保险业务，是指保险人从事保险产品开发、保单销售与承保、保险合同保全、保险理赔，以及再保险等相关业务的总称。改革开放以来，特别是我国加入WTO后，随着经济实力的增强和人民生活水平的提高，我国保险业飞速发展，但与发达国家的保险市场相比，我国保险业起步晚、基础薄弱，还处于初级发展阶段。面对国内外竞争日益激烈的保险市场，我国保险企业必须加强内部控制，提升风险管理水平，维护保险市场的正常秩序，保护投保人合法权益，促进保险业健康发展。
一、加强保险业务内部控制的必要性
第一，保险行业的特殊性要求保险人建立与实施严格的内部控制体系。保险是以风险为经营对象的特殊行业，和一般企业相比具有以下特殊性：一是行业的高风险性；二是客户的广泛性和社会性；三是经营的高负债性；四是服务的高度专业性和复杂性。鉴于上述保险行业的特殊性，要求保险企业建立与实施严格的内部控制体系，保持企业的稳健经营和可持续发展。
第二，保险业务领域的不断开拓创新对保险行业建立与实施内部控制体系提出更严格要求。近年来，随着我国医疗、养老保险体制改革的不断深入，各保险企业在传统保险业务的基础上，纷纷推出各种新兴保险业务。这些新兴保险业务大都具有新的和较高的风险特性，客观上对保险行业内部控制和风险管理提出了更严格的要求。
第三，建立与实施内部控制规范体系，是我国保险企业应对外资保险公司竞争挑战和实施“走出去”战略的必然要求。加入WTO后，世界贸易组织要求各国金融服务业扩大对外开放，合理实施国民待遇准则，保险业的区域化、国际化、一体化经营的发展趋势不可避免。外资保险公司的进入既为我国保险业的发展带来机遇，同时也对我国保险业的发展提出严峻挑战。同时，国内保险公司也必将更多地进入其他国家和地区开展保险业务，这就迫使我国保险企业加强内部控制，提升企业核心竞争力，以在竞争激烈的国内外保险市场求得生存和发展。
二、保险业务内部控制的总体要求
保险人应当建立和完善保险业务全过程各项管理制度，明确保险产品开发、保单销售与承保、保险合同保全、保险理赔、再保险等业务的工作流程和审批权限，落实岗位责任制，按照规定的权限和程序办理保险业务，定期检查和评价保险业务过程中的薄弱环节，采取有效措施及时加以改进，控制保险业务风险。
（一）全面梳理保险业务流程
加强保险业务内部控制，首先要全面梳理保险业务各个环节业务流程，针对各风险领域查找、界定关键控制点。保险人应当重点对保险产品开发、保单销售与承保、保险合同保全、保险理赔、再保险等业务流程进行梳理优化，建立标准化业务流程，并识别和确定这些流程中的关键控制点，即针对某项保险业务或流程中可能存在的风险的某个重要环节。梳理保险业务流程不仅应当对照有关监管规定和现有管理制度，检查流程是否完整，有关监管要求是否到位，而且应当审视相关业务流程设计是否科学合理，前后衔接是否顺畅，是否能够降低相关成本费用。
（二）查找保险业务管理薄弱环节
通过全面梳理保险业务流程，查找保险业务管理薄弱环节，是保险人加强保险业务内部控制的关键步骤。这些薄弱环节若不引起重视并加以及时改进，通常引发保险业务风险，侵犯保险合同当事人的合法权益。保险人从事保险业务至少应当关注下列风险：（1）保险产品设计和定价不合理，市场预测不准确，可能导致保险业务亏损或保单难以销售；（2）保险代理人选择不当，核保不严，出现销售不畅或误导、客户纠纷、洗钱等行为，可能导致保险人遭受监管处罚、利益受损或欺诈；（3）保险合同保全管理不完善，相关措施不到位，客户服务不周，造成投保人频繁退保，可能导致保险人信誉受损，难以实现经营目标；（4）保险理赔责任认定不清，理赔不及时或存在舞弊，客户流失严重，可能导致保险人遭受经济损失或法律诉讼；（5）再保险分出业务安排不合理，对再保险接受人资信状况了解不够，盲目分保，可能导致保险人难以分散保险风险。保险人应当在全面梳理保险业务流程的基础上，着重围绕上述五个方面的主要风险，结合实际进行细化、分解，全面查找保险业务管理漏洞，确保各类保险业务处于可控状态。
（三）健全和落实保险业务管控措施
在全面梳理保险业务流程、查找管理薄弱环节之后，保险人应当对发现的薄弱环节和问题进行归类整理，深入分析，查找原因，健全和落实相关措施。保险人应当按照有关监管要求，结合保险行业和企业的实际情况，建立健全不相容岗位相分离、授权审批、会计系统控制、预算控制、财产保护、绩效考评等各项管控措施，并加大执行力度，确保各项管控措施得到有效执行，避免形式主义。在激烈的竞争时代，保险人只有强化管控措施，确保各项保险业务得到有效执行，才能防范各类保险业务风险，保护保险合同当事人的合法权益，提升保险人核心竞争力。
