第六节 骶髂关节 损伤或半脱位
骶髂关节损伤或半脱位，为临床中引致腰痛，并伴有丛性坐骨神经痛的常见原因之一。本病的首次发生，多因无意中扭腰所致。日后，可由咳嗽、喷嚏、提鞋、系鞋带，或弯腰取物等动作而复发。
病因与病理本病，多为急性外伤，或积累性劳损所致。
由于姿势不正，用力不当，肌肉平衡失调时，弯腰搬持重物，用脚踢物、突然屈伸，或扭转腰部。或跌倒时，一侧臀部着地，外力直接碰撞骶骨部或臀部，使骶髂关节突然受到扭转剪力而致病。
当髋关节伸直、膝关节屈曲时，大腿前面附着于髂骨前侧的股四头肌强烈收缩、紧张，突然牵拉髂骨向前旋转，此时(由于同侧骶髂后韧带的固定)，躯干连同脊柱，包括骶骨关节面向后旋转。两者，在相反力的作用下，使髂骨向前移位。反之，在髋关节屈曲、膝关节伸直时，大腿后面附着于坐骨结节的腘绳肌强烈收缩、紧张，牵拉髂骨向后（坐骨向前）旋转。此时，躯干连同脊柱，包括骶骨也向前旋转。两者，在相反方向扭转力的作用下，使髂骨向后移位（此时，腹直肌强烈收缩，使髂骨上移。一般向后移位的髂骨，上移的程度较小）。
如暴力直接作用于骶骨下部，可使骶骨稍向前旋；暴力作用于骶骨上部，则使骶骨稍向后旋，髂骨相对的向相反方向旋转。由于外力的性质和传播方向较复杂，有时，可使腰骶关节和骶髂关节，同时发生损伤或移位。
如骶髂关节损伤或半脱位后，治疗、休养不当，可经常反复发作。如椎间盘蜕变，脊柱稳定性降低，躯干重心的偏移，可长期反复损伤骶髂关节及其周围的软组织，而致该关节的慢性劳损。孕妇由于内分泌的改变，骶髂关节附近的韧带松弛，影响关节的稳定，故孕妇，尤其是多产妇女易患腰痛，或创伤性骶髂关节炎。
症状
1．伤后，即感一侧或两侧下腰部及臀部疼痛，尤以站立、伸腰、扭腰，或行走时为甚。
2．患者，腰部向患侧倾斜、旋转，患侧髋膝关节轻度屈曲，不敢负重，以足尖着地，如勉强伸直患肢，则必显疼痛。站立时，以健肢负重；行走时，常以手扶着健侧髂部，或在别人搀扶下行走。
3．上床时，多用手抱患侧膝部，以保持髋膝关节屈曲位，防止扭转腰部而加重疼痛。多数病例，不能平卧，常取健侧卧位。患侧卧位时，则疼痛加重。
4．症状严重者，表情紧张，面色苍白，甚至咳嗽、喷嚏，都需取坐位。坐位时，需以健侧坐骨负重。并用双手支撑坐位的两侧，以减轻因负重而引起的疼痛。
5．屡发病例，疼痛不仅限于下腰部，且沿坐骨神经径路放射。有时，可伴有股神经痛，或盆腔脏器功能紊乱的症状。患者，多不能久站、久坐或久行，常见步态缓慢，小步行走，并力求将身体的重心移向健侧。若为双侧型者，步态可呈“鸭步”。
6．病程长者，臀部肌肉多显松弛，甚至臀和小腿肌肉轻度萎缩。
体征
一、检查检查时，站位可见一侧或两侧骶棘肌和髂后上棘附近的软组织紧张、痉挛，且有压痛，腰骶部脊柱侧弯，多半是侧弯的凸侧向健侧。前脱位者，患侧髋关节屈曲受限；后脱位者则患侧髋关节后伸困难。仰卧位，可测得两下肢不等长；前脱位者，患侧下肢略增长；后脱位者，则患侧下肢略缩短。侧卧位者，叩击髂前上棘外缘，可诱发或加重骶髂关节部疼痛。俯卧位者，在髂后上下棘连线中点(骶髂关节部)，有明显压痛或叩击痛。前脱位者，患侧髂后上棘位置偏高；后脱位者，则患侧髂后上棘位置偏低。严重者，患侧髂后上棘向后凸起。
二、床边单髋过伸试验患者，取仰卧位，上半身靠于床边，健侧髋膝关节屈曲，两手紧抱健侧膝部，患侧下肢向下悬垂。检查者，一手扶着健侧膝部固定骨盆；另一手，用力下压患侧大腿下部，使髋关节过伸。如同侧骶髂关节部出现疼痛，或疼痛加重，则为阳性。
三、“4”字试验患者，取仰卧位，患侧髋关节外展、外旋，膝关节屈曲，外踝置于健侧膝关节上。检查者，一手按压于健侧髂前上棘部固定骨盆；另一手，向下按压患侧膝关节。若同侧骶髂关节部出现疼痛，或疼痛加重，则为阳性。
