第一节 细菌性结膜炎
学习目标
说出超急性细菌性结膜炎、急性细菌性结膜炎、慢性结膜炎的特征；阐述其临床表现；简述处理及预防措施。能用临床思维方法对细菌性结膜炎的患者做出正确的诊断及处理。
一、超急性细菌性结膜炎
“引言”
超急性细菌性结膜炎是由奈瑟菌属细菌如淋球菌或脑膜炎球菌引起的一种极严重的化脓性结膜炎，其特征为潜伏期短，分泌物多，传染性极强，破坏性非常大。临床上以淋球菌性结膜炎多见。淋球菌性结膜炎成年人主要是通过生殖器-眼接触传播而感染，且以自身感染为多见，新生儿则是出生时由崽有淋菌性阴道炎的母体产道分泌物直接感染。
★案例
患儿，女，12d。双眼分泌物较多10d，双眼睑红肿、溢脓2d就诊。查体：双眼睑肿胀、痉挛，睑球结膜高度充血、水肿，并有大量黄色脓性分泌物，下睑结膜面可见薄层灰白色假膜，角膜表面轻度混浊。结膜囊分泌物涂片检查发现大量淋病双球菌。其母有冶游史。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
新生儿淋菌性结膜炎在出生后2～3d发病者多为产道感染，出生后7d发病者为产后感染。双眼同时受累，症状猛烈，病情进展快。患儿畏光、流泪、眼睑高度水肿，结膜充血水肿，重者球结膜突出于睑裂之外，可有炎性假膜形成，分泌物先为浆液性，很快变为黄色脓性，量多，自睑裂源源不断地流出，故称“脓漏眼”。严重者可并发角膜溃疡和穿孔，甚至眼内炎。故淋菌性结膜炎是新生儿眼炎中最严重者，曾是小儿致盲的重要原因。
成年人淋球菌性结膜炎潜伏期为10h至2～3d，临床表现与新生儿相似，但相对较轻。
链接
结膜充血与睫状充血的鉴别，结膜充血起源于表面的结膜血管，呈鲜红色，以穹隆部位最明显，向角膜缘方向充血减轻；用手指推动结膜时，充血的血管可随之移动；结膜囊内滴入0.1%肾上腺素后充血消失。睫状充血起源于角膜缘深层血管网，呈深红色或深紫色，越靠近角膜缘越明显，手指推动结膜时，充血的血管不随结膜的移动而移动；滴入0.1%肾上腺素后充血不消失。
“诊断”
根据临床表现、分泌物涂片检查可见淋球菌或脑膜炎球菌，即可诊断。
“处理”
1.局部治疗 用大量的生理盐水或1：10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊。冲洗时应小心操作，避免损伤角膜上皮，头偏向患侧，以免冲洗液流入健眼，造成交叉感染。局部选用5000～10000U/ml青霉素滴眼液、0.5%氯霉素等滴眼液频繁滴眼，晚上涂抗生素眼膏。
2.全身治疗 局部治疗的同时必须强调全身用药。①成年人淋球菌性结膜炎，未波及角膜者，可肌内注射青霉素或头孢曲松钠，1g/d，如并发角膜感染，应加大用药剂量，1～2g/d，连用5d。此外，也可联合口服强力霉素l00mg或阿奇霉素1g，2/d，连续7d。②新生儿患者用青霉素10万U/（kg·d），静脉滴注或分4次肌内注射，共用7d。或用头孢曲松钠0.125mg，肌内注射，连续7d。
3.预防 ①患者须隔离，以防传染。②医护人员在诊治患者时应戴保护眼镜。接诊后应及时用消毒液洗手。③被污染的医疗器械要严格消毒并专用，用过的敷料要烧掉。④患者不宜去公共场所活动，小便或接触眼后手要消毒，以防传染给他人及健眼。⑤新生儿出生后应立即用抗生素滴眼液点眼以预防新生儿淋菌性结膜炎的发生。
二、急性细菌性结膜炎
“引言”
急性或亚急性细菌性结膜炎是一种常见的传染性眼病，俗称“红眼病”。多见于春秋季节，可散发感染，也可在集体场所如学校、工厂等流行。临床上常以发病急、结膜充血显著、大量黏液性或脓性分泌物为特征表现。常见的致病菌为肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、科韦杆菌、金黄色葡萄球菌等。