三、保险产品开发内部控制
面对日趋激烈的市场竞争和国际化发展的大趋势，以及保险需求的多样性，保险公司要树立起自身的竞争优势，获得稳健的快速发展，除了要有良好的服务、先进的管理技术外，还要具备产品开发和定价方面的竞争力。保险产品的开发是保险公司生存与发展、增强竞争力的必要手段。
（一）保险产品开发一般流程
保险产品开发是指保险人根据客户需要和产品营销计划，进行可行性分析，确定产品设计方案，并将产品推向市场的过程。保险产品开发的业务流程。
保险产品开发一般流程保险业务产品开发过程分为产品调研、产品开发与审核、产品报批及上市三个阶段。产品调研阶段主要是根据提出的产品需求进行产品形态设计分析和资料收集；产品开发与审核阶段的主要工作是定义产品的具体特征，拟定合同条款、确定产品定价假设和精算方法，计算各风险级别的具体费率等，并提交决策机构进行审核，确定产品最终方案；产品报批及上市阶段的主要工作是根据监管要求，将产品相关资料报送保险监管机构备案及审批，并制定业务管理、财务管理相关流程和制度，确定营销推广方案等。
（二）保险产品开发面临的主要风险
保险产品设计开发过程中面临的主要风险包括：（1）市场调研不充分，产品设计无法满足市场需求，使得新产品一经推出就遭到冷遇，给公司带来一定的经济损失或市场份额的丢失。（2）由于对死亡率、疾病率、赔付率、退保率等产品定价假设判断不合理，导致产品定价不合理或未经相应授权部门审批，造成风险评估不足，从而影响到未来的盈利水平或偿付能力，导致保险人利益受损或侵犯被保险人的合法权益。（3）保险条款、费率等设置违背保险监管机构的有关规定，可能受到监管机构的查处，对保险人的声誉和经营产生重大影响。（4）新产品开发的配套管理系统、业务管理办法或财务核算办法未能及时满足产品需求，如新系统开发未经测试即投入生产，导致系统功能无法满足业务需要，影响正常的业务处理和财务核算，造成多余的费用支出。（5）由于保险人技术落后，缺乏高级人才，如高级工程师、精算师等，资金投入不足等多方面的因素，造成保险产品开发能力弱，严重制约了保险人的可持续发展。
（三）保险产品开发的主要管控措施
为了有效降低产品开发过程中可能存在的违规风险、研发失败风险等，保险人应当建立保险产品开发管理制度，对产品开发流程、评估标准、条款拟订、相关部门或人员的职责权限等作出明确规定，定期对保险条款、保险费率及其实施办法进行梳理。
1.保险人应当采用调查问卷、客户访谈等多种形式，开展市场需求调查，了解现有产品的不足以及新产品的潜在市场，切实做到新产品具有较好的市场前景。保险人可以委托具备相应资质的专门机构开展市场需求调查。
2.保险人应当在市场需求调查的基础上，科学论证产品的财务可行性、目标客户群对产品价格的承受能力、产品的合法合规以及开发时机的选择等，形成论证意见，按照规定的权限和程序进行审核批准。
3.保险人应当根据审批意见拟订保险条款和保险费率，重点关注产品定义、核保、定价、客户服务体系、市场营销、资本需求、产品监控等方面的风险。保险费率应当根据产品特征、估计成本和设定的利润区间，进行多次反复测试、合理定价，提高保险产品定价的科学性和合理性。
4.保险人拟订的保险条款和保险费率，应当按照规定的权限和程序进行审批。关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。
5.保险人对于核准上市的产品，应当根据产品特征进行信息系统的开发或升级，以及与该产品相关的业务培训。
保险产品的利差损，就是保单预定的保证定价利率超过保险公司的投资收益，从而使保险公司当年计提的新增准备金的预定收益部分超过当年的投资收益而造成亏损。利差损直接威胁寿险公司的生存与发展，巨额利差损必将导致寿险公司偿付能力不足，若利差损问题长期得不到解决，寿险公司必将面临被接管甚至破产的风险。1999年日本的三家寿险公司日本生命、第百生命、住友生命因利差导致的损失分别达到33.1亿美元、22.1亿美元和19.3亿美元；韩国在20世纪90年代后期有16家寿险公司账面资不抵债，最终导致这些公司的破产或衰败。一旦利差损使公司收益大幅下滑，消费者的信心将受到严重打击，引发大规模退保，并将抑制公众的保险消费需求，对整个行业产生负面影响。
