第一节 角膜、结膜异物
结膜异物常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟、穹隆部及半月皱裂。异物摩擦角膜会引起流泪等刺激性症状。可用表面麻醉药点眼后，用无菌湿棉签拭出异物，然后点抗生素滴眼液。
角膜异物以铁屑、岩石屑较多见，也可是植物和昆虫生物性异物，有明显刺激症状，如刺痛、流泪、眼睑痉挛等。铁质异物可形成锈斑。植物性异物容易引起感染。生物性异物可以引起眼前部无菌性葡萄膜炎。对角膜浅层异物，表麻后，用盐水棉签拭去。较深的异物在裂隙灯显微镜和手术显微镜下用无菌注射针头剔除。如有锈斑，尽量一次刮除干净。若异物较大，或在基质深层、已部分穿透角膜进入前房者，应行显微手术摘除异物。挑取异物时应严格执行无菌操作，异物取出后点抗生素滴眼液或眼膏以防止感染。
第二节 眼钝挫伤
学习目标
说出眼球钝挫伤预后和处理，简述眼钝挫伤各部位的症状和体征。能按照临床思维方法对眼钝挫伤患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
钝挫伤由机械性钝力引起，由于致伤物大小不同、作用方向和速度不同所造成的损害和预后也不同。机械性钝力可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。如房角后退、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔以及巩膜破裂等。
一、眼睑挫伤
由于眼睑皮肤单薄，皮下组织疏松，挫伤常引起眼睑水肿和出血。出血初为青紫色，以后渐变为黄色，可在1～2周完全吸收。严重挫伤或锐器切割伤时，可出现睑皮肤全层裂伤，深达肌层、睑板和睑结膜。内眦部睑缘撕裂可造成泪小管断裂，愈合后会出现眼睑畸形和泪溢症。
眼睑淤血和肿胀较明显时，可在伤后48h内冷敷，以后热敷。眼睑裂伤应尽早清创缝合，尽量保留组织，不可切去皮肤，注意功能和美容的效果；对全层裂伤应分层对位缝合，以减轻瘢痕形成和眼睑畸形；提上睑肌断裂时应修复，以免上睑下垂；如有眼部气肿应进行包扎；伴有泪小管断裂时，应争取做泪小管吻合术，然后缝合眼睑。应注射破伤风抗毒素和抗生素。后期如有眼睑畸形应进行矫形手术。
二、眼眶挫伤
常见的原因为钝力打击、车祸、从高处跌落等。可引起眼眶组织挫伤、骨折、眶内出血及视神经挫伤。眼部出现眼睑肿胀，结膜水肿，由于眶内软组织肿胀出现眼球突出，如有眼外肌和支配神经损伤可以出现复视和眼球运动障碍。视神经管骨折时可压迫或损伤视神经，此时瞳孔直接对光反射消失或迟钝，瞳孔中等散大，视力可在光感以下。可及时用大剂量糖皮质激素或视神经管减压术治疗。对多数闭合性眶骨骨折，一般不做特殊处理。对颅脑外伤的昏迷患者，早期进行眼科检査，以便及时发现和治疗视神经损伤。
眼眶的锐器切割或穿刺伤常引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤。眶尖部损伤可发生眶上裂综合征，表现为上睑下垂、眼球固定、瞳孔扩大、眼神经分布区麻痹和眼球突出。如同时伴有视经损伤视力丧失，称眶尖综合征，眶内出血可引起急性眶内压升高，需要及时做眶减压术。软组织损伤应分层清创缝合，同时防治感染。
三、眼球挫伤
眼球钝挫伤常见原因有砖、岩石块、球类打击，跌伤，交通事故以及爆炸冲击波等，除了打击部位直接损伤外，由于眼球是个不易压缩的球体，作用力在眼内和球壁传导，引起眼内组织间接损伤。钝挫伤引起闭合性损伤没有眼球壁全层裂开，如有眼球壁裂开称眼球破裂。
“临床表现”
1.眼前部挫伤表现 角膜上皮擦伤有明显疼痛、畏光流泪等刺激症状，检查可见角膜上皮脱落，角膜基质层水肿、增厚及混浊、后弹力膜皱褶。虹膜瞳孔散大，不规则。虹膜根部离断，前房出血，晶状体部分或完全脱位。由于睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深，称房角后退，在伤后数月或数年，出现继发性青光眼，称外伤性青光眼。
2.眼后部挫伤表现 由于睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起玻璃体出现不同程度的积血。在挫伤后出现后极部视网膜水肿，视网膜变白，视力下降，称为视网膜震荡。在水肿消退后视力恢复较好。如损伤严重或伴有视网膜出血，导致视网膜光感受器损伤，如在黄斑部位可以导致明显的视力损失。如引发视网膜破裂造成视网膜裂孔后引起视网膜脱离，但黄斑裂孔存在自愈的倾向，少数可以出现视网膜脱离。脉络膜可以一处或多处破裂，波及黄斑会严重影响视力。
