明园认为,该病的命名应该用社交恐怖症还是社交焦虑症,是有争议的。DSM-Ⅳ和ICD-10不同的表述,反映了精神科对此病认识的不完善,并存在着分歧。在我国,社交恐怖症的识别率低、诊断不准确是导致治疗率低的直接原因。

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