★案例
患儿，女，10岁。左眼红肿1d来诊。1d前左眼刺痒、涩磨不适，今晨起眼内分泌物多，睁眼困难，现灼热，流泪，偶有视物模糊。查体：左眼睑肿胀，结膜充血，以睑结膜及穹隆部最为显著，结膜囊内黏脓性分泌物，角膜未见浸润。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
潜伏期1～3d，发病急，两眼同时或先后发病，3～4d病情达到高峰，以后逐渐减轻。
1.症状眼部刺痒及异物感，进而烧灼、流泪、眼睑因肿胀难以睁开。有时因分泌物多感到视物模糊，除去分泌物后，视力立即恢复。病变累及角膜时，可出现明显的疼痛、畏光、视力减退等症状。
2.体征眼睑红肿，结膜充血常以穹隆部和睑结膜最为显著，病情较重者可出现点、片状结膜下出血、球结膜水肿及假膜形成。分泌物先为黏液性，后呈脓性。角膜受累时可出现角膜边缘浸润、溃疡。部分患者伴有体温升高、身体不适等全身症状。
“诊断”
根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片检查见中性粒细胞和细菌，即可诊断。对伴有大量脓性分泌物者、婴儿和儿童结膜炎严重者，应进行细菌培养和药物敏感试验。
“处理”
1.治疗 ①局部选用有效抗生素滴眼液，睡前涂抗生素眼膏。②分泌物较多时宜用生理盐水冲洗结膜囊，有假膜者，用生理盐水棉签将其擦去后再点滴眼剂。③并发角膜炎时应按角膜炎治疗原则处理。④急性期禁忌热敷或包盖患眼。
2.预防 ①患者应与周围人群实行接触隔离。②严格搞好个人卫生和集体卫生。提倡勤洗手、洗脸，不用手或衣袖拭眼。③患者用过的洗脸用具及医疗器皿应及时严格消毒。④医护人员在接触患者之后必须洗手消毒，以防交叉感染。
三、慢性结膜炎
“引言”
慢性结膜炎是多种因素引起的结膜慢性炎症。主要表现为轻度结膜充血，少量黏液性分泌物，常双侧发病。病因复杂，可分为感染性与非感染性两大类。
1.感染因素 由急性结膜炎演变而成，或因致病菌毒力较弱感染后即表现为慢性过程。常见病原菌有葡萄球菌、卡他球菌、链球菌、大肠埃希菌及变形杆菌等。
2.非感染因素 不良生活习惯、不良环境刺激、眼部慢性刺激等。
★案例
患者，女，25岁。双眼痒、涩、疲劳1周，患者长期在电脑前工作，近期经常加班到深夜。近1周来双眼痒、涩，易疲劳，自滴“眼药水”无效。查体：双眼睑结膜轻微充血，有少量乳头增生，眦部有滤泡形成，结膜囊内少许黏液性分泌物。余未见异常。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
自觉痒、异物感和视疲劳，晚间和阅读时加重。晨起内眦部有分泌物。睑结膜轻度充血，有少量乳头增生和滤泡形成。若炎症持续日久，结膜可肥厚。金黄色葡萄球菌引起者，常伴有溃疡性睑缘炎或周边角膜浸润。
“处理”
慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手。首先应去除致病因素，改善生活、工作环境；同时给予适当的抗生素滴眼液和眼膏，如0.3%氧氟沙星滴眼液，0.5%庆大霉素，红霉素眼膏，或局部应用收敛药如0.25%～0.5%硫酸锌滴眼液。
第二节 沙眼
学习目标
说出沙眼的概念及传播途径、角膜血管翳的概念；阐述沙眼的临床表现；
简述沙眼的并发症与后遗症及沙眼的处理原则；能用临床思维方法对沙眼患者进行正确诊断和处理。
“引言”
