一、概述
人与人之间的相互交往和相互联系的心理关系称为人际关系。任何社会活动都要涉及人际关系。医疗过程是一种社会活动，也存在着大量的人际交往，表现为各种形式的人际关系，如医患之间、医生之间、医护之间、医技之间等。医患关系是医疗过程中医务人员与患者相互间最基本的人际关系。这里医务人员包括参与医疗过程并和病人接触的医生、护士及其他医务人员；病人泛指本人及他的主要家属如父母、配偶、子女等。医患之间是否能保持互相信任与和谐的关系，对整个医疗过程如诊断、治疗和康复等顺利进行并取得成效有极其重要的作用，也是医患双方共同的责任。这里涉及病人角色转换、医生角色以及疾病行为等因素。
（一）病人角色
病人角色（sick role）又称病人身份，这一概念是由社会学家帕尔森（T。Parsons）提出来的。人在社会中的一切行为都与各自特定的角色相联系，社会和家庭中有多种职业分工，因此人们都要扮演不同角色，如市长、市民、教师、学生、厂长、工人以及夫妻、子女、哥姐、弟妹等。这些社会角色都有其社会所赋予他的行为模式，每个人都必须按照其角色或身份行事，否则会被认为异常。社会是多方面的，故一个人经常扮演多种角色。如一男子在子女面前是父亲，在学校是教师，在商店购物是顾客，在影剧院是观众，其中教师是他充当的主要角色。在社会中，人们要求他的行为符合教师的模式。一个人被诊断患有疾病，在心理和行为上就有所变化。原有的社会角色部分或全部被病人角色所代替，开始履行病人角色的义务和权利。
1.病人角色的权利和义务
（1）免除病前所任角色应负的社会责任，不履行有可能加剧病情的职责。根据病情的性质和程度不同，有部分或全部免除原有社会角色的权利，如病休或住院。
（2）有权要求家庭成员和有关人员来照顾自己。主要是针对躯体疾病和对所患疾病有病感的心理疾病。
（3）病人应当积极求医或请求别人代他求医。
（4）应当争取尽快治好疾病，使身体恢复健康后立即放弃病人角色。
（5）在医疗过程中应与医疗人员全面合作，遵从医嘱，如休息、饮食、服药、注射、检查等，遵守医院的各项制度和规定。这些也是社会对病人角色的要求。
2.角色适应不良 人在患病后，尤其是急性病，被迫扮演病人角色，在疾病痊愈后立即放弃病人角色，恢复承担病前社会角色的责任和义务，这是病人角色的常模行为。能否按常模行事，有意识地进入和扮演病人角色，有一个适应过程即角色学习。由于人们之间有很大的差异，受诸多因素影响，其中社会文化、社会支持、所受到的心理社会性刺激以及个性特征都起着很大作用。从生病前的常态向病人角色或病愈后向常态转变时，如出现角色适应不良会导致心理和行为的变化，影响健康和疾病的转归。常见的角色适应不良有如下类型：
（1）角色行为缺如：未能进入病人角色，不承认患病或虽承认但未意识到病情的严重性，因而言行与疾病严重程度不相适应，仍像健康时那样活动，导致不利于治疗和休养的行为。
（2）角色冲突：适应过程中与病前的各种角色发生心理冲突。人虽患病求医，但时常参与原有工作或由于某种需要（晋升、攻关）而造成不利治疗、转归和康复的行为。
（3）角色强化：因患病导致自信心减弱，依赖性增强，对承担原来的角色恐惧；或者由于患病可能成为“继发性获益”（secondary gain）来源；或回避某些问题和困难处境等。上述心理原因促使某些人不愿承受社会身份，安于寻求病人身份。
（4）角色行为异常：受疾病折磨而感到悲观失望，心境不佳，从而导致行为异常。如抑郁、攻击性行为、厌世轻生等。
（5）角色行为减退：已适应病人角色，由于某些原因，不顾病情轻重而从事力所不及的活动，以致病情加重，出现危象。
（二）医生角色
医生也是一种社会角色，医生的任务是救死扶伤，帮助病人恢复健康。医生在建立良好的医患关系方面起着主导作用。医生角色的权利和义务包括：（1）在医疗范围内，有权询问病人的私生活，对身体进行检查。有权指导病人接受医嘱、劝告和治疗措施。（2）有权取得劳务报酬。（3）有义务对病人同等对待。（4）尽最大能力治疗病人的疾病，解除其疾苦。（5）关心病人利益，把病人的健康放在首位。