3.严重钝挫伤所致眼球破裂 常见部位在角巩膜缘，巩膜破裂可在直肌下。眼压多降低，前房及玻璃体积血，球结膜出血水肿，角膜可变形，眼球运动在破裂方向上受限，视力光感以下。直肌下或后部巩膜的破裂，外部检査不易发现，称“隐匿性巩膜破裂”。
“处理”
首先是对症处理，采用抗生素防止感染，局部和（或）全身应用激素控制炎症，减轻组织水肿，应用止血药控制出血，如有眼压升高则用药控制，眼内积血多、吸收慢应做前房冲洗术。完全脱位晶状体应做晶状体摘出，长期玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑裂孔不能愈合应手术治疗。眼球破裂多采用两步手术。先行初期缝合术，2周左右行玻璃体手术，可能保留眼球甚至有视力。除非眼球不能缝合，否则不应做初期眼球摘除。
第三节 眼球穿通伤
学习目标
说出眼球穿通伤的类型和临床表现，简述眼球穿通伤的治疗和并发症处理。能按照临床思维方法对眼球穿通伤患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
★案例
患者，男，22岁。左眼被剪刀刺伤3h，患者3h前误被剪刀刺伤，当时左眼疼痛、流泪并流血，视力失明。检查：右眼1.0，左眼视力光感，左眼角膜和巩膜全层裂伤8mm，伤口有色素膜嵌顿。前房下方积血，并前房大部消失，晶状体破裂，皮质进入前房，瞳孔变形，虹膜裂伤并脱出于眼表面，眼底不能见。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“引言”
眼球穿通伤是由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，常伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、剪刺伤等较常见。预后取决于伤口部位、大小和损伤程度以及并发症，及时而正确的治疗在很大程度上影响预后。可并发外伤性眼内炎、交感性眼炎、外伤性增殖性玻璃体视网膜病变。
“临床表现”
按伤口的部位，可分3类。
1.角膜穿通伤 较常见。有明显的眼痛、流泪和视力下降。患者诉瞬间“减泪”涌出后视力下降，单纯性角膜穿通伤伤口较小且规则，常自行闭合，30min内即可以承受眼内压力，24～48h角膜伤口可由上皮覆盖，无眼内容物脱出。复杂性角膜穿通伤伤口大，不规则，常有虹膜损伤、脱出及嵌顿，前房变浅或消失，可伴有晶状体破裂及白内障，或眼后段损伤，常伴有眼内出血。如不治疗，脱出的葡萄膜组织和伤口可产生粘连性愈合。
2.角巩膜穿通伤 伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出及眼内出血，甚至视网膜脱出嵌顿，伴有明显的眼痛和刺激征，视力明显下降。由于伤及睫状体可引起交感性眼炎。
3.巩膜穿通伤 巩膜穿通伤的伤情变化较大，前部巩膜穿通伤能查见伤口，伤口部位结膜出血、裂开，前房出血，可见色素膜嵌顿和脱出，较易诊断；后部巩膜、较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表面仅见结膜下出血，应注意做眼底检查，常可见伤口附近玻璃体出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血；或者穿通伤，预后差。
“处理”
及时修复伤口，恢复眼球结构的完整性和封闭性以及防治外伤并发症，是眼球穿通伤的两项基本原则。
1.伤口处理。单纯性比较规则的角膜伤口，前房存在，可不缝合，包扎伤眼。大于3mm以上，多需做显微手术严密缝合，恢复前房。缝合时应注意到术后散光，缝线应松紧适度，瞳孔区角膜尤其要少损伤。有虹膜嵌顿时，用抗生素溶液冲洗，争取送还眼内；不能还纳时，可予剪除。脱出的睫状体应予复位。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。对角巩膜伤口，应先固定缝合角膜缘一针，再缝合角膜，然后缝合巩膜。对巩膜伤口，应自前向后边暴露，边缝合，缝合过程中注意避免挤压眼球，以免加重眼内容物脱出。术后点散瞳药及抗生素眼液。
2.对复杂性病例初期先缝合伤口，恢复前房，控制炎症；在1～2周内，再行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体出血、视网膜脱离等。贯通伤有入口和出口。对前部入口缝合，而后部出口勉强缝合会使玻璃体脱出。可在伤后1周做破璃体手术。