四、唧筒柄试验患者，取仰卧位，患侧髋膝关节屈曲。检查者，一手扶着其患侧膝部；另一手，扶着同侧肩部，稳定躯干，扶膝部的手，迫使髋关节屈曲、内收。若同侧骶髂关节部出现疼痛，或疼痛加重，则为阳性。
五、骨盆分离、挤压试验患者，取仰卧位。检查者，两手分别按于其两侧髂前上棘部，用力向中线推挤，或向两外侧按压。如骶髂关节部出现疼痛，或疼痛加重，则为阳性。本试验在病变初期，或轻症患者中，多无阳性结果。
六、单髋后伸试验患者，取俯卧位。检查者，一手置于其骶骨部固定骨盆；另一手，握着患侧踝部，或托着膝部，使髋关节过度后伸。如同侧骶髂关节部出现疼痛，或疼痛加重，则为阳性。
七、X线检查正位片，可见骨盆倾斜程度，显示骶髂关节面重叠影增宽或变窄；斜位片，可见患侧骶髂关节高低不平的关节面排列紊乱，关节间隙增宽(与健侧对比)。
骶髂关节X线正、斜位照片，应作为诊断本病的常规检查，除给临床提供参考依据外，更重要的是除外其他器质性病变。
鉴别诊断本病，应与急性腰部软组织损伤、腰椎后关节紊乱症、致密性髂骨炎、增生性脊椎炎、强直性脊椎炎、腰椎间盘突出症、耻骨联合分离、结核性骶髂关节炎、布鲁氏菌性骶髂关节炎等病变相鉴别。
一、结核性骶髂关节炎本病，较为少见。好发于青年女性。患者，多有结核病史，或结核病接触史。常为一侧骶髂关节受累，成渐进性发展，主要表现为：慢性下腰痛，有时，可伴有坐骨神经扩散痛，腰部前屈和旋转运动受限。早期，一般症状轻微，当上楼、久行、久坐或平卧翻身等动作时疼痛加重。同时，伴有低热，夜间盗汗，颧红、消瘦和全身疲劳等结核中毒症状。个别病例，有脊柱侧弯，患侧骶髂关节部有压痛，或叩击痛。严重者，在髂后上棘附近、臀部和髂窝等处，有时有寒性脓肿。实验室检查，红细胞沉降率增速，白血球计数及抗“O”增高，骨盆旋转、挤压、分离试验阳性。X线检查，可见关节间隙模糊、增宽，关节面骨质破坏、吸收，甚至形成空洞或死骨。有时，可显示病理性脱位。
二、布鲁氏菌性骶髂关节炎本病，多为双侧骶髂关节受累，但常不对称。腰骶部痛和坐骨神经痛，可常伴有其他关节疼痛。并有间歇性发热，肝、脾或淋巴结肿大。布鲁氏菌凝集试验阳性。早期X线平片，可见骨质疏松，以后显示软骨下骨质吸收，关节间隙变窄。但骨质硬化多不显著。
治疗
一、治则 缓解肌肉痉挛，剥离软组织粘连，促进局部血液循环和炎症产物的吸收，整复关节移位。
二、取穴腰眼、大肠俞、阳关、膀胱俞、居髎、秩边、环跳、承扶、委中、阳陵泉、绝骨、阿是穴。
三、手法
1．腰骶部揉压、弹拨法。
2．腰部牵抖法。
3．侧卧位腰椎旋转整复法。
4．膝踝关节过屈运动法。
5．髋关节过伸运动法。
6．髋膝关节屈伸运动法。
7．“4”字按压法。
8．髋关节旋转运动法。
以上手法，可每日1次，或隔日1次。
四、加减
1．症状重者，加腰部机械牵抖法；减腰部牵抖法。
2．双侧型者，加腰骶部踩压、蹂拨法，骨盆踩压法；减腰骶部揉压、弹拨法。
3．坐骨神经痛者，加腘绳肌踩压、蹂拨法。
4．股神经痛者，加股内收肌揉拿、提弹法。
5．臀及小腿肌肉萎缩者，加臀部揉压、弹拨法，小腿三头肌揉拿、提弹法。
6．年老体弱者，减侧卧位腰椎旋转整复法；加髋膝关节过屈运动法。
注意事项
1．急性病例，术后，应取轻度屈髋、屈膝位，平卧硬板床休息3~5日。并避免做重复损伤的活动。
2．手法整复后，又立即复发者，应再行手法治疗。并用4～5寸宽的医用胶布或布带，行骨盆环状固定1～2周。
3．屡发或慢性病例，局部应保暖，配合毛巾湿热敷。如痛点固定者，可用盐酸普鲁卡因加激素，行骶髂关节隙封闭。
4．症状缓解后，应主动进行腰背肌、骶髂关节和下肢肌的功能锻炼。