HIH Insurance Limited（以下简称HIH）是澳大利亚第二大非寿险保险公司，其总部设在悉尼，并在英国、新西兰、美洲和亚洲等多个国家和地区都设有分公司及子公司。HIH业务范围广阔，包括承保非寿险、管理承保代理人和管理投资基金等。根据HIH保险集团2000年12月公布的合并财务报表披露，HIH在2000年6月前的毛保费收入达28亿澳元，总资产80亿澳元，总负债71亿澳元，净资产9亿澳元。据统计，HIH在澳大利亚至少有200万份非寿险保单和超过100万保单持有人，大约30%的澳洲上市公司购买了HIH的保单。
但该公司于2000年突然出现财政危机，并于2001年宣布清盘，成为澳大利亚历史上最大规模的破产企业，资不抵债的金额估计达50亿澳元以上，受影响的投保人数以万计。根据澳大利亚政府的特别调查委员会报告显示，HIH的准备金严重低估，使该保险公司的财政问题不能被及时发现。根据该公司2000年年末的财务报告，未决赔付准备金为31亿澳元，特别调查委员会认为该金额低估了的赔偿责任可能高达43亿澳元。
分析以上案例可以发现：
HIH保险公司破产的部分原因可归结于HIH所涉及到的这些保险业务的性质。普通保险通常很容易就面临着风险的定价和准备金方面的错误，尤其是对长尾风险，例如雇员补偿保险和职业责任保险。这种保单在HIH中是十分常见的，甚至有20世纪六七十年代签发，但至今还未赔付完毕的雇主责任险，主要是职业病的给付。这些风险的实际价格通常要受到社会和法律因素的影响，公司在定价时考虑的更多的是市场份额，而没有预计到长尾风险带来的索赔。
另外一个原因就是对已发生未报告（IBNR）风险的度量，在HIH中正常的额度往往被人为地大量低估，使得HIH实际提取的准备金大大低于市场的平均水平。其实，HIH高层早已了解到公司存在准备金大量不足的问题，但他们却采取签发更多的保单来弥补账面上的损失，尽量掩盖经营不善的真相，但这样做反而加剧了损失。
四、保单销售与承保内部控制
保单销售是以保险为产品，以市场交换为中心，以满足被保险人的需要为目的，实现保险企业经营目标的一系列整体活动。承保就是保险合同订立的过程。包括对保险标的分析和选择，费率的合理厘订以及保单的签发。承保是保险经营中的关键环节，承保的结束意味着保险合同的成立和生效，也就意味着保险人承担责任的开始。因此，研究保单销售与承保过程中存在的各种风险及其防范与控制，对于保险人的稳健经营，提高保险人的经营效益有着重要的现实意义。
（一）保单销售与承保一般流程
保单销售与承保就是投保人向保险人要约直至缔结保险合同的全过程，具体包括业务员展业、收费，向保险人递交投保资料，保险人对投保资料进行初审、录入、核保直至保险合同的缮制、归档与送达等一系列运作过程。
保单销售与承保一般流程
（二）保单销售与承保业务的主要风险
保单销售过程中面临的主要风险包括：（1）中介代理机构或保险营销员不具备业务代理资质而进行保险营销，致使保险公司因违规受到监管机构处罚。（2）中介代理机构或营销员以非代理保险公司名义进行虚假销售或欺诈，造成保险合同意思表示不成立，进而给消费者或公司带来经济上的损失。（3）中介代理机构或营销员误导消费者，签订违背投保人真实意愿的保险合同，从而给业务后期管理或理赔带来不必要的麻烦。（4）以现金收取的保费被私吞，或未及时、足额交回保险公司，使得公司承担了一定的资金结算风险。（5）中介代理手续费/佣金计算、支付不合规，或存在虚假列支等情况。（6）代理业务单据或签发的保单未能及时、准确地送达保险公司或投保人手中，造成业务档案管理混乱等。
承保过程中存在的主要风险包括：（1）逆向选择风险。逆向选择就是投保人投保时往往是将风险状况较差的标的向保险公司投保。如人身保险中身强力壮者往往投保生存保险，体弱多病者则多投保死亡或疾病保险。逆向选择风险的存在会降低承保的质量，增大保险公司的赔付率，影响保险公司的经营效益。（2）竞争风险。随着我国保险市场经营主体的增多，保险市场竞争日益激烈，从而引发了一系列不规范的经营行为，主要表现费率、费用的盲目竞争，以及擅自降低承保条件，扩大承保责任，造成保险人承保成本剧增，可能导致保险人经营困难。（3）超出承保能力承保的风险。保险人承保能力受到其经营能力，偿付能力以及技术、人员等条件的限制，如果保险人无视或高估自身承保能力对保险标的作出选择和甄别，盲目接受风险，最终可能导致保险人破产。（4）道德风险。道德风险是指投保人道德丧失而导致的风险，道德风险的产生可能有两种情况：一是由于欺诈而订立保险合同；二是被保险人丧失道德观念，蓄意制造保险事故。在承保时若不采取措施对道德风险加以控制，将增加风险发生的概率和损失的严重程度，使保险损失超过预计的规模，从而给保险人带来风险，同时也污染社会风气。