3.治疗外伤后炎症和防治感染。常规注射抗破伤风血清，注意散瞳，局部和全身应用抗生素和糖皮质激素。
第四节 眼化学伤
学习目标
说出眼化学伤的损伤机制和酸、碱烧伤的不同特点，阐述眼化学伤的烧伤程度分级及眼化学伤的急救与并发症处理，能按照临床思维方法对眼化学伤患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
化学性烧伤可由于眼部暴露于强烈的化学气体、化学液体、化学粉尘中导致，其中常见是酸、碱烧伤。
眼化学伤程度和化学物质的种类、浓度、剂量、作用方式、接触时间、面积以及温度等有关，还取决于化学物质穿透眼组织的能力。碱性化学物质能与组织细胞中脂类物质发生皂化作用，形成的化合物既能水溶又能脂溶，碱类物质能渗人深部组织发生持续作用。所以碱性化学伤较为严重。常见由氯氧化钠、生石灰、氨水等引起。酸对蛋白质有凝固作用，由于凝固的蛋白不溶于水，能阻止酸继续向深层渗透，为非进行性损伤，组织损伤相对较轻，常在伤后数小时内即可大致判断其预后。
★案例
患者，男，26岁。右眼氨水溅入1h，患者1h在劳动时不小心氣水溅入眼内，右眼红痛，流泪，视力下降。当即在自来水龙头下冲洗10余分钟。检查：右眼视力眼前数指，左眼0.8，右眼睑肿胀明显，有水疱，下方球结膜苍白坏死，角膜上皮大片坏死剥脱，角膜基质明显混浊水肿，下方角膜缘缺血约1/3，前房模糊不清。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何紧急处理？
“临床表现”
根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤。
1.轻度 有下列情况之一：①眼睑皮肤或睑缘充血、水肿和水疱，无后遗症。②结膜充血、出血、水肿。③荧光素染色在裂隙灯下可见角膜上皮有弥漫性点状或片状脱落、角膜实质浅层水肿混浊。角膜缘无缺血或缺血小于1/4.
2.中度 除有上列②，③二项并有下列情况之一者：①出现结膜坏死，修复期出现睑球粘连。②角膜实质深层水肿混浊，角膜缘缺血1/4～1/2.
3.重度 凡有下列情况之一者：①眼睑皮肤、肌肉和（或）睑板灼伤形成溃疡，修复期出现瘢痕性睑外翻，睑裂闭合不全者。②出现巩膜坏死，角膜全层混浊呈瓷白色，甚至穿孔，角膜缺血大于1/2者。
“急救和治疗”
1.早期急救治疗
（1）彻底冲洗眼部是处理酸、碱烧伤的最重要一步。及时彻底冲洗能将烧伤减到最小的程度。应就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗，冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹隆部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。至少冲洗30min。
（2）中和治疗：酸烧伤可用弱碱性溶液如2%碳酸氢钠、磺胺嘧啶钠结膜下注射，碱烧伤可用弱酸性溶液如1%乳酸溶液、维生素C等结膜下注射。
（3）前房穿刺和球结膜切开冲洗能尽量清除碱性物质。
2.继续治疗
（1）早期治疗：局部和全身应用抗生素控制感染。1%阿托品每日散瞳。局部或全身使用糖皮质激素，以抑制炎症反应和新生血管形成。但在伤后2～3周内，角膜有溶解倾向，应停用。维生素C可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成，可全身及局部大量应用。0.5%EDTA（依地酸钠），可用于石灰烧伤病例。肝素结膜下注射对溶解角膜血栓、疏通和恢复血循环有一定效果。
（2）切除坏死组织，防止睑球粘连。对于眼表面组织坏死，可做早期切除，可以减少炎症和促进组织修复。一些患者在2周内出现角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，并保留植片的角膜缘上皮，以挽救眼球。也可做羊膜移植术、口腔黏膜或对侧球结膜移植。
（3）应用胶原酶抑制药，防止角膜穿孔。可滴用2%枸橼酸钠；或2.5%～5%半胱氨酸点眼；全身应用四环素类药物，每次0.25g，4/d。也可点用自家血清、纤维连接蛋白等。
（4）晚期治疗：针对并发症进行。如手术矫正睑外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等尽可能恢复有用视力。
（麻张伟）