古今中外，医生角色一直是受人尊敬的，被社会看成是具有自我牺牲的精神，道德高尚完善，可以信赖的角色。医患之间医生是主要方面，任何时候病人总是处于被动的一方，即病人一旦完成求医的主动过程以后，即转变为被动角色，要听从医生建议和执行医嘱。作为医生如何实现医生角色，除了不断更新、充实自己的知识和技能以及受有关法律的约束外，医生的职业道德是很重要的，要求医生全心救治病人，不图财利，不畏权势，不在医疗活动的掩护下做不利于病人的行为和不道德的事情。1975年第29届世界医学大会《东京宣言》的序言中规定：“医生是实行人道主义而行医的，一视同仁地保护和恢复人体和精神的健康，去除他的病人的痛苦是医生特有的权利，即使在受到威胁的情况下，也应对人的生命给予最大的尊重，决不能用医学知识做相反于人道法律的事。”当然任何事物都在发展和变化，医德的具体内容和标准也在改变，如器官移植、人工流产、安乐死等情况的出现，便要求建立相应的生命伦理学。但是对病人的仁爱之心、关怀态度则是医生永恒的道德准则，凡不能善待病人或从个人好恶出发对待病人的行为，是和医生角色不相容的。
（三）疾病行为
疾病行为（illness behavior），指一个人患病后，对疾病和病痛的感受和评价并由此而做出的行为。如停止工作，找医生诊治，服药等。不同的人对病人角色的态度不同，就有其不同的疾病行为。病人所知的医学知识，疾病症状的轻重程度，社会文化、教育水平的差异等因素，均可以导致不同的疾病行为。就医是疾病行为的重要内容，不良的行为表现有：
1.延迟求医或不求医 原因有：（1）求医不方便，如交通不便，病重要人陪同。（2）经济困难。（3）对疾病严重性认识不足，对病感的认知评价过低或认识不正确。（4）求医不愉快体验。如医疗服务质量不高，医生护士轻视、斥责，程序繁琐。（5）看病三长一短（挂号、候诊、取药时间长，医生诊疗时间短）；恐惧、害羞、害怕面对或接受患病的事实如肿瘤，某些难以启齿的疾病，怕自尊心受到伤害。（6）病人的不同习俗及信仰，不求医而去寻求宗教、巫医帮助。
2.反复求医，强化病人角色 原因有：（1）与性格有关，如个性焦虑、疑病症等；（2）继发性获益，多见于涉及工伤、车祸等经济的索赔者，长期休息及回避矛盾冲突；（3）药瘾。
二、医患关系的基本模式
在医疗过程中，将医患关系分为三种模式。
（一）主动―被动型
在这种医患关系中，医生占主动或支配地位，各项医疗措施完全由医生做主。病人处于被动地位，不能提出任何异议。如昏迷、休克、全身麻醉状态、精神病、接受催眠治疗的病人及婴幼儿等。他们失去思维或不具有表达意见的能力，完全听任医务人员处置。因此医务人员须特别仔细观察病情，周密制订方案，以高度责任感诊治病人。
（二）指导―合作型
是最常见的医患关系模式。医生是主动的，病人也有一定的主动性。医生处于权威性地位提出意见，病人必须执行，但可提出疑问和寻求解释。这种医患关系的特征为病人的主动是以执行医生医嘱为前提的，多见于急性或重危病人。大多数医师已习惯于以指导者的身份提出医嘱，而病人对医生也比较信赖。这种关系一般对治疗是有益的。
（三）共同参与型
以平等关系为基础，医生和病人共同参与对疾病的治疗。医生是参谋，和病人共同商量作出决定，或提供咨询意见，让病人自己帮助自己。随着疾病谱的变化（危重病减少，慢性病增多），具有一定智力和文化程度，生活经验丰富的人将采用共同参与模式。
上述三种模式在一个病人身上也不是一成不变的，有时同种疾病，同一病人在不同时期内可以使用不同的关系模式。如糖尿病病人在酮中毒昏迷时，需要主动―被动型，医生决定一切治疗措施。昏迷解除后，治疗合并感染，采用指导―合作型，病人照医嘱执行。以后的长期治疗中，则需共同参与型。由医生提出建议，互相商议，解决病人控制饮食、定期尿糖检查、注射胰岛素等问题。医务人员必须掌握行为科学知识来判断病人在不同时期的心理需要，对医生与病人间的关系作出灵活的必要的调整。
三、建立和维持良好的医患关系
（一）交往的心理过程
医患关系的建立和维持离不开交往（communication）。交往是一种动态的进行过程，由五个功能成分组成。
1.交往的功能成分
（1）发送者（sender）：发送信息的人及效应器官。
（2）信息：包括所用的词汇、体态语言、声调、音量等。
（3）接受者及所有与接受信息有关的解剖结构：接受词语性表达是听觉，非词语性表达是其他感觉。
（4）信息的反馈：接受者将送来的信息反馈给发送者或自身的内部反馈。
（5）来龙去脉（context）：相互发生作用的背景。
这五种功能是发生交往所必不可少的。
2.分享信息的过程
卢歇（Ruesch）概括了分享信息的三个过程：（1）知觉作用，是人们对感性刺激的选择、组合和对其意义的解释。一个人的需要、评价、信任及自我观念是决定个体如何对待所生存空间环境的关键因素；（2）评价作用，是指对感知到的信息的分析；（3）传递作用，是指发送者给接受者信息的实际表现。
医患交往是诊治中双方相互表露和感知的过程，交往起点是病人，主导是医生。
（二）医患交往手段