（三）保单销售与承保业务的主要管控措施
保险人应当加强保单销售与承保的管理，规定营销人员或保险代理人以及承保等相关人员的职责权限、资质条件、工作要求、培训机制、考核办法、手续费或佣金的支付标准和程序等相关内容，对产品的盈利和风险等情况进行过程监控。
1.保险人应当委托具备相应资格条件的保险代理人办理保险业务，与保险代理人签订委托代理协议，依法约定双方的权利和义务。保险人应当建立保险代理人登记管理制度，加强对保险代理人的培训和管理，不得唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动，不得利用保险代理人从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动。保险人在保单销售过程中发现保险代理人违反委托代理协议相关约定或存在违法违规行为的，应当终止委托代理关系。
2.保险人应当加强销售队伍管理，提升营销人员整体素质。制定和完善保险营销人员管理办法，严格执行持证上岗制度。保险人应当重视保险营销人员的岗前培训和后续教育，确保保险营销人员具备必要的知识、良好的职业道德和业务技能。保险营销人员不具备相应资格的，不得从事保单销售。
3.保险营销人员在保单销售过程中，应当如实说明保险合同内容，向投保人提供保险条款、保险费率、投保提示等，提示投保人履行如实告知义务。保险营销人员应当严格执行保险条款和保险费率等相关规定，不得随意扩大或缩小保险责任，不得随意变更保险条款和保险费率。有证据表明需要修改或变更保险条款和保险费率的，应当履行相关审批或备案程序。
4.保险人应当加强承保业务管理，完善岗位明确、权责分明、相互制约、规范操作的运行机制，重视接单初审、核保、缮制及送达保险合同等环节的过程控制。保险人在接单过程中，应当做好初审和新单录入工作，切实做到内容完整、真实准确。
5.保险人应当制定核保人员管理办法，提高核保人员素质，明确核保人员的职责权限、核保限额、核保标的和险种范围，统一核保标准，严格核保程序，按照规定的权限进行审批，确保承保风险与保险人的经营状况、风险管理能力和资本水平相适应。保险人应当根据核保审批意见，按照相关法律法规的规定，缮制保险合同，明确保险标的、保险责任、保险期间、保险金额、保险费等相关内容，及时送达投保人。
6.保险人在承保保险风险时，可以采用再保险方式对承保风险进行防范和控制，根据保险风险大小和自身偿付能力，确定自留保险费和每一危险单位自留风险；超过的部分，选择再保险接受人，办理再保险业务。保险人选择再保险接受人时，应当重点关注再保险接受人的偿付能力、财务状况、盈利能力等因素。保险人接受再保险分入业务应当量力而行。保险人开展再保险业务，应当制定再保险政策和具体分保方案，明确分保险种、自留额标准、分保授权、再保险接受人等相关内容，按照规定的权限和程序报经批准后组织实施。
7.保险人应当根据国家统一的会计准则制度，完善应收保费和保险合同准备金的管理办法，明确应收保费的确认标准和考核要求，规范应收保费核销、保单补录时限管理，禁止利用非正常批单退费、注销保单等形式冲减应收保费，重视应收保费的分析监测。保险人应当配备合格的精算人员，在分析险种类型、风险分布、经验数据等因素基础上，合理选取精算方法，确定精算假设和参数，采取有效控制措施，正确计量保险合同准备金、摊回保险合同准备金。精算人员应当根据实际结果，定期对精算流程、精算方法、精算假设和参数进行调整。示例4-3：
近年，我国某保险公司营销精英操作的骗保大案，露出了冰山一角。整个骗保过程中，该营销员使用了各种欺骗伎俩，任意歪曲保险产品的投资渠道，夸大保户收益比例，制作阴阳保单，向投保人出具白条等。案件调查结果称，已有超过百名客户在该营销员处购买了该保险公司的投资型险种，总金额超过1500万元。单个客户被骗最高超过100万元。未经证实的消息则称，还有众多单位和个人客户未向警方报案，其中有损失超过200万元者。如果传言属实，涉案金额将超过2000万元。