沙眼是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒而得名。主要发生及流行于贫困、卫生状况差的地区，随着生活水平的提高及医疗卫生条件的改善，沙眼的发病率已经大大降低。
沙眼主要通过直接接触或污染物间接传播，常为双眼发病，偶有急性发作，然后进入慢性过程。
常见并发症有睑内翻及倒睫、沙眼性角膜溃疡、上睑下垂、慢性泪囊炎、沙眼性眼干燥症、角膜混浊等。
★案例
患儿，男，13岁。双眼干涩、流热泪，视物模糊1周。患儿近1周来出现双眼干涩、肿胀，流热泪，视物模糊。患儿1个月前曾患过“红眼病”，经点“眼药水”治疗，症状减轻，检查：双眼视力均为0.8，结膜明显充血，穹隆部有大小不等的滤泡，睑结膜乳头增生，角膜缘有新生血管。
问题：根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据。
“临床表现”
潜伏期5～14d，多见于儿童及青少年，轻重程度可有不等，轻者可以完全无自觉症状或症状轻微，重者因后遗症和并发症累及角膜，刺激症状明显，视力减退。
1.急性期 异物感、疼痛、流泪及黏液脓性分泌物，眼睑红肿，结膜明显充血，睑结膜乳头增生，上下穹隆部布满滤泡。合并角膜上皮炎时可有角膜上皮灰白色点状浸润。急性期治愈后一般不留瘢痕，如未治愈则1～2个月进入慢性期。
2.慢性期 可无明显不适，或仅感视疲劳、偶有发痒、异物感，检查时见结膜混浊肥厚，血管轮廓不清，呈一片模糊充血状，乳头肥大，滤泡形成。滤泡大小不等、排列不整齐，易被压破，挤出胶样内容物，可因融合而显得不透明，在上睑结膜和上穹隆部结膜最为显著，下睑结膜则少而轻。当沙眼进行数年甚至数十年，所有炎性病变如滤泡、乳头，将发生破溃或坏死，而逐渐被结缔组织所代替，形成线状、网状或星状瘢痕。
在结膜发生病变的同时，角膜上缘的血管网充血，发生新生血管，伸入透明的角膜上皮称为角膜血管翳。它是沙眼早期诊断的依据之一。随病情进展，血管翳成排向瞳孔区悬垂下来，形似垂帘，即垂帘状角膜血管翳。最终布满整个角膜，严重影响视力。
“诊断与鉴别诊断”
世界卫生组织（WHO）要求沙眼的诊断至少符合下述标准中的两项：①上睑结膜5个以上滤泡；②典型的睑结膜瘢痕；③角膜缘滤泡或Herbert小凹；④广泛的角膜血管翳。
实验室检查如结膜刮片检查发现沙眼衣原体等有助于沙眼的确诊。
需要与滤泡性结膜炎、巨乳头性结膜炎相鉴别。①滤泡性结膜炎：见于儿童及青少年，双眼发病，滤泡以下睑结膜和穹隆部多见，小而均匀，半透明，排列整齐，无融合倾向。结膜充血，无瘢痕，无角膜血管翳，可自愈。②巨乳头性结膜炎：本病所致的结膜乳头可与沙眼性滤泡相混淆，但有明确的角膜接触镜佩戴史。③春季角结膜炎、泡性角结膜炎：见本章第四节免疫性结膜炎。
“临床分期”
为防治沙眼和调查研究的需要，对沙眼有多种临床分期方法，我国1979年全国第二届眼科学术会议时，制定了适合我国国情的分期方法。
Ⅰ期（进行活动期）：乳头和滤泡同时并存，上穹隆部和上睑结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期（退行期）：自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕。仅残留少许活动性病变。
Ⅲ期（完全结瘢期）：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。
世界卫生组织1987年介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼的严重程度，主要根据5个体征：有无发生滤泡性结膜炎、弥漫性结膜炎症、睑结膜瘢痕、倒睫或睑内翻、角膜混浊。