1.词语性交往 言语可以直接表达感情，除聋哑人外，均可以进行词语性交往。交谈是主要形式，也是医患之间的情感交流，是信息沟通的主要来源。
2.非词语性交往 心理学把它分为四种：（1）视―动觉系统，包括手势、面部表情、身体姿势；（2）语词性提示，如音质、振幅、音调、停顿及附加音、咳嗽、哭笑等；（3）时空接近，时间如准时、迟到，空间如朝向、距离；（4）视觉交往，即目光接触。
（三）影响医患交往的因素
1.信息互通的影响 医患之间的信息互通在建立良好的关系中占重要位置。作为医生除了用足够的临床知识技术为病人解除痛苦外，还应特别注意主动获取信息，仔细询问病史，否则就不了解疾病产生原因（包括心理社会原因）以及病人对治疗的看法和反应，就不可能建立良好的医患关系，影响治疗效果。影响医生与病人之间信息互通的因素有：
（1）出自病人方面：①病人不愿向医生透露引起病痛的真正原因，他们迫切希望医生尽快解决他们的病痛，但又不讲出内心的烦恼和冲突，多见于神经衰弱的病人，传统的生物医学模式认为向病人询问这些事是多余的，导致信息缺乏；②病人不能记住医生告诉他的信息，看完病后不能回忆和回忆不准确，导致信息保存不良，多见于病人处于焦虑状态时；③医务人员的“行话”使病人难以理解，病人的方言又使经验不足的医生误解，形成交往障碍，导致信息传递不准确。
（2）出自医生方面：医生没有或不愿意把有关信息告诉病人，以致许多人看完病后并不清楚患了什么病，有什么后果，怎样治疗才能好转等等。之所以如此，是因为医生不习惯向病人通俗易懂地解释病情，或工作太忙没有足够的时间作解释，以及有些信息不知是否应该告诉病人，如恶性肿瘤等。此外医生不仔细询问病情，不能全面了解病人的真实情况，也是导致信息不足的原因。
2.情感交流 主要是医生对病人是否有同情心。医生对待病人要和蔼、同情、温暖、诚恳，这是医生的道德规范之一，并且还要求医生有“想病人之所想，急病人之所急”的感情，把病人的痛苦看做是自身的痛苦，即“情感移入”（empathy）。医生在实际工作中，较多地看到有病的器官和系统，而忽略了把病人看做是有病的人。认为导致病人痛苦的原因是有病的脏器，即躯体障碍，对病人的心理问题则不够关心，这样就会影响医生对病人的咨询行为。医生与病人之间能否保持良好的关系，除医生主动因素外，病人的表现也很重要。有的病人可引起医生的同情，有的则不能或相反。常见的有：病人主诉多而查不出器质性体征或体征轻微；用躯体症状代替内心冲突，即心理焦虑躯体化，应用单纯生物医学知识不能解决从而使医生感到无能为力；摧毁自己的健康类似慢性自杀的病人，如酗酒、吸毒、性病；对医生的诊断和治疗表示怀疑或执行医嘱不合作。这些病人往往不能引起医生的同情。
3.遵从医嘱 在医患关系模式中，除第一种模式不存在遵从医嘱问题外，第二、三种模式的病人可以自理生活，自己决定是否认真执行医嘱，这是医患关系中的重要问题。实际上很多病人并没有认真地服从医生的嘱咐和建议。有人统计完全执行者约35%，完全不执行者为15%，短期1～2天内执行者为50%。构成不遵从医嘱的因素有：
（1）医生对病人缺少热情和关心，或接诊病人时不是全神贯注，使病人对医生的诊断或治疗产生怀疑，缺乏信任。
（2）医生向病人解释过于简单，或使用专门术语使病人难以理解，或强调治疗的重要性不够，使病人不够重视。
（3）病人具有一定的医学知识，对医嘱有自己的看法。
（4）病人不能记住医嘱或不理解医嘱的重要性，同时服多种药物或服法剂量不一致，易出现错服、漏服药物或药量不准等，多见于文化水平低的农村患者。
（5）病人多根据症状的轻重来决定是否遵从医嘱。急性病、器质性疾病、重症、住院病人多认真执行。母亲对孩子疾病多照医嘱行事。神经官能症、慢性病、轻症者或门诊病人对医嘱遵守多不够。
（6）病人多不愿意执行较难的或可引起痛苦的医嘱。要提高病人的遵医率，医生要加强医德修养和业务技术训练，对病人认真负责，全神贯注诊病，取得他们的信任。要向病人或家属解释清楚诊断或重要的治疗计划，争取他们的合作。对不同年龄不同教育水平的病人，应该用通俗易懂的语言，把专有名词转化为简单扼要的口头语给予解释，对重要内容应反复叮咛，引起重视。治疗措施（尤其是药物）种类不宜过多，尤其是门诊病人，以便于病人记忆和执行。对病人提出劝告时做到有的放矢，少用空洞性语言。如只说“注意饮食”就显得笼统，要告诉病人如何选择食物的质和量，以及进食餐次间隔等。
综上所述，医生角色行为与病人对医生的角色期待相吻合，就能建立良好的医患关系。
（金晓莉 刘建军 石明 王光明 许玉本）