通过该案例，我们可以看出该保险公司某支公司在执行保险营销员管理规定上存在严重的漏洞。（1）该公司个人代理人管理办法显示：保险营销员录用的基本条件之一是具有高中以上（含）学历，但是该营销员只有初中文化。（2）公司对营销员直接从客户手中收钱并未从根本上予以禁止，这给营销员提供了骗保的“机会”。（3）某支公司在单证管理上的疏漏也给该营销员提供了很大的诈骗空间——部分受害保户手中持有盖有公司印章的保险单据原件。营销员骗保案在我国保险市场中屡有发生，此类现象严重阻碍了保险业的发展，破坏了市场信心，为此保险人必须不断加强营销管理内部控制建设，提高对保险营销员和中介代理机构的管理水平，创造良好的市场环境。
五、保险合同保全内部控制
保险合同保全是保险人为了维持保险合同的持续有效，根据保险合同条款约定及客户要求而提供的一系列后续服务。保全管理是承保环节的延伸，涉及的业务种类主要有：（1）普通类变更，即不涉及保费变更、不需核保的保全项目的变更；（2）特殊类变更，即涉及保费变化或需要核保的保全项目的变更；（3）给付各类保险金及红利；（4）撤单退保。对保险合同保全实施有效管理能够保证业务质量，提高客户满意度，确保公司经营的效益和稳健性。
（一）保险合同保全一般流程
保险合同保全管理的业务流程包括：（1）客户或业务员将变更申请书和相关文件交柜面人员；（2）柜面人员根据规定，对变更申请书和相关文件进行审核，审核通过后将申请资料录入系统，审核不通过的申请，向客户或业务员说明原因后将相关文件退回；（3）对于超出受理权限的变更申请，系统自动提交上一级审批人进行审批；（4）对于需要核保的变更申请，柜面人员录入后，由系统自动判断是否提交核保人员进行核保；（5）对需要客户补、退费的申请，柜面人员打印结算单，将结算单客户联交予客户，进行补、退费处理，并定期与财务部门进行核对；（6）柜面人员整理资料并归档。具体流程。
（二）保险合同保全面临的主要风险
保险合同保全管理面临的风险主要包括：（1）保险人未能及时、正确地受理客户的保全申请，并作出有效审核，导致保险人利益受损，降低客户满意度；（2）各类保险金和红利的给付不正确，相关记录不及时完整，引发客户纠纷；（3）退还客户的保费、退保金被他人冒领，损害投保人合法权益；（4）客户身份未能被有效识别，可能存在洗钱等违法行为。
（三）保险合同保全业务的主要管控措施
保险人应当加强保险合同保全的管理，明确保全质量标准、保全内容、业务流程和考核办法，维护保险合同的持续有效。
1.保险人应当及时受理投保人的保全申请，按照规定的保全业务流程，审核保全资料的完整性、有效性和合规性，正确办理保全业务。保险人在保险合同保全过程中，应当正确地计算各类保险金或红利，确保及时给付。
2.对于超权限的保全申请，保单服务人员应当及时将保全申请提交上级审核。
保险合同保全一般流程
3.保险人应当加强保全申请处理的系统控制，如系统配置控制，输入输出控制、权限控制、计算机计算等，以提高管理水平，减少人为操纵因素。
4.保险人应当关注客户回访和投诉，明确定期回访的业务种类、客户范围、回访内容和工作程序，对客户反馈信息及时进行分析、核实，发现问题加以整改，降低退保率。保险人应当重视重大案件和疑难案件的处理。
5.保险人变更保险合同的，应当由保险人在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更书面协议。保险人对于保险合同的变更，应当分别普通变更和特殊变更进行管理和监控。
6.保险人应当加强防灾防损的日常管理，组织专业人员定期对保险标的进行安全检查，发现问题及时提出整改建议。保险人对金额较大的保险标的，应当建立防灾防损应急预案，积极配合投保人消除隐患，避免或减少标的物损失和理赔金额。
7.建立必要的单证交接和业务资料归档制度，完善单证交接程序和归档记录。
六、保险理赔内部控制
保险理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其他保险事故出现而需要给付保险金时，保险人根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。
（一）保险理赔一般流程
保险理赔的业务流程包括报案、受理立案、审核理算、调查、符合签批、通知给付、结案归档等环节。