“处理”
1.治疗 ①局部用10%～30%磺胺醋酰钠、0.5%金霉素或新霉素、0.1%利福平滴眼液等滴眼，4/d，睡前涂抗生素眼膏。疗程最少10～12周。②严重者，全身应用抗生素，口服强力霉素100mg，2/d，或螺旋霉素、红霉素等。③对并发症可手术治疗如睑内翻矫正术等。
2.预防 注意预防，应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境卫生，加强对理发店、旅馆、游泳池等服务行业的卫生管理。重复感染时，预防措施和重复治疗应结合进行。
第三节 病毒性结膜炎
学习目标
说出流行性角结膜炎的诊断要点，简述流行性角结膜炎及流行性出血性结膜炎的临床表现及处理方法，能用临床思维方法对病毒性结膜炎做出正确的诊断及处理。
一、流行性角结膜炎
“引言”
流行性角结膜炎是一种传染性强的接触性传染病，由腺病毒8型、19型、29型及37型引起，可散发或流行性发病。潜伏期5～7d，主要表现为急性滤泡性结膜炎，常合并有角膜病变。
“临床表现”
双眼发病、起病急、症状重。初起时有异物感，刺痒，少量水样分泌物，睑、球结膜高度充血、水肿，下睑结膜及穹隆部48h内出现大量滤泡，有时结膜下可出现点状出血，1/3患者结膜上可见假膜，伴耳前淋巴结肿大压痛。5～7d后，结膜炎症状逐渐消退。但有50%患者仍感畏光、流泪、异物感及视物模糊。检查时可见角膜上皮下有圆形浸润点，但不形成溃疡。病程可达数月或数年，浸润逐渐吸收后，常可留下不同程度的薄翳，一般对视力无大影响。儿童可伴有头痛、疲劳、低热等全身症状。
“诊断”
根据有急性滤泡性结膜炎并发浅层点状角膜炎，分泌物涂片镜检见单核细胞增多等特点即可诊断。
“处理”
1.治疗 以局部用药为主。①抗病毒滴眼液滴眼，如0.1%无环鸟苷、0.1%疱疹净滴眼液等。②在角膜炎期加用0.5%醋酸可的松或0.1%地塞米松滴眼液，4/d。③配合应用抗生素滴眼液防止继发感染。
2.预防 ①传染期间（发病后7～10d）应注意隔离；②许多小流行是起源于医院、诊所被污染的器械或药水，应注意消毒，防止交叉感染。
二、流行性出血性结膜炎
“引言”
流行性出血性结膜炎是由肠道病毒70型（偶由科萨奇病毒A24）引起的一种自限性眼部传染病，暴发流行，传染性极强。儿童较成年人为轻，婴幼儿很少患本病，常发生于夏秋季节。
“临床表现”
潜伏期短，多在24h内双眼同时或先后发病。有较重的畏光、流泪、异物感，刺痛或眼球触痛。水样或浆液性分泌物。眼睑和结膜充血水肿，球结股下点状、片状出血，重者波及整个球结膜，耳前淋巴结肿大。起病时即发生角膜上皮细小点状剥脱，约1周后，随结膜炎的痊愈而消失。愈后不留痕迹，不影响视力。
“处理”
治疗及预防同流行性角结膜炎。
第四节 免疫性结膜炎
学习目标
说出泡性角结膜炎的概念，说出春季角结膜炎与一般过敏性结膜炎的鉴别要点；阐述春季角结膜炎的临床表现及分型；简述泡性角结膜炎及春季角结膜炎的处理方法。
一、泡性角结膜炎
“引言”
泡性角结膜炎是以角结膜泡性结节形成为特征的迟发型免疫性结膜炎。一般认为是对微生物蛋白质发生过敏所致，常见的微生物有结核杆菌、金黄色葡萄球菌等，多发生在营养失调和体质虚弱的儿童及青少年，也可能是对表皮葡萄球菌、肠道寄生虫等过敏所致。
“临床表现”
起病时有流泪、异物感；若累及角膜，则有高度畏光、流泪和眼睑痉挛等，患儿常以手掩面，躲在暗处，拒绝检查。球结膜出现一个或数个灰红色实性疱疹，直径1～4mm，周围局限性充血，数日后顶端破溃下陷，1～2周后痊愈，称泡性结膜炎。位于角膜边缘者，疱疹较小，呈灰白色、圆形、边界清楚，破溃后形成溃疡，10～12d愈合，可留下局限性混浊，称泡性角结膜炎。反复发作者，疱疹可向中央移行，并有束状血管跟随，状如慧星，称束状角膜炎，痊愈后留有束状薄翳，但血管可萎缩。
