肿瘤是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质发生改变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。临床上根据肿瘤的生物学特性、发展速度、生长方式、细胞分化程度、组织结构、有无转移和对人体的危害等，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。
良性肿瘤的命名公式是：发病部位+组织来源+“瘤”。
恶性肿瘤的命名公式是：发病部位+组织来源+“癌”或“肉瘤”。
第一节 口腔颌面部囊肿
学习目标
说出黏液性囊肿、舌下腺囊肿的临床表现；阐述黏液性囊肿、舌下腺囊肿的发病机制；简述领骨囊肿的分类及形成机制；能够对黏液性嚢肿、舌下腺囊肿及领骨囊肿给出治疗要点。
一、黏液腺囊肿
“引言”
由上皮衬里的囊壁形成囊腔，内含液体或半流体物质，这种病变称囊肿。常发生于口腔领面部，分为软组织囊肿和颌骨囊肿两类。临床常见黏液腺囊肿、舌下腺囊肿、颌骨囊肿。黏液腺排泄管受阻，分泌物潴留于腺体内，使腺泡逐渐膨大形成囊肿，称黏液腺囊肿。
“临床表现”
黏液腺囊肿多发生于下唇和舌尖腹侧，是小唾液腺瘤样病变。囊肿位于黏膜下，表浅者呈浅蓝色、半透明小泡；较深的囊肿黏膜色泽正常。一般直径约lcm，质软有弹性，易被咬破而流出蛋清样透明（含唾液淀粉酶）的黏稠液体，囊肿暂时消失。待破裂处愈合后，囊肿再次出现。经多次复发后，局部瘢痕增多增厚呈条索状，囊肿的透明度减低。
“处理”
手术切除。在局部浸润麻醉下，沿唇红的自然皱纹纵向切开黏膜，形成线性或梭形切口，取出囊肿。此外，也有药物烧灼、液氮低温治疗等非手术治疗方法。
二、舌下腺囊肿
“引言”
舌下腺囊肿是临床上常见的口腔领面部软组织囊肿。发生原因主要是舌下腺导管慢性炎症、涎石、损伤等因素引起导管缩窄或阻塞，分泌物滞留，导致腺体充盈膨胀形成囊肿。
“临床表现”
口腔3对大唾液腺囊肿以舌下腺囊肿最多见，多发生于青少年。囊肿生长缓慢，一般无自觉症状，常位于口底的一侧黏膜与肌肉之间，有波动感。随囊肿的增大表现为浅紫蓝色，形似蛤蟆咽囊，故又称“蛤蟆肿”。可延伸至对侧口底，也可到颌下或颏下，表现为颌下部肿块。囊肿发展到一定程度可将舌体抬高而影响吞咽、语言及呼吸功能，破裂后有棕黄色或无色透明的黏稠液体流出，囊肿消失，不久再次复发。
“诊断与鉴别诊断”
根据临床表现、囊肿发生的位置，可以作出诊断。舌下腺囊肿应与黏液腺囊肿、口底皮样囊肿、颌下腺囊肿、腮裂囊肿与囊性水瘤相鉴别。
“处理”
手术切除整个舌下腺及邻近腺体的囊壁可达到根治目的。
三、颌骨囊肿
“引言”
根据组织来源和发病部位，将颌骨囊肿分为两大类：由成牙组织或牙演变而来的称牙源性颌骨囊肿，包括根尖周囊肿、始基囊肿、角化囊肿和含牙囊肿；由胚胎时期面突融合线内的残余上皮形成的面裂囊肿或由损伤而形成的血液外渗性囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称非牙源性颌骨囊肿。非牙源性颌骨囊肿与牙无关，临床表现、治疗方法与牙源性颌骨囊肿大致相似，在此主要介绍牙源性颌骨囊肿。
根尖周囊肿是根尖部的肉芽肿经过根尖慢性炎症的刺激，引起牙周膜内残余上皮增生，上皮团中央变性坏死，周围组织液不断渗入而形成的囊肿。如在拔牙术后对根尖肉芽肿未做适当处理，残留于颌骨内而发生的囊肿，称残余囊肿。