保险理赔一般流程保险理赔的具体流程如下：（1）投保人发生投保事故后，投保人（利益关系人或代理人）通过各种方式向保险人报案，保险人可以实施现场查勘，并对客户进行必要的提示以帮助其实现后续的理赔申请。（2）事故发生后，投保人申请立案，如果理赔申请资料齐全有效，保险人受理立案，否则通知客户补充有关材料。（3）核赔人根据客户提供的理赔申请材料审核保险事故是否属于保险责任、理算给付金额。（4）将核赔结论提交上级核赔人审核，如同意核赔结论则签批定案，否则退回核保人重新审核。（5）在立案、审核理算、复核签批过程中，如需调查，可以提交调查人，调查人调查完毕撰写调查报告。（6）定案后，如核赔结论为给付则通知客户领取赔款，如核赔结论为拒付，则向客户说明拒付的原因。（7）整理理赔案卷并归档。
（二）保险理赔面临的主要风险
保险理赔业务面临的主要风险包括：（1）保险人过于重业务、轻管理、轻服务，造成风险意识淡薄，风险责任难以落实，风险管理滞后。（2）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏，造成理赔责任认定不清，保险人承担了额外的赔付金额，甚至部分理赔人员自律意识差，内外勾结，损害保险人的利益。（3）保险人不严格履行赔款时限义务，结案时限超过了有关法律法规的规定，引发客户投诉等法律纠纷。（4）理赔程序过于复杂，大大影响了理赔效率，削弱了投保人的投保意愿。
（三）保险合同保全业务的主要管控措施
保险人应当加强保险理赔管理，明确核赔人员的职责权限和胜任条件，建立完善的理赔程序和标准，规范接案初审、立案、查勘、理算、核赔、结案等业务流程，对理赔活动过程加以规范和控制。牢固树立客户为中心的服务理念，切实做到赔付款项及时合理支付。
1.保险人收到被保险人或者保险受益人的赔偿或者给付保险金的请求，应当对保险事故情况进行详细的登录备案，严格审查事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者保险受益人补充提供。
2.保险人根据有关证明和资料判断属于保险责任的，应当及时受理立案，必要时进行现场查勘，根据相关证据理算给付金额。保险人应当重视核赔工作，严格审核投保人、被保险人或者保险收益人有关资料和调查情况的真实性，确定保险责任，核实理赔内容、标准和金额，出具核赔意见，按照规定权限和程序报经批准后，及时给付保险金并办理结案手续。
3.保险人应当加强理赔环节的过程监控，坚持双人查勘、交叉复核、分级核损、终审结案的原则，实行理赔人员与核保人员、理赔人员与保全人员、理算人员与复核审批人员等不相容岗位相互分离。保险人对于大额赔付案件，应当登记留存投保人或被保险人的基本信息、身份证明以及其他相关资料。
4.保险人应当加强理赔业务的事后监督，定期对理赔案件处理质量、时效等内容进行考核，并将考核结果进行通报。存在恶意拖欠、惜赔、无理拒赔、过度理赔等情形的，应当实行理赔责任追究制度。保险人应当重视理赔服务质量回访和理赔投诉工作，切实提高保险消费者的满意度。对于拒付的保险案件应向客户耐心说明解释，尽可能避免诉讼的发生。
5.保险人应当加强对损余物资和代位追偿款的管理，防止舞弊和资产流失。
6.保险人按照有关监管要求报送的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料，应当如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。保险人应当依照相关法律法规规定的保管期限，妥善保管业务经营活动的完整账簿、原始凭证和有关资料。示例4-4：
保险理赔管理是保护被保险人利益的核心，也是保险公司参与市场竞争和提升公众形象的关键。为全面了解人身保险理赔服务情况，评估理赔服务质量，有效解决理赔难问题，某地保监局对人身保险理赔服务情况开展了专项调查。结果显示，近年来人身保险理赔服务质量有较大好转，但依然存在一定程度的理赔难问题。（1）某被保险人因“急性胆囊炎症，右下肺炎，多囊肾多囊肝”住院申请医疗费用赔付，某公司以“多囊肾多囊肝”为先天性疾病属除外责任为由拒赔。经讨论认为，其中的“急性胆囊炎症，右下肺炎”不属于先天性疾病，公司应对该项目下的医疗费用予以赔付，不区分项目而全部拒赔不合理。（2）某被保险人因鼻中隔偏曲入院手术，某公司以鼻中隔偏曲治疗为矫正手术属除外责任为由拒赔。