“诊断”
根据典型的角膜缘或球结膜处实性结节样小泡，其周围充血等症状，即可诊断。
“处理”
1.积极寻找并治疗原发病。
2.局部用0.5%醋酸可的松眼液或0.1%地塞米松眼液滴眼，4/d，晚间涂四环素可的松眼膏，或醋酸氢化可的松眼膏。葡萄球菌过敏者，应加用抗生素滴眼液和眼膏。
3.注意营养及补充各种维生素，锻炼身体、增强体质。
二、春季角结膜炎
“引言”
本病为季节性反复发作的免疫性结膜炎，又称春季卡他，常在春夏天暖季节发作。多见于儿童或青少年（3～25岁），男性多于女性。病因不明，一般认为是对灰尘、花粉、动物皮屑、羽毛等的过敏反应。轻症者3～4年后自愈，重者可连续复发10余年。
★案例
患者，女，17岁。右眼视力下降半年来诊。查：视力右0.01，左0.8，不能矫正；睑球结膜充血，睑结膜肢样增生，眦部滤泡形成，未见沙眼瘢痕改变，结膜囊内少量分泌物，右眼角膜完全肢样改变，前房隐约可见，瞳孔圆，对光反应存在，内眼不能窥入。问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现与类型”
1.症状 双眼奇痒难忍，轻度怕光、流泪、异物感，有黏丝状分泌物。
2.体征 按病变部位可分为睑结膜型、角膜缘型和混合型。现分述如下。
（1）睑结膜型：病变局限于上睑结膜，开始睑结膜充血，继则发生许多坚硬、扁平、排列整齐的肥大乳头，如卵石铺成的路面或呈剥皮石榴样外观，结膜面呈淡红或灰色，睑板肥厚。
（2）角膜缘型：围绕整个或部分角膜缘及其附近的球结膜上，发生灰黄色胶状隆起，时间久者，表面粗糙呈污秽色，严重时可围绕角膜缘呈堤状。
3.混合型兼有上述两种病变者为混合型。
“诊断与鉴别诊断”
根据本病的特点，发病季节性强，反复发作，能自愈以及典型的体征，诊断并不困难。但应与一般过敏性结膜炎相鉴别。后者多为药物、化妆品、角膜接触镜及其清洗液等理化因素引起，常伴有眼睑、睑缘或全身皮肤湿疹改变，与季节无关，在避开病原接触后好转。本病实验室检查结膜刮片或分泌物涂片上可见嗜酸性细胞，血清和泪液中IgE升高。
“处理”
本病目前尚无特效疗法，有一定的自限性。
1.局部点0.5%可的松或0.1%地塞米松滴眼液，每天4次，可迅速缓解症状，但不能防止复发，且长期使用会产生青光眼、白内障等严重并发症；1：5000肾上腺素点眼或抗组胺药物如2%～4%色甘酸二钠滴眼液，也有一定帮助。
2.对顽固病例可用2%环孢素滴眼剂治疗，或用冷冻疗法。
第五节 翳状胬肉
学习目标
说出翳状胬肉的概念，简述翳状胬肉的临床表现及处理方法。
“引言”
睑裂区球结膜及结膜下组织增生肥厚，由球结膜向角膜表面侵袭，形成一片三角形带有血管组织的胬肉，形似昆虫的翅膀，故名翳状胬肉。本病原因不明，可能与风沙、烟尘、紫外线等长期刺激有关。多发生于室外工作者。
“临床表现”
单眼或双眼发病，多发生于鼻侧球结膜上，颞侧者较少。常无自觉症状，侵入瞳孔时可影响视力。睑裂部结膜呈三角形肥厚、隆起，伸向角膜的尖端为头部，跨越角膜缘的为颈部，伸展在球结膜的宽大部分为体部。进行期的胬肉充血明显，肥厚，头部前端的角膜有灰色浸润；静止期则薄而不充血，头部平坦。
“处理”
小而静止的胬肉不需治疗。大且进行性的胬肉有炎性刺激者，可点0.25%氯霉素与0.5%可的松眼药水，夜晚涂四环素可的松眼膏。如发展至瞳孔区影响视力或影响美观有手术要求者，可手术切除。但有一定的复发率。
（李月灵）