始基囊肿是在牙釉质和牙本质形成之前，成釉器受炎症或损伤刺激后，其星形网状层发生变性和液化，渗出的液体蓄积其中而形成的囊肿。
角化囊肿多认为来源于原始的牙胚或牙板残余，也有认为来源于口腔黏膜上皮基底层。
含牙囊肿又称滤泡囊肿，牙冠形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出和聚积而形成囊内含有牙冠的囊肿。
“临床表现”
牙源性颌骨囊肿多发生于青壮年，可发生于任何部位。根尖周囊肿多见于上颌骨前牙区；始基囊肿、角化囊肿则好发于下颌角区及下颌升支部；含牙囊肿好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区，亦可见到上颌第三磨牙及下颌前磨牙区，并常有牙缺失。
牙源性领骨囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。若逐渐生长增大，邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移位、倾斜和松动。骨质受压吸收变为极薄的骨板，触诊有乒乓球样感觉。当骨板被完全吸收后，可有波动感。囊肿内含多为草黄色或草绿色液体，角化囊肿则大多可见皮脂样物。下颌骨囊肿骨质损害过多时，可引起病理性骨折。上颌骨囊肿可突人鼻腔及上颌窦，将眶下缘上推，使眼球受到压迫，影响视力，甚而产生复视。囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、穿刺物和X线检查进行诊断。牙源性囊肿与成釉细胞瘤，尤其是囊肿与成釉细胞瘤同时存在的病例，有时很难区别，须借助病理检査方能最后确诊。
“处理”
外科手术摘除。术前X线摄片，明确囊肿的大小以及与周围组织的关系。选用适宜的切口和方式进行手术。如伴有感染须先控制炎症后再做手术治疗。
第二节 良性肿瘤和类肿瘤病变
学习目标
说出成釉细胞瘤、多形性腺瘤、血管瘤、牙龈瘤的概念；阐述多形性腺瘤的类型及特点；简述成釉细胞瘤、多形性腺瘤、血管瘤、牙龈瘤的主要临床表现及处理原则。
“引言”
在口腔颌面部肿瘤中良性肿瘤多于恶性肿瘤，某些良性肿瘤形态上属良性，病程较长，但浸润生长，切除后易复发，其生物学行为介于良性与恶性之间，称“临界瘤”。良性肿瘤和类肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤多见，可发生于任何年龄。临床上常见成釉细胞瘤、涎腺多形性腺瘤、血管瘤、牙龈瘤等。
★案例
患者，女，48岁。无意中发现左侧耳垂下肿块2年，肿块缓慢生长，中等硬度，与周围组织无枯连，大小约3cm×2.5cm×2cm，实性有结节，无面肌瘫痪表现。B超检查：左侧肥腺区占位性病变；X线造影显示：腮腺主导管受压移位、弯曲、变细，且无中断现象。
问题：①根据上述病情，给出你的诊断；②提出相关鉴别诊断，给出合理理由。
一、成釉细胞瘤
“临床表现”
成釉细胞瘤是一种常见的牙源性颌骨中心性上皮肿瘤。多为良性，因其具有浸润性，手术不彻底易复发，有恶变的可能，属临界瘤。
成釉细胞瘤多发生于青壮年，好发于下颌体和下颌角部，生长缓慢，病程可长达数年至数十年。初期无任何症状，随肿瘤增大可使颌骨膨大，造成面部畸形。肿瘤压迫可使牙槽突吸收，导致牙松动、移位或脱落，咬合关系紊乱。肿瘤继续增大，可使领骨外板变薄甚至发生病理性骨折。肿瘤可为实性或囊性，或二者兼有。后者可扪及乒乓球样弹性感。穿刺可抽出黄褐色液体。严重时可影响下颌骨的运动度，导致功能障碍。肿瘤向口内突出者常见对颌牙的压痕，甚至发生创伤性溃疡。若继发感染可出现化脓、溃烂、疼痛。