经讨论认为，鼻中隔偏曲影响呼吸，而非简单的矫正手术，公司应予以赔付。（3）某被保险人因意外摔伤入院，某公司以既往有糖尿病史不符合投保规则拒赔。经讨论认为，意外摔伤与糖尿病无关，拒赔意外险不合理。通过上述案件，我们发现理赔争议焦点包括：一是保险条款。如对无证驾驶或驾驶未经年审的车辆出险、醉酒后行为等免责条款的理解，对交界性肿瘤等重大疾病定义的理解等存在争议等。二是未如实告知的责任认定。三是保险事故性质认定。如对疾病死亡（猝死）与意外死亡的界定，特别是多种因素并存时争议较多，此类争议多见于意外险。四是医疗费用是否适用补偿原则。
七、再保险业务内部控制
再保险，是指保险人将其承担的保险业务，部分转移给其他保险人的经营行为。保险人应当依照《保险法》规定，确定自留保险费和每一危险单位自留风险；超过的部分，应当办理再保险。涉及再保险业务的主体有直接保险人（分出公司）和再保险人（分入公司）。直接保险人是指在再保险交易中分出再保险业务的保险公司；再保险人是指在再保险交易中承保再保险业务的保险公司。
随着我国保险市场的快速发展，风险防范任务日益艰巨。作为风险防范和风险分散的主渠道，再保险的作用日益突出。再保险市场成为保险市场的重要组成部分，在整个保险行业的全面风险管理中处于非常重要的地位，具有分散风险、扩大承保能力、改善偿付能力、提高保险公司治理水平和风险管理技术、促进保险市场的安全稳健运行等方面的作用。
（一）再保险的业务流程
1.分出再保险一般流程
从分出业务的流程来看，按照达成再保险协议方式的不同，再保险分为协议再保险和临时再保险。
再保险一般流程协议再保险是指原保险人和再保险人之间订立再保险合同，规定相关的再保险事项和双方共同遵守的义务，在合同约定的范围内原保险人必须向再保险人办理再保险，不得遗漏，对方必须接受，不得拒绝。对于协议再保险，再保业务人员根据公司具体再保业务的情况，确定再保建议，包括分出的保险产品、承保范围、合作时间、分保手续费、合同限额、预期自留额以及其他相关内容，选择和联系协议再保险候选人，提出再保条件，协议再保合同。再保分析员根据再保业务员商定的再保业务条款更新数据库内容。承保时，可以在系统中设定自动分保规则，进行自动分保处理，对于不缝合自动分保的业务信息，系统自动传递至再保系统，等待再保部的临时再保安排。
临时再保险是指在业务上有需要时，临时达成协议的再保险行为。核保人员在核保的同时，根据再保险相关规定、投保单或投保意向内容，人工判断该投保单或投保意向是否需要上报再保部进行临时再保安排，再保业务人员根据需临时再保业务的性质，合理选择再保险人联系再保分出业务，协商有关风险分摊、责任划分，以及相关保费分配等内容，协商一致后，通知核保部门该项个案分保是否可行。对于临时分保的业务，分出公司和分入公司均可自由选择，不承担任何义务。保险人以一张保险单或一个危险单位为基础，逐笔与再保险人洽谈，再保险人根据风险的承保情况，如风险性质、责任大小、与保险人的关系等因素，确定其接受金额或拒绝。
2.分入再保险的业务流程
保险人出于增加保费收入和获取盈利的目的，可以有条件地接受一些保险分入业务。分入再保险的业务流程。
7分入再保险一般流程
（二）再保险业务的主要风险
直接保险人在分保环节面临的风险主要有：（1）直接保险人没有能够正确评估自身的风险承受能力，及时做出分保，造成发生巨灾损失，影响偿付能力；（2）对再保险接受人的财务状况、偿付能力和资信水平了解不充分，造成盲目自留或盲目分保；（3）保险人向关联保险公司办理分出业务，造成偿付的连带责任风险；（4）分保账单的计算不真实、准确、完整，不符合分保条款，且经过适当审批，造成直接保险人利益受损。
相对于直接保险人，再保险人面临更大的风险：（1）再保险人无法及时掌握承保的第一手资料，因此对承保风险的评估不及直接保险人更全面、准确；（2）再保险保障直接保险市场中的极端风险如巨灾风险，再保险人财务经营情况的不确定性更大。因此，再保险人的整体经营风险和赔付率都会高于直接保险人。
（三）再保险业务的管控措施
1.直接保险人的管控措施
（1）建立完善的风险管理机制，强化对再保险业务的风险管理。健全风险评估体系和风险控制机制，定期审核公司的再保险计划，建立科学的再保险业务评价标准，对包括再保险风险在内的风险状况进行检查并定期进行风险评估，建立识别、评估和监控风险的机制。