“诊断”
根据病史、临床表现、X线特点可作出初步诊断。最后确诊仍需依靠病理检查。
X线检查：囊性区显示为多房性圆形或椭圆形的重叠阴影，单房较少见；实性区显示为蜂窝状密集、重叠透光阴影；囊壁边缘不齐，有半月形切迹，波及牙常有不规则的牙根吸收。
“处理”
外科手术治疗。为防止复发和恶变，原则上应在肿瘤外正常组织0.5cm处行方形切除或整块切除，并可立即植骨。如手术前不能确诊时，术中病理检查，以明确诊断。证实恶变者，按恶性肿瘤的手术原则处理。
二、涎腺多形性腺瘤
“临床表现”
多形性肿瘤又名混合瘤，含有肿瘤性上皮、黏液样组织、软骨样组织，在唾液腺肿瘤中最为常见。好发部位依次是腮腺、下颌下腺、腭部小唾液腺，舌下腺极少见。可发生于任何年龄，以30～50岁多见，女性多于男性。
涎腺多形性腺瘤病程较长，多数表现为无症状缓慢生长的肿块，边界清楚，中等硬度，活动，实性、结节状，突起处可有囊性变。发生于腮腺时，可引起耳垂上抬、面部畸形等。当肿瘤突然生长迅速，局部出现疼痛、面神经麻痹、肿瘤固定、局部淋巴结肿大等症状时，应考虑肿瘤恶变。
“诊断”
根据病史、临床表现、B超、CT、磁共振等不难诊断，特别是涎腺造影具有重要的临床意义。涎腺造影X线片显示良性占位性病变，腺体充盈性缺损，导管受压移位、弯曲，管壁光滑，典型者分支导管移位包绕肿瘤呈“抱球状”。受压骨质有边缘整齐的吸收现象。恶变时，则导管中断、缺损，腺体为不规则的阻射影像。一般不主张术前做活体组织检查，多在术中快速冷冻切片明确诊断。
“处理”
多形性腺瘤治疗的有效方法是手术切除。腮腺多形性腺瘤应采取保留面神经的腮腺浅叶及肿瘤切除术。下颌下腺多形性腺瘤应包括下颌下腺及肿瘤切除。腭部小唾液腺多形性腺瘤应行肿瘤及黏膜切除，骨质有凹陷者，应包括部分骨质切除。
三、血管瘤
“临床表现及类型”
血管瘤起源于残余的胚胎成血管细胞。口腔颌面部是血管瘤的好发部位，约占全身血管瘤的60%，而其中绝大多数发生在面颈部皮肤、皮下组织和口腔黏膜。主要发生于婴儿出生时或出生后不久。
根据病理特点血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤3类。-其中前两类在临床上常见。
毛细血管瘤是由大量错杂交织并扩张的毛细血管构成，多发于面部皮肤。
海绵状血管瘤是由衬有内皮细胞的、形状大小不一的、彼此相交通的血窦组成。好发于颊、颈、唇、舌及口底部，可单发或多发，质地柔软，可被压缩，界限不清，一般无自觉症状，随肿瘤增大可引起面部畸形及功能障碍。当患者低头，患病部位处于低位时，肿瘤膨胀增大，直立后肿瘤可随之缩小复原，即体位移动试验阳性。其有时与毛细血管瘤共存称混合型血管瘤。
蔓状血管瘤是由纡回弯曲、极不规则、显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成的具有搏动性的血管瘤。
“诊断”
根据病史、临床表现以及体位移动试验、穿刺、造影、B超等可作出诊断。
“处理”
根据患者年龄、肿瘤类型和范围等，采用手术、放疗、激素、低温、激光、硬化剂注射等多种方法相结合的综合治疗。凡符合手术切除适应证的宜早期手术，并及时整复，以免影响容貌和功能。
四、牙龈瘤
“临床表现及类型”
牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织，为一种非肿瘤性的病变。以中青年女性多见。好发于前磨牙区的牙龈乳头部。唇颊侧多于舌腭侧，圆形及椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，界限清楚。
按病理特点分为肉芽肿型、纤维型和血管型。肉芽肿型呈红色或粉红色，质脆易出血；纤维型色泽与正常牙龈相似，质韧光滑，不易出血；血管型紫红色，质软，破溃后出血较多。妊娠期的血管型牙龈瘤可迅速长大，分娩后可缩小或停止生长。较大的牙龈瘤可覆盖一部分牙及牙槽突，表面可有牙痕，易被咬伤而形成溃疡，伴发感染及疼痛。随着瘤体的增大，可破坏牙槽骨壁，导致牙松动、移位，X线片显示：局部骨质吸收，牙周膜增宽。
“诊断”
根据病史、临床表现可作出诊断，病理检査可明确类型。
“处理”
孕妇和青年女性患者应控制炎症，经保守治疗后短期观察。其他患者原则上应早期治疗，手术时应去除波及牙和邻近牙周膜、骨膜和牙槽骨等组织。手术不彻底，容易复发。
第三节 口腔颌面部恶性肿瘤
学习目标
说出舌癌、牙龈癌等恶性肿瘤的一般情况；简述舌癌、牙龈癌的临床表现及处理原则。
“引言”
口腔颌面部鳞癌多发生于40～60岁的中、老年人，男性多于女性；肉瘤多见于青少年。口腔癌中，以舌癌最多见，其次为牙龈癌、颊黏膜癌、腭癌、上颌窦癌等。
★案例
患者，男，72岁。患者右下颌牙因松动拔除，拔牙术后创口2个月不愈，伴疼痛和口臭就诊。检查：一般情况尚可，面部对称，张口度正常，876缺失，拔牙创口未愈，内呈潜掘状，表面不洁，创口周边软组织增生，后至磨牙后垫，前至第一前磨牙，内至口底转折处，外至前庭沟，质硬且脆，触之易出血，口臭明显，舌活动正常，无肿块，右下颌下淋巴结肿大、固定，其他淋巴结未触及；X线检查_处颌骨见虫蚀样破坏，约6cm×3cm，根尖破坏明显；口内增生处软组织活检结果为鱗状上皮癌。
问题：患者的临床诊断是什么？
一、舌癌
“临床表现”
舌癌为口腔颌面部常见的恶性肿瘤，男性多于女性。多数为鳞状细胞癌，特别是舌前2/3部位。
临床上，舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背等，伴有口臭、呈溃疡状并向探部浸润的病变，生长快、恶性程度较高。早期无疼痛，基底浸润波及舌肌时，可出现剧烈疼痛，使舌的活动受限，进而导致语言、进食及吞咽功能障碍。
由于舌的血液循环和淋巴循环丰富，舌的机械运动频繁，使舌癌早期即可发生转移。
“诊断”
根据病史、临床表现可作出诊断，病理检查可明确恶性程度。
“处理”
多采用以手术切除为主，配合化学药物治疗、低温治疗等综合疗法。手术时尽量保存舌的功能，根据情况可施行舌一侧、下颌骨及同侧或双侧颈淋巴清扫术。
二、牙龈癌
“临床表现”
牙龈癌为口腔颌面部常见的恶性肿瘤，在我国发生率较高，男性多于女性，下颌多于上颌，多为高分化的鳞状细胞癌。
牙龈癌以溃疡型多见，临床上生长较慢，由于早期破坏牙槽突，可出现数个牙松动和疼痛。牙龈癌可循淋巴转移至下颌下及颈深淋巴结，远处转移较少见。
“诊断”
根据病史、临床表现可作出诊断，病理检查可明确恶性程度。
“处理”
多数牙龈癌为高分化鳞状上皮细胞癌，恶性程度较低，以手术治疗为主。根据肿瘤的大小，做肿瘤及周围正常软硬组织切除术，必要时行选择性或根治性颈淋巴清扫术。放疗仅用于未分化癌。
（杜礼安）