（2）建立并实施科学的分保管理流程，建立职责分明、互相制约的分保机制，制定合法合规的分保政策。
（3）按照公司的再保险战略制定清晰的政策和程序，审慎选择再保险接受人，科学制订再保险方案，评估再保险业务的安全性，并定期审核每一份合约再保险合同。
（4）直接保险人的总精算师应切实履行其制定或参与制定再保险制度、审核或参与审核再保险安排计划的职责。
（5）明确分保标准和分保授权，加强自留额标准的核定，在可能的情况下对不同险种、不同公司划定不同的自留额标准，确保及时、足额地进行分保，分保方案应符合公司实际情况并得到适当审批。
（6）加强对再保险计划和方案的审查。主要检查其自留额是否过高，是否影响了偿付能力；或者过低而丧失业务；对分保人的选择是否恰当等。
（7）搭建成熟稳定的再保险业务处理系统，实现业务、财务、再保数据的集成管理、无缝连接。定期在再保系统中维护、更新纳入合约分保范围的产品条款和分保条件，实现系统配置控制，输入/输出控制、权限控制、计算机计算控制等。
（8）加强对分保业务资料和数据的复核、抽样核对、确认等检查工作，并保留必要的分保业务档案资料。
2.再保险人的管控措施
（1）合理确定承保限额和自留额。对于再保险人而言，尤其需要关注责任累积。为了确保经营和财务稳定，再保险人必须根据自己的资本实力和偿付能力合理确定承保限额。限额以内的部分是再保险人可以承保的部分，超过承保限额的部分则不能承保。即使限额以内的部分，由于业务的风险等级不同，标的数量众多，再保险人仍然可能面临着较大的风险责任累积。因此，再保险人还要结合业务的风险等级确定自留额。对于限额以内的超自留部分，应该安排转分保。
（2）选择适当的转分保方式。再保险有多种安排方式，它们各有不同的优势和适应性。再保险人在安排转分保时，应根据业务的具体情况和自己的保障需求选择性价比最优的转分保方式或转分保组合。
（3）根据需要对自留额部分的风险责任安排超赔保险。即使再保险人严格按照自留额操作业务，仍然可能面临着较高的责任累积。当业务质量较高时，这也许不会造成多大影响。但是，如果业务质量较差，赔付率较高，或者出现一次巨灾事故殃及众多保险标的时，再保险人就可能因支付高额赔款而严重损害财务稳定性。因此，自留额部分的责任累积潜伏着较大的风险，再保险人必须充分考虑业务的质量情况，审慎地作出是否对自留责任合理安排超赔保障的决策。
（4）建立合理的分级授权和严格的核保核赔制度。为了便于进行逐级监控和指导，再保险人应根据保险金额、赔款金额或者其他标准建立内部的分级授权制度。同时为了进行专业的承保和理赔管理，应建立严格的核保核赔制度，安排专家型人才从事核保核赔工作。
（5）转分保的安排要在国际间尽可能地分散。除了法律限制之外，转分保的安排应在全球范围内尽可能地分散，以缓冲因个别分保接受人出现问题而给再保险分出人带来的风险。
（6）确立转分保接受公司的资信标准。为了保证转分保的安全性，在选择转分保接受公司时，必须深入了解其资信状况。
（7）建立有效的信息系统。完善的信息是一切风险管理的前提和基础，其中信息系统发挥着关键作用。针对再保险业的特点，再保险人应该建立一个巨灾责任累积的监控和预警的子系统，以及一个大赔案的跟踪处理系统，以便动态地掌握异常风险的发展变化，并及时作出应对之策。示例4-5：
2005年，全球最大的保险公司之一——美国国际集团（AIG）接受美国证券交易委员会、司法部、纽约州检察院和纽约州保险监管部门的调查，董事长兼CEO莫里斯格林伯格被迫辞职。AIG这次接受调查的起源，是其与巴菲特旗下的General Re签订于2000年的一份合同。监管机构怀疑这是一份虚假的再保险合同，实质目的并非为了转移风险，而是粉饰AIG公司财务状况的一种欺诈手段。
2005年4月，法国安盛保险公司也因再保险业务而收到美国法院的一纸传票，成为第二家被美国调查的大型保险公司。这次是因为安盛和美国债券保险商MBIA之间于1998年完成的一笔再保险交易，后者涉嫌利用所谓的“有限风险再保险”粉饰资产负债表。再保险是一把锋利的双刃剑，通过再保险可以加强风险管理、优化业务结构、改善偿付能力、提高公司治理水平、引导直保市场规范发展等，但也可能被长期化、被滥用。因此，应当强化再保险的风险管理和技术传导功能的基础上，加大资本融通功能的探索，不断提高再保险对直接保险市场的覆盖面与渗透力，引导和支持直接保险市场稳健发展